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子宫颈锥切术后子宫切除术时机选择的研究

2021-07-09 259 上传者：管理员

摘要：宫颈锥形切除术是宫颈上皮内病变诊断和治疗的重要方法,已广泛应用于临床,而部分患者锥切术后因特殊原因如宫颈浸润癌等需进一步切除子宫。研究显示,宫颈锥切术后可导致残留宫颈组织在短时间内出现炎症病变,从而导致周围组织粘连,进而增加后续子宫切除手术的操作难度及术后并发症,然而时间间隔过长可能病变进一步发展。关于子宫切除手术时机的选择,目前仍存在争议,本文就宫颈锥形切除术后行子宫切除术的时机作一综述。

关键词：
妇科手术
子宫切除术
宫颈锥形切除术
手术时机
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宫颈癌是目前导致女性死亡的第二大恶性肿瘤，主要发生在经济落后及医疗资源匮乏的发展中国家，且发病年龄越来越年轻化。据统计，我国每年新发病例为13万例，占世界宫颈癌每年总新发病例的28%，每年死亡病例为5.3万例，约占全部女性恶性肿瘤死亡人数的18.4%，已严重威胁着我国女性生命健康[1]。故早期发现、治疗癌前病变在宫颈癌的预防中起着关键性作用。宫颈锥形切除术是诊断和治疗癌前病变的重要手段，对于一部分患者锥切术后还需补充子宫切除如锥切术后病理诊断为宫颈浸润癌等，而手术时机对于手术的顺利实施、术后恢复及预后具有重要的临床意义，目前关于锥切术后子宫切除术的手术时机选择众说不一，本文就此作一综述。

一、宫颈锥切术的作用

目前认为，宫颈上皮内病变的诊断应遵循“三阶梯诊断”原则，依次进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测、阴道镜检查和组织学检查,使得宫颈癌前病变及宫颈癌的诊断率明显提高。但由于阴道镜下宫颈多点活检取材表浅且范围局限，难以准确判断间质有无浸润，又因鳞状上皮内病变（SIL）的多中心性、跳跃性等情况，导致了其假阴性率为13%～69%，浸润癌漏诊率为11.8%，故需要通过宫颈锥切术进一步明确诊断[2]。目前SIL治疗手段包括病灶消融术和宫颈锥切术，可选的切除手段包括：子宫颈环形电切除术（LEEP）或者转化区大环形切除术（LLETZ）、冷刀锥切术（coldknifeconization,CKC）、激光锥切术等，国内以LEEP和CKC两种术式最为普遍。宫颈锥切术在去除病灶的同时，可以明确病变的组织病理、排除浸润性癌、评估切除组织边缘是否为阳性并让年轻妇女保存生育能力成为可能。

二、宫颈锥切术后病变残留或复发的相关因素

宫颈锥切术后部分患者出现病变残留、复发，甚至病理已升级为浸润癌。有研究表明，病灶残留和复发的比例波动在5.5%～31.6%之间，残留或复发者与正常人相比，术后20年内发展为浸润性宫颈癌的风险将增加5倍，且80.3%的病变残留或复发在术后2年之内发生[3,4]，故及时发现宫颈上皮内病变残留或复发也是预防宫颈癌发生的重要环节。Susanna等[5]在16年的随访过程中，发现切缘阳性是病变残留或复发的危险因素（OR=2.67,95%CI:1.81～3.93），且其风险因边缘的解剖位置不同而存在差异（内切缘：OR=2.70,95%CI:1.67～4.41；外切缘：OR=4.98,95%CI:2.85～8.71）；绝经、HIV感染、肝炎、恶性肿瘤、糖尿病等也是病变残留/复发的重要预测因子。Giorgio等[6]回顾性分析1503例锥切术后病例，经多因素分析，HIV感染（OR:7.78,95%CI:2.77～21.81），切缘阳性（OR:26.2,95%CI:14.1～48.71),HPV持续性感染（OR=6.82,95%CI:4.15～11.21）与宫颈上皮内病变锥切术后残留或复发相关，且使用Cox危险评估模型，发现HPV16、HPV18、HPV33、HPV35和HPV45与宫颈上皮内病变锥切术后残留或复发密切相关。因此，锥切术后切缘阳性、绝经、HIV感染、术后HPV持续感染等患者，其术后残留或复发概率明显升高，临床上对于此类患者，将面临再次手术或治疗问题。

三、宫颈锥切术后行子宫切除的必要性

对于锥切术后切缘阳性的处理，目前仍存在较大争议。NCCN指南指出，初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方式包括密切随访、再次行宫颈锥切术、宫颈切除术或全子宫切除[7]。刘彬等[8]研究140例患者中，锥切术后切缘阳性行全子宫切除后残留率为74%，切缘阴性者残留率为16.7%(P<0.05），表明切缘阳性是锥切术后宫颈病变残留的高危因素，建议切缘阳性的患者可行子宫切除术。目前认为，锥切术后病理诊断为宫颈浸润癌，或者切缘阳性者，如果年龄大、无生育要求、随诊不便、宫颈锥切术保留宫颈组织过少而实施再次宫颈锥切术困难者或合并有其他妇科疾病（如子宫肌瘤、子宫腺肌病等）者，锥切术后补充子宫切除是必要的[9]。

四、宫颈锥切术后补充子宫切除术的时机选择

子宫切除手术中常见的并发症有术后发热、下肢静脉血栓形成、膀胱或输尿管损伤、盆腔或切口感染、阴道残端愈合不良、肠梗阻等，将影响术后总住院时间、术后抗生素使用时间等，而术中出血量的多少、手术时间的长短等将影响手术的安全性，也将影响患者术后恢复[10]。目前，宫颈锥切术后子宫切除术手术时机的选择对手术安全性的影响，各研究报道不一，关于锥切术后补充子宫切除的时机选择尚无定论。

