寒地是指阴冷潮湿的区域｡通常学术界将位于高纬度､拥有漫长冬季和低温的地区,如中国的东北三省——辽宁､吉林､黑龙江,以及内蒙古的部分地区,划分为寒地[1]｡这些地区的气候条件与南方截然不同,导致了疾病成因的特殊性,同时,当地女性的体质也与其他地区有所差异｡丛慧芳教授作为“丛氏寒地妇科”带头人,多年专注于寒地妇科疾病的研究与治疗,并在这方面积累了独到的见解｡她的学术思想包括:从“伏寒伤肾,致瘀损络”论治子宫内膜异位症､从正虚邪恋论治“寒地”盆腔炎性疾病后遗症(sequelaeofpelvicinflammatorydisease,SPID)､从“痰瘀带脉”论治多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)､从“寒滞肝脉”论治癥瘕等｡本文旨在基于“丛氏寒地妇科”的理论基础,探讨少腹逐瘀汤在临床上的应用,并希望进一步丰富和发展“丛氏寒地妇科”的理论体系,为众多生活在寒地的女性带来福祉,具体内容如下｡

1、寒地地域特点及其妇人体质

在寒冷地区,冬季的冰封期可以持续5~6个月,气温在极端情况下可能降至零下30~40℃｡《素问·异法方宜论》曰:“北方者,天地所闭藏之域也,其地高陵居,风寒冰冽｡”《素问·阴阳应象大论》亦提到“北方生寒”｡长期生活在这种环境中的妇女,更容易受到寒冷的影响而生病｡此外,寒地的饮食习惯也是寒邪侵袭的一个重要因素｡因寒地之人喜食冻梨等冰冻食物,虽然室内环境温暖,但也容易引发寒邪,侵害人体的胃腑和阳气｡《素问·阴阳应象大论》云:“肾生骨髓……其在天为寒,在地为水,在体为骨,在脏为肾｡”肾是代表寒水的脏器,内含元阴元阳,主要负责温煦和气化｡当身体长时间受到寒邪侵袭,就会损伤肾阳,导致肾阳不足的体质｡

2、“丛氏寒地妇科”对妇人体质的认识

丛慧芳教授归纳了寒地女性感染寒邪的3种阶梯式途径:一是“遗传之寒”,指的是肾中所藏的精气,它主宰着生殖功能,女性的生长发育依赖于肾气的充沛,因此,肾中的寒气对女性健康的影响尤为显著｡二是“胎传之寒”,即胎儿在子宫中逐月成长,如果孕期母亲过食生冷食物或生活不慎,可能会感染寒邪,这种寒邪还可能传递到子宫,影响到胎儿｡三是“自感之寒”,是指长期生活在寒冷地区的女性,由于饮食习惯倾向于食用生冷食物,或者在经期接触雨水等,这些都是后天感染寒邪的途径｡由于长期生活在寒地,女性更易受到寒邪的侵袭,因此寒地女性的体质特点往往是寒气凝滞和肾虚较为普遍｡

3、基于“丛氏寒地妇科”认识妇科疾病

3.1从“伏寒伤肾,致瘀损络”论治子宫内膜异位症

伏寒是指感寒而不发,潜伏于体内的病邪;或者因治疗不当,导致正气受损,寒邪深入体内,形成潜伏的病邪｡子宫内膜异位症的发展与伏寒的特性非常相似,如“动态时空性”“隐匿性”“自我积聚”“休作有时”“容易复发､病情缠绵”等｡《素问·至真要大论》言“诸寒收引,皆属于肾”,肾为元阴元阳之本,寒邪容易损伤肾阳｡《素问·刺法论》云:“正气存内,邪不可干｡”《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚｡”《医宗金鉴·血痹虚劳病脉并治第六》云:“正虚之处,便是容邪之处也｡”以上说明了正虚之处容易被邪气所侵犯,亦容易使邪气伏藏｡伏邪潜藏体内,必有其所,正如柳宝诒的《温热逢源》言:“寒邪之内伏者,必因肾气之虚而入,故其伏也每在少阴｡”《温热经纬》亦言:“少阴为阴,寒邪亦为阴,以阴遇阴,故得藏而不发也｡”由于伏寒与少阴肾在属性上相似,同气相求,因此伏寒容易潜藏在肾中｡同时《素问·宝命全形论》言“人以天地之气生,四时之法成”,又言“夫人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人｡人能应四时者,天地为之父母”,说明了自然环境的变化对人体健康有着深远的影响,特别是在北方寒冷的气候中,更容易使伏寒停留｡

