术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是外科术后常见的中枢神经性并发症[1],总发生率为20%～40%[2],在妇科术后最为常见[3],其发生率可高达90%[4]。PONV患者常因剧烈的恶心、呕吐症状导致伤口裂开、水、电解质紊乱等一系列并发症，极大地限制了患者术后康复，导致住院时间延长、治疗费用增加[5,6]。目前临床上常用于防治PONV的药物存在头痛、QT延长、过敏等不良反应，以及患者耐受性较差、安全性低等问题[7,8]。同时，女性是PONV的一个重要的危险因素[3],妇科手术患者使用止吐药预防PONV的失败率高达45%[9]。因此，非药物防治PONV的研究备受关注。电针(electroacupuncture, EA)作为现代电学与穴位的有效结合，通过施加微脉冲电流刺激经络来调控机体内稳态[10],可达到防治PONV的目的[11],且其操作简便、安全，患者接受度高[12]。EA可减少妇科术后PONV的发生[13,14,15,16],但缺乏循证医学证据。本研究将系统评价EA治疗妇科手术PONV的有效性和安全性，为临床提供参考。

1、资料与方法

检索策略本研究遵循系统评价和荟萃分析首选报告项目声明[17,18],在PROSPERO数据库注册(CRD42022382666)。计算机系统检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中国知网(CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CMB)。采用主题词+自由词进行检索。中文检索词包括“妇科手术、术后恶心呕吐、电针”;英文检索词包括“gynecologic surgery, postoperative nausea and vomiting, PONV, electroacupuncture”。检索时间为数据库建立至2022年12月。

纳入与排除标准纳入标准：(1)研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial, RCT);(2)研究对象为在全麻下接受妇科手术的女性患者，年龄≥18岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级；(3)干预措施为单独使用EA或EA联合止吐药物，对照措施为空白对照或使用止吐药物或假EA(非穴位点的浅刺，无手法刺激，无电流);(4)结局指标为术后0～24 h、24～48 h PONV发生率、术后48 h内恶心呕吐评分(PONV均采用0～3分的评分量表，0分，无恶心呕吐；1分，仅有恶心，但无呕吐；2分，一过性呕吐，伴恶心；3分，严重呕吐)、补救性止吐发生率。排除标准：(1)总样本量小于30;(2)研究对象为18岁及以下女性患者或妊娠期女性患者；(3)未明确说明实施穴位的研究；(4)非中英文文献；(5)结局指标不符或数据不完整的研究；(6)无法获取全文的研究；(7)重复发表文献。

文献筛选与资料提取检索所得文献导入Endnote X9文献管理软件，依照纳排标准，由两名研究人员分别对文献进行筛选，剔除重复文献和明显不符合纳入标准的文献，确定符合本研究纳入标准的文献。采用预先设计好的标准化数据收集表从每项研究中提取相关数据，包括第一作者姓名、文献发表年份、研究样本量、患者基本特征、试验组及对照组干预措施、穴位选择、结局指标等。纳入研究的任何分歧都通过请第3名研究人员协助解决。

质量评价本研究采用Cochrane系统评价手册5.1.0版推荐的偏倚风险评估工具进行评价[19],评价内容包括：随机序列产生、分配隐藏、患者和研究者的盲法、结局测量者的盲法、数据完整、选择性报道和其他偏倚因素，如样本量等。将每个领域划分为低、不明确或高的偏倚风险[20]。偏倚风险评估由两名研究人员独立完成，意见存在分歧时请第3名研究人员进行仲裁。

统计分析本研究采用RevMan 5.3软件对数据进行统计分析。二分类变量资料采用相对危险度(risk ratio, RR)及其95%可信区间(confidence interval, Cl)表示，连续性变量资料采用均数差(mean difference, MD)及其95%CI表示，并使用Z检验进行检验。采用Q统计量和I2值评估纳入研究间的异质性[20],若I2≤50%,P≥0.01为无或低异质性，采用固定效应模型；否则采用选择随机效应模型，并进行敏感性分析寻找异质性来源。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 文献筛选流程图   