1.CKC术后补充子宫切除的手术时机：

CKC于20世纪50年代开始在我国应用，目前已成为诊断和治疗CIN的一种规范化术式。CKC在麻醉下进行，根据阴道镜及病理结果于宫颈病变外0.5～1cm做环形切口，向宫颈管方向推进，切除深度达2～3cm，切除组织行病理学诊断。CKC的优点是切除完整、病理准确，缺点是容易发生术中和术后流血、感染、宫颈管粘连、宫颈管狭窄及产科不良结局[11]。

Sullivan等[12]分析了138例宫颈癌患者从宫颈锥切术至子宫切除时间间隔是否影响术后并发症的发生，研究发现时间间隔≤6周患者术后发生并发症的可能性是时间间隔为6周～3个月的两倍(OR=2.6,95%CI:1.14～5.76)。殷新明等[13]研究中发现宫颈锥形切除术后感染率最高者发生在锥切后1～2周（42.5%），宫颈锥形术后4周行全子宫切除与锥切术后6周行子宫切除相比，术后感染发生、抗菌药物使用、手术并发症等无明显差异。并观察到宫颈锥形切除后不同间隔时间子宫切除标本镜下炎性细胞情况：宫颈锥切术后1-2周前，炎症反应显著，大量中性粒细胞、淋巴、浆细胞浸润，表面见较多炎性渗出，间质明显水肿；而锥切4周以后见鳞状上皮逐渐恢复，仅有少许炎性细胞浸润，故认为锥切术后4周行全子宫切除是安全可行的。

贺艳等[14]研究认为宫颈高级别上皮内病变行全子宫切除术后感染率是多因素综合作用的结果，其中以宫颈锥切术后行全子宫切除的时间间隔影响最大，当时间间隔<48h，术后感染率为30.8%，时间间隔为48h～7d，感染率为23.2%，时间间隔>4周，无感染率，差异具有统计学意义，认为宫颈锥切术术后4周再行子宫切除可降低感染率，减少术后并发症。赵福英等[15]研究中发现锥切术后72h～4周行子宫切除的患者术后发热率、术后并发症如下肢静脉血栓、阴道残端漏、肠梗阻等明显高于术后72h内及4周以上进行子宫全切术的患者，应避免在72h～4周内行手术。

2.LEEP术后补充子宫切除的手术时机：

采取LEEP进行宫颈病变治疗时，优点包括操作简单、手术时间短、术中出血量少，门诊即可完成，术后可提供组织标本进行病理学检查，同时，术后发生宫颈粘连、感染及出血等并发症少。其缺点包括：对病灶切除不彻底，治疗深度不够，术后提供的组织标本进行病理学检查时，切缘定位困难，并有电热效应现象，可影响临床对切缘的病理学诊断[11]。

贾海军等[16]研究中，LEEP术后4周后再行腹腔镜下全子宫切除术术中膀胱损伤、术后感染及阴道残端愈合不良等并发症明显减少，其研究中还发现LEEP术后1周内的宫旁炎症反应明显，血管扩张，组织水肿，处理时易出血,而LEEP术后大于4周的宫颈外形基本恢复正常形态，再行子宫切除时操作过程较LEEP术后1周内实施子宫切除时顺利，因此建议尽量选择在LEEP术后4周后再次手术，既能减少患者因等待过久担心疾病进展的焦虑，又能减少术后并发症，降低手术风险。

侯学涛等[17]分析了LEEP术后再行子宫切除术间隔时间与手术结局的相关性，结果发现时间间隔并不影响手术结局，如手术时间、失血、住院时间和手术并发症均无显著差异(P>0.05)。但在临床观察中发现，过早手术组织水肿粘连会较为明显，而4～6周后水肿粘连明显减轻，手术难度因此降低。因此，可结合患者意愿，对于过度焦虑的患者，可于LEEP术后4周内手术，而依从性好的患者，可等4周以后再手术。冯云等[18]认为对ⅠA1期（淋巴脉管浸润阴性）的宫颈癌患者可适当延长LEEP与Ⅰ型子宫切除术的时间间隔，而对淋巴脉管浸润阳性、ⅠA2期及以上的宫颈癌患者应在病理确诊后尽快行Ⅱ型、Ⅲ型子宫切除术治疗。

综上所述，宫颈锥切术后4～6周行子宫切除术，加以围手术期合理使用抗生素、积极提高手术技术水平，可以显著减少术后发热率及术后其他并发症的发生，是较为安全的手术时机，故宫颈锥切术后4～6周行子宫切除术较为合适。

参考文献：

[2]孔东丽.李双.规范化阴道镜检查及其注意事项[J.中国实用妇科与产科杂志,2020,36(7):592-596.

[7]周晖刘昀昀,罗铭,等.《2021NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读[J]中国实用妇科与产科杂志,.2020,36(11:1098-1104.

[8]刘彬陈炜,嵇海舟,等.宫颈高级别上皮内病变锥切术后补充全子官切除的价值(J].福建医药杂志,2018,40(4)41-44.

[9]冯定庆,凌斌.宫颈上皮内病变复发问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(11):1060-1064.

文章来源：刘淑娟,左琦,谭布珍.子宫颈锥切术后子宫切除术时机选择的研究进展[J].中国妇产科临床杂志,2021,22(04):436-438.