《灵枢·百病始生》言“积之始生,得寒乃成”,寒邪在体内积聚会导致血液凝固,长期不解除,就会逐渐形成瘀血;阳气虚衰,血脉失于温煦,以致血流不畅亦成血瘀｡叶天士《临证指南医案》记载“初为气结在经,久则血伤入络”“盖久痛必入于络,络中气血,虚实寒热,稍有留邪,皆能致痛”“百日久恙,血络必伤”｡王清任在《医林改错》中加以完善,总结为“久病入络为血瘀”｡子宫内膜异位症患者其基本病理变化为血瘀,最主要症状为经行腹痛,血瘀及疼痛日久皆入络伤络｡同时,肾为先天之本,藏生殖之精,胞脉者系于肾,肾阳受损,胞脉､胞宫必然受累,寒邪的特性使其容易在子宫低洼隐蔽处潜藏,长期存在会损害子宫脉络｡寒邪导致血瘀,损害脉络,瘀血停滞,脉络受损,导致血液不循常路,而成为病理产物,又转变成致病因素,形成恶性循环,导致痛经和癥瘕的发生｡关于子宫内膜异位症与“伏寒伤肾,致瘀损络”的相关性,丛氏妇科团队目前已经发表多篇论文[2-5]｡关于本病治疗,辨证属于寒凝血瘀者,以少腹逐瘀汤加减｡

3.2从正虚邪恋论治“寒地”

SPIDSPID由于各种原因出现带脉以下､冲任胞宫的气血运行受阻,阻塞不通,不通则痛;或气血不足,筋络失荣,不荣则痛｡当病邪再次侵犯､正气受损或情志内伤时,这些潜伏的病症可能会发作｡寒地受寒凉气候的影响,天人相应,使人体进入一种封闭和收敛的状态｡寒邪属于阴性,容易伤害阳气,长期感受寒邪会伤害脏腑｡且女子阴类也,容易受到寒湿邪气的侵袭,阳气虚弱时更容易感受寒邪,正气虚弱处正是邪气容易藏匿的地方｡正所谓“邪之所凑,其气必虚也”｡SPID患者长期患病,可能损伤脾肾,或者因为过度使用寒凉药物,导致脾肾阳气受损,从而产生阴寒,特别是在寒冷的环境中,外界的寒邪进一步伤害阳气,脾阳虚弱导致内寒,脾失去运化功能,导致湿浊内停,这会导致病情反复发作[6]｡本病的治疗难点有二:一是体质偏寒,阳气不足;二是长期过度使用寒凉药物,损伤阳气｡治疗本病应以扶正祛瘀配合温经散寒为法｡

3.3从“痰瘀带脉”认识PCOS

寒地妇人体质上多肾阳不足,饮食上嗜食肥甘厚味,与PCOS的发生发展息息相关｡早在10年前丛慧芳教授即提出“肾虚乃PCOS的发病之本”[7]｡首先,肾为先天之本,主宰着先天禀赋,本病发病之因首当责之于肾,如果先天肾气不足或肾虚,可能会引发PCOS｡其次,肾气盛衰主宰着“天癸”的至与竭,“冲任”的盛与通,“月经”的行与止,“胎孕”的成与健｡肾脏主导生殖功能,是月经和孕育的基础,这是正常的生理现象,而PCOS所表现的“生殖障碍”病理之变也源于肾､根于肾｡肾虚是PCOS生殖障碍的根本原因｡此外,如果肾阳不足,会导致命门火衰,体内水湿停滞;同时,由于不能温暖脾脏,脾失健运,导致痰湿内生,脾肾相互影响,痰湿会更加壅滞｡水液代谢不畅也可能导致血瘀,加上痰浊阻碍,会影响气机,可使脉道失畅,血行迟滞而成“瘀”[8]｡带脉与胞脉､胞宫失于肾气肾精滋养而变得虚弱,成为邪气容易停留之地,因此,带脉和胞宫成为PCOS病理产物痰浊和瘀血滞留之地,治疗痰瘀互结型PCOS以少腹逐瘀汤配合补肾健脾､化痰通络之品｡