2、结果

文献检索结果通过检索数据库共获得相关文献1 573篇，去除重复文献434篇，通过浏览题目、摘要排除明显不相关文献1 102篇，进一步阅读全文，排除不符合纳入标准文献20篇，最终纳入符合研究内容的目标文献14篇，共958例患者，其中EA组477例，对照组481例。文献筛选流程见图1。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

偏倚风险评估10篇文献[13,14,21,22,23,24,25,26,31,32]描述了随机序列的产生，其余4篇文献[27,28,29,30]未描述详细分组方法，3篇文献[13,24,31]采用密封不透光的信封进行分配方案隐藏，其余11篇文献[14,21,22,23,25,26,27,28,29,30,32]未提及分配方案隐藏情况。5篇文献[13,21,23,31,32]对受试者和研究者实施了双盲，8篇文献[14,22,24,25,26,27,28,29]未提及设盲情况，1篇文献[30]将治疗方案告知了受试者，6篇文献[13,14,23,30,31,32]由不知情的医师或者护士进行随访，8篇文献[21,22,24,25,26,27,28,29]未对研究结果评价者实施盲法。1篇文献[22]提及选择性报道结果，其余研究均报道了有效结果(图2)。

图2 纳入文献偏倚风险图   

图3 两组患者术后0～48 h PONV发生率比较的森林图   

根据干预时点对妇科术后PONV发生率进行亚组分析，结果显示，与对照组比较，术前(RR=0.53,95%CI 0.41～0.66,P<0.001)和术后(RR=0.69,95%CI 0.55～0.87,P=0.001)采用EA均可明显降低PONV发生率(图5)。

术后48 h内PONV评分 6篇文献[13,21,22,24,26,31]报道了术后48 h内PONV评分，共纳入患者468例，有明显异质性(I2=76%,P=0.001),采用随机效应模型进行分析。结果显示，与对照组比较，EA组术后48 h内PONV评分明显降低(MD=-0.40分，95%CI -0.65～-0.16分，P=0.001)(图6)。

术后补救性止吐4篇文献[13,14,27,29]报道了术后补救性止吐发生率，共纳入患者394例，无明显异质性(I2=0%,P=0.89),采用固定效应模型进行分析。结果显示，与对照组比较，EA组术后补救性止吐发生率明显降低(RR=0.28,95%CI 0.16～0.51,P<0.001)(图7)。

图4 两组患者术后0～24、24～48 h PONV发生率比较的森林图   

图5 两组患者不同EA干预时点PONV发生率比较的森林图   

图6 两组患者术后48 h内PONV评分比较的森林图   

图7 两组患者术后补救性止吐发生率比较的森林图  

敏感性分析术后48 h内PONV评分的异质性检验显示，研究间存在明显异质性(I2=73%,P=0.005),采用逐次剔除单个研究的方法，对I2>50%的Meta合并结果进行敏感性分析，观察单个研究对总效应值的影响，发现逐个剔除研究后结果一致，提示本研究稳定性较好，研究结果可靠。剔除张翮等[26]文献后，异质性显著降低，提示该文献是异质性增加的主要因素。