3.4从寒滞肝脉论治癥瘕

癥瘕是指妇女小腹内的结块,或胀或满或痛的一种疾病｡其发生主要是由于机体正气不足,风寒湿热之邪内侵或七情､房事､饮食所伤,脏腑功能失调,致体内瘀血､痰湿､湿热等病理产物聚结于冲任､胞宫､胞脉,久而聚以成癥瘕[9]｡本病与寒邪和瘀血的关系尤为紧密,早在《灵枢·水胀》中就有“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下”的记载,论述了因感受寒邪而致癥瘕｡《景岳全书·妇人规》中指出瘀血而致癥瘕的机制:“瘀血留滞作癥,惟妇人有之｡其证或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或恚怒伤肝,气逆而血留;或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱而不行,总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积而渐以成癥矣｡”丛慧芳教授认为,在寒冷地区,女性往往阳气不足,性格上可能比南方女性更加豪放,但也更易怒｡北方寒冷漫长的冬季使得人们大多时间待在室内,肝气难以舒展,容易导致肝气郁结,寒滞肝脉｡正如《知医必读·论肝气》云:“五脏之病,肝气居多,而妇人尤甚｡”女子以肝为先天,肝主疏泄,调畅气机,如郁怒伤肝,肝失疏泄,可致气滞,气血相互为用,女子又以血为本,气为血之帅,血为气之母,气行则血行,从而气滞渐成血瘀,日久成癥｡癥瘕的发生与肝脉气血运行不畅息息相关,《灵枢·经脉》中描述“肝经环阴器”,就女性而言,阴器包含了子宫､输卵管及卵巢等,子宫肌瘤､输卵管积液､卵巢囊肿等疾病均归属于中医的癥瘕,故癥瘕发病部位在肝经循行所过之处[10]｡“经脉所过,主治所及”,故从寒滞肝脉论治癥瘕,治疗以温经散寒､疏肝化瘀为大法,以少腹逐瘀汤配合疏肝理气之品｡

3.5从“寒”“湿”“郁”“瘀”认识寒地不孕症

寒地不孕症患者的表现以“寒”“湿”“郁”“瘀”最为突出｡寒地不孕妇人往往表现出一派寒象,易见畏寒肢冷､腰腹寒凉等症｡肾为先天之本,肾中阳气主温煦和推动,寒地妇人易感寒邪,而寒邪主收引和凝滞,体内寒邪积蓄日久则损及肾阳,引发肾阳虚损｡肾主生殖,为藏先天之精之脏,肾之阴阳为“五脏阴阳之本”,“胞脉者,属心而络于胞中”“胞络者,系于肾”,肾阳不足会导致命门火衰,胞宫失去阳气的温煦,变成寒冷之地｡正如傅山所言“寒冰之地,不长草木;重阴之渊,不长鱼龙”,中医古籍《本草纲目》记载“女子风寒在子宫,绝孕十年无子”,《诸病源候论》亦言“子脏冷无子”｡北方不孕女性多有痰湿内阻,体型肥胖｡肾阳虚损,脾土失去温煦,可导致气血津液停滞,形成湿痰,肥胖女性多为脾肾两虚｡《素问·痿论》载“冲脉者,经脉之海也……与阳明合于宗筋……而阳明为之长”,《济阴纲目·调经门》言“太冲属阳明,为血之海”｡故脾胃功能正常,则水谷精微化源充足,冲脉充盛,维持正常的月经及妊娠｡脾胃功能异常,则水谷运化失司,气血生化无源,冲脉亏虚,引发月经紊乱及妊娠失养｡正如《丹溪心法》言:“若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫｡”寒地不孕妇人多出现急躁易怒､焦虑心烦等气机郁滞之症｡女子以肝为先天,肝主藏血,妇人因经､带､胎､产数伤于血,加之寒地燥邪横逆,燥易伤津耗气,日久形成寒地妇人肝阴不足的体质,肝体阴而用阳,肝阴不足,肝血不充,易出现肝气郁结之症,《傅青主女科·嫉妒不孕》云:“妇人有怀抱素恶不能生子者｡”《傅青主女科·骨蒸夜热不孕》云“干旱之田,岂能长养”,肝血不足,冲任失于滋养,亦不能成孕｡此外,寒邪属于六淫之一,具有凝滞､收引的特性,若寒邪侵袭血脉,或损伤阳气,或阳虚寒自内生,易导致血脉挛缩,气血运行不畅,则瘀阻胞宫;湿邪阻滞气机,气血运行失常,易凝结成瘀;肝气郁滞,气血运行不畅,亦致瘀血产生｡治疗寒地不孕症以少腹逐瘀汤为主方,根据“寒”“湿”“郁”“瘀”的差别,酌加疏肝通络､健脾利湿之品｡