发表偏倚根据术后0～24 h PONV发生率绘制漏斗图校验发表偏倚，所纳入的文献在图中基本分布对称，未见明显发表偏倚(图8)。

图8 术后0～24 h PONV发生率发表偏倚的漏斗图  

3、讨论

PONV可归属于中医学“呕、吐”范畴，中医针刺治疗“呕、吐”历史悠久、疗效确切。近年来，中医传统针灸针刺治疗也被广泛应用于PONV的预防与治疗，特别是在一些高危患者中[33,34,35]。EA是在中医传统针刺的基础上通以电流的治疗方法，发挥调节气血、疏通经络、调和阴阳，扶正祛邪的功效，特别是在降逆止呕方面疗效突出[36]。EA缓解恶心呕吐疗效显著，但具体作用机制复杂多样。一方面，EA可对胃肠激素如血浆胃动素、血清胃泌素等分泌有调控作用，而血浆胃动素和血清胃泌素对胃肠运动又起着重要的调节作用[37]。高水平的血浆胃动素可引起胃肠强力收缩，从而导致胃肠平滑肌痉挛和PONV[38]。血清胃泌素通过刺激B细胞分泌胃酸，增加胃的基本电节律，促使胃肠运动从空腹样向餐后样转变，从而加快胃肠排空。EA治疗将血浆胃动素、血清胃泌素调控到合适的水平，从而促进了术后胃肠动力的恢复[39],减少了PONV的发生。另一方面，EA能激活神经-内分泌-免疫轴，兴奋中枢极后区神经元，促进乙酰胆碱、5-羟色胺等神经递质的分泌[40],增强胃壁细胞增殖能力和胃黏膜组织修复、再生能力，进而加强胃肠道的免疫保护作用，促进术后胃肠功能恢复，有效减少PONV的发生。但这一结果与陆颖等[30]研究结果不一致。这可能与陆颖等[30]研究的患者在术后使用吗啡有关。EA刺激机体可影响神经系统，发挥其快而准的调节作用，如促进β-内啡肽等内源性吗啡样物质释放，提高痛阈，降低机体对机械刺激的感知能力，发挥对内脏传出神经功能双向调节的作用，激活阿片类受体使其部分发生去极化，从而减少乙酰胆碱、去甲肾上腺素等传递介质的释放量，减弱传递功能，导致突触后膜的去极化发生困难，使冲动传导受阻，最终达到“和胃降逆止呕”的效果[41]。此外，与药物治疗PONV相关的不良反应如头晕(发生率小于8%)、口干(29%)、定向障碍(发生率小于1%)和视力模糊(发生率小于4%)[42,43,44]比较，EA的不良事件报道较少。在本研究中，仅有两篇文章[13,27]提及穴位刺激的相关不良反应，多数接受EA治疗的患者并未出现与穴位刺激相关的不良反应。因此，EA是防治妇科术后PONV的一种安全、有效的物理治疗方法。

研究[45,46]表明，针刺内关穴可直接作用于延髓呕吐中枢促进体内β-内啡肽的释放，还可活化肾上腺素能神经纤维，间接影响5-羟色胺的传递来预防和减少PONV的发生，同时还可通过调节消化系统、免疫系统及内分泌系统等多个系统，发挥治疗中焦病(胃痛、呕吐、打嗝)的作用。针刺足三里穴促使与胃肠运动密切相关的中枢神经系统核团被激活，继而通过兴奋副交感神经发挥对胃动力的调节功能[33,47,48]。本研究最终纳入的14篇文献中均选取了内关穴和(或)足三里穴，这印证了内关穴和足三里穴在缓解恶心呕吐方面发挥着重要作用。同时，本研究结果中EA刺激能够明显降低术后PONV发生率和补救性止吐药物的使用，这可能主要与EA刺激内关穴和足三里穴促进术后血清胃动素分泌，从而改善术后胃肠功能障碍的“胃气理论”有关[49]。

本研究共纳入并系统分析了14篇EA防治妇科手术后PONV的临床研究，结果显示，EA疗法对于妇科术后PONV的治疗具有一定的临床效果，这一结果与张翮等[26]和白红梅等[28]研究的结论一致。此外，目前围术期EA干预时点主要集中在术前、术中和术后三个时点。赵月等[27]研究表明，术前EA能有效促进妇科腹腔镜手术后胃肠功能的恢复、降低PONV发生率，且疗效优于术后。白红梅等[28]对于EA防治全子宫切除术后PONV的研究表明，术后EA干预有效且安全。本研究纳入的14篇文献的EA干预时点主要集中在术前和术后，亚组分析显示，术前EA和术后EA均可显著降低妇科术后PONV发生率，术前使用EA对于降低妇科术后PONV发生率的效果更优。

与以往Meta分析比较，本研究将研究对象限定为妇科手术患者，降低因病情严重程度差异所致的临床异质性，且本研究扩大了样本量，增加了对术后0～24 h PONV发生率、术后24～48 h PONV发生率、术后48 h内PONV评分、补救性止吐发生率等结局指标的评价效能，这使本研究更具说服力与可信度。然而，本研究也存在一定的局限性，主要包括：(1)纳入研究样本量较小，且均为单中心研究，未来仍需要大样本数据和多中心RCT进一步证实；(2)不同研究间EA腧穴的选择、具体实施方案、针刺的力度和深度存在差异，增加了研究间的临床异质性；(3)纳入的研究大多为中文文献，证据质量GRADE分级多为中级和低级，这对研究结果的可靠性可能有一定影响，建议未来研究EA相关的RCT遵循STRICTA标准和CONSORT声明。

综上所述，EA可降低妇科手术PONV发生率，且临床应用安全。但受到原始研究质量和数量的限制，本研究结论有待未来开展设计合理的多中心、大样本、高质量的RCT进一步验证，并探讨不同穴位、不同频率、不同干预时点和不同干预时间的EA对妇科术后PONV的影响是否存在差异，为缓解妇科手术后PONV的发生和提高术后恢复质量提供可靠的证据。

参考文献:

[5]朴丽,张赫,于秀丽,等.基于中医方法的多维管理模式预防妇科老年患者术后恶心呕吐.中国老年学杂志,2021,41(2):399-402.

[6]徐迎雪,张栋斌,刘宁宁,等.经皮穴位电刺激对无痛胃肠镜检查后恶心呕吐的影响.临床麻醉学杂志,2022,38(12):1274-1277.

[10]杨慧慧,张晓,浦丹萍,等.围术期电针刺激对妇科腹腔镜手术患者术后早期恢复质量的影响.临床麻醉学杂志,2022,38(12):1242-1247.

[11]秦晓宇,逯晓婷,段蓉蓉,等.电针复合全身麻醉对胃肠道肿瘤切除术后认知功能障碍影响的Meta分析.湖南中医杂志,2022,38(10):122-128.

[12]路瑶.经皮穴位电刺激对腹腔镜手术患者术后恢复质量影响的研究.山西医科大学,2021.

[14]叶长华,黄凤琴.电针内关对妇科腹腔镜术后恶心呕吐的影响.世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2019,19(93):223-224.

[15]金浩然,夏梦,罗艾静,等.帕洛诺司琼联合揿针刺激足三里穴､内关穴预防妇科腹腔镜术后恶心呕吐的效果.临床麻醉学杂志,2021,37(5):498-501.

[16]孙伟,周琪,张析哲,等.经皮穴位电刺激对剖宫产产妇机体功能恢复的影响.临床麻醉学杂志,2020,36(3):271-274.

[19]谷鸿秋,王杨,李卫.Cochrane偏倚风险评估工具在随机对照研究Meta分析中的应用.中国循环杂志,2014,29(2):147-148.

[21]吴玲君.电针对全子宫切除术后患者胃肠功能紊乱的调节作用研究.南京中医药大学,2011.

[22]卢璐.针药结合防治妇科子宫全切术后恶心､呕吐(PONV)的临床研究.南京中医药大学,2012.

[23]王晓秋,吴文忠,郑曼,等.电针干预防治术后胃肠功能紊乱随机对照预试验.辽宁中医药大学学报,2018,20(6):179-182.

基金资助:甘肃省科技计划项目-临床医学研究中心建设(20JR10RA435);甘肃省科技计划项目-重点研发计划(22YF7FA101,23YFFA0053);兰州市科技计划项目(2023-2-53);

文章来源:王彩红,魏晓涛,赵永强,等.电针治疗妇科手术后恶心呕吐的有效性和安全性Meta分析[J].临床麻醉学杂志,2024,40(06):621-628.