4、少腹逐瘀汤理论探源

少腹逐瘀汤这一经典方剂源自《医林改错》,该书深入探讨了人体的脏腑功能和生理机制,详细论述了血瘀症状的成因和治疗方法｡作者王清任在书中不仅总结了前人的医学经验,还勇于质疑传统观点,对气血理论进行了深入阐述,并创立了22种活血化瘀方剂,为后世医学留下了宝贵财富｡其中,少腹逐瘀汤以其卓越的疗效成为流传千古的名方之一,主治少腹寒凝血瘀证｡王清任针对女性因冲任虚寒和瘀血内停的病理特点,创立暖宫祛瘀､养血温通之方,立方之意在于温养祛瘀调经｡历代医家都将其视为妇科的经典方剂,并广泛应用于临床,被誉为调经祖方｡该方是以四物汤去生地黄并参温经汤合失笑散配伍而成,方中当归､赤芍､川芎活血祛瘀,补血行血,调血调经,祛瘀而不伤正,且能祛瘀生新;五灵脂､蒲黄､延胡索､没药活血化瘀兼以理气止痛;干姜､肉桂､小茴香温经散寒｡

根据《医林改错》的原文,本方可广泛应用于妇科,如“今请问在肚腹能结块者是何物……肠胃之外,无论何处,皆有气血……结块者,必有形之血也｡血受寒则凝结成块”“此方治少腹积块疼痛,或有积块不疼痛,或疼痛而无积块,或少腹胀满,或经血见时,先腰酸少腹胀”,皆是关于本方治疗癥瘕的论述;如“或经血一月见三､五次,接连不断,断而又来,其色或紫､或黑､或块､或崩漏,兼少腹疼痛,或粉红兼白带,皆能治之,效不可尽述”,言本方可治疗月经失调｡此外,本方还可用于治疗不孕症,“更出奇者,此方种子如神”｡

5、少腹逐瘀汤的临床应用

少腹逐瘀汤临床广泛应用于原发性痛经､子宫内膜异位症､PCOS､不孕症､子宫肌瘤､慢性盆腔炎性疾病等｡其给药方式广泛,除汤剂口服外,还可直肠给药及腹部透药外敷｡罗喜[11]经实验证实,少腹逐瘀汤在改善疼痛症状以及寒凝血瘀证相关中医证候群方面较对照组更具有优势｡余聪慧等[12]将80例PCOS患者随机分为西药组及西药结合少腹逐瘀汤组,研究证明少腹逐瘀汤加减辅治PCOS可有效改善临床症状,促进排卵,改善月经周期,调节体内性激素水平,安全性高｡王丽丽[13]选取74例寒湿凝滞型慢性盆腔炎患者进行临床试验,结果显示采用少腹逐瘀汤组患者的临床疗效､症状改善时间及炎症因子水平提高情况均优于对照组｡厉健教授运用少腹逐瘀汤加减治疗寒凝血瘀型慢性盆腔痛,使用药液口服､灌肠及药渣脐周热敷的方法进行治疗,内外同治,全方位调理脏腑气血,散寒化瘀,临床效果颇佳[14]｡杨梅等[15]对102例慢性盆腔炎患者进行治疗,发现少腹逐瘀汤保留灌肠治疗慢性盆腔炎具有显著疗效,值得临床应用｡余琳等[16]研究证实,少腹逐瘀汤灌肠联合肾俞穴位埋线治疗复发性子宫内膜异位症的临床疗效确切,优于对照组｡

6、临床典型病例介绍

患者徐某,女,44岁,2024年4月11日初诊｡主诉:继发性经行腹痛4年余｡该患者月经规律,4年前自觉受凉后出现经行腹痛,月经量多｡月经14岁初潮,末次月经为2024年4月10日,现患者月经第2天,小腹疼痛难耐,腰骶酸痛,伴恶心乏力及肛门坠胀感,口服布洛芬止痛药未见改善｡现月经量多,色暗红,伴血块,畏寒肢冷,腰腹寒凉,急躁易怒,胸闷气短,善太息,口干口苦,乳房胀痛,疲乏倦怠,饮食尚可,寐差,多梦易醒,二便调｡舌紫暗,苔薄白,脉弦涩｡平素工作环境寒凉,喜食辛辣之品｡盆腔彩超:子宫前位,宫体大小为10.8cm×8.5cm×11.1cm,后壁明显增厚,回声增粗不均匀,可见范围约7.5cm×6.2cm,等回声,内膜0.53cm,提示子宫腺肌病可能｡妇科检查:外阴正常;阴道通畅;宫颈呈柱状;宫体呈前位,增大质硬,压痛(-);附件未扪及异常｡西医诊断:子宫腺肌病;中医诊断:痛经(寒凝血瘀合肝气郁滞型)｡治法:温经散寒,疏肝解郁,化瘀止痛｡方用少腹逐瘀汤合丹栀逍遥散加减｡处方:茴香15g,炮姜10g,延胡索15g,五灵脂15g,乳香15g,没药15g,当归15g,蒲黄10g,肉桂15g,赤芍15g,干姜10g,细辛5g,血竭1g,牡丹皮10g,栀子10g,白芍20g,柴胡20g,茯苓15g,白术15g,甘草10g,远志15g｡7剂,日1剂,水煎300mL,早晚分服｡外用:少腹逐瘀汤加减水煎300mL,日1次,保留灌肠｡同时嘱咐患者调护事宜,告知其久居寒冷环境及饮食辛辣之品对本病的影响｡

2024年4月20日二诊:患者畏寒改善,手足渐温,急躁易怒略改善,口干口苦明显缓解,睡眠略改善｡处方:前方减乳香､没药,加山药30g､山茱萸25g､杜仲15g､桑寄生15g｡14剂,煎服方法及外用药同前｡

2024年5月4日三诊:患者轻微畏寒,手足转温,口干口苦症状不显,胸闷气短及乳房胀痛均改善,睡眠尚可｡处方:首诊方去牡丹皮､栀子､肉桂,加茴香10g､牛膝15g､泽兰15g｡14剂,煎服方法及外用药同前｡

2024年5月18日四诊:患者末次月经为2024年7月11日—2024年7月16日,患者自诉本次月经来潮经行腹痛情况明显改善,伴轻微腰酸,月经量略减少,余伴随症状皆明显改善,情绪转佳｡处方:茴香15g,炮姜10g,延胡索15g,五灵脂15g,当归15g,蒲黄10g,肉桂15g,赤芍15g,山药30g,山茱萸25g,杜仲15g,桑寄生15g｡14剂,煎服方法及外用药同前｡

患者在门诊坚持口服配合中药保留灌肠治疗3个月｡2024年10月8日随访,目前停药2个月,患者自述痛经未作,无血块,经量正常,已改变寒凉之地工作生活环境｡

按语:患者为寒凝血瘀型子宫内膜异位症,其属于寒地非常常见的一种痛经｡患者久居寒地,加之饮食不节､情绪郁结,而致伏寒潜藏,致瘀损络,逐渐发展成为子宫内膜异位症｡患者存在腰腹寒凉､畏寒肢冷等一派寒凉征象,同时存在内寒阳郁的上热之象,如急躁易怒､胸闷气短､善太息､口干口苦,整体表现为上热下寒､寒热错杂之征,结合舌脉,患者为寒凝血瘀､肝郁气滞证,治疗以少腹逐瘀汤合丹栀逍遥丸加减,温经散寒､活血通络以疗癥止痛｡同时注意因地制宜,避免寒冷的工作生活环境｡

7、小结

本文基于“丛氏寒地妇科”理论,探讨了少腹逐瘀汤在寒地女性疾病治疗中的应用｡寒地女性因气候寒冷､饮食习惯等因素,易感寒邪,导致肾阳不足､寒凝血瘀等体质特征,易引起子宫内膜异位症､SPID､PCOS､不孕症､癥瘕等妇科疾病｡少腹逐瘀汤作为调经祖方,通过温经散寒､活血化瘀,能有效治疗寒凝血瘀证诸病,改善寒地女性的健康状况｡本文为寒地女性提供了中医治疗的新思路,也为少腹逐瘀汤治疗妇科诸疾提供了理论依据｡

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基金资助:黑龙江省中医药科研项目(ZYW2024-097);

文章来源:谷栩萌,刘彤彤,王晓滨,等.基于“丛氏寒地妇科”探讨少腹逐瘀汤的临床应用[J].江西中医药,2025,56(04):32-36.