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腰方肌阻滞联合喉罩全麻在老年腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果

2025-01-09 72 上传者：管理员

摘要：目的探讨腰方肌阻滞联合喉罩全麻在老年腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果。方法前瞻性选取并以随机数字表法将拟行腹腔镜胆囊切除术的90例老年患者分为研究组(腰方肌阻滞联合喉罩全麻)与对照组(喉罩全麻)各45例。比较两组麻醉诱导前(T1)、喉罩置入时(T2)、切皮时(T3)及手术结束时(T4)心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化情况，对比两组苏醒时间，喉罩拔除时间，Steward苏醒评分，术后6、12、24 h疼痛情况[疼痛视觉模拟评分(VAS)]、术后恢复相关指标及不良反应发生情况。结果两组T1时HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05);两组HR、MAP均在T2时显著升高，T3时回降，但与T2、T1差异显著，T4与T3、T2差异显著，对照组T4与T1差异显著，且研究组T2、T3、T4时HR、MAP显著低于对照组(P<0.05)。研究组苏醒、喉罩拔除时间显著短于对照组，Steward苏醒评分显著高于对照组(P<0.05)。两组术后肠鸣音恢复、首次排气、排便及下床活动时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后各时点VAS组间、时间点及交互作用差异均有统计学意义(P<0.001);两组术后12 h VAS较术后6 h显著降低，术后24 h较术后12 h显著降低(P<0.05);术后6、12、24 h研究组VAS显著低于对照组(P<0.05);两组不良反应总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论应用腰方肌阻滞联合喉罩全麻可维持老年腹腔镜胆囊切除术患者术中血流动力学平稳，缩短苏醒、喉罩拔除时间，提高苏醒质量，可以提高镇痛效果，有效减轻患者术后疼痛，且安全性良好。

关键词：
喉罩全麻
老年群体
腰方肌阻滞
腹腔镜胆囊切除术
血流动力学
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老年群体由于年龄增长，胆囊排空能力下降，易发生胆囊结石、胆囊息肉等多种胆囊疾病，影响生活质量。腹腔镜胆囊切除术为临床用于治疗老年胆囊疾病的主要方法，因其创伤较小，老年患者在术后可快速恢复，且并发症较少[1]。但受术中腹腔脏器探查、组织牵拉、器械操作等影响，会带来不同程度的刺激性伤害，引起应激反应并可能加重术后疼痛；且老年患者自身代谢较慢，若术中麻醉方案不当，易引发呼吸道梗阻、认知功能障碍等多种麻醉相关并发症[2]。因此，老年腹腔镜胆囊切除术患者术中镇痛、麻醉环节十分重要。近年来，喉罩全麻因置入不需借助喉镜、气道刺激性小、心血管反应轻微、对肌松要求不高等优点被广泛应用于各类手术中，可在保证患者自主呼吸的同时施行正压通气[3]。腰方肌阻滞通过将局麻药物注射在腰方肌周围，使药物沿着胸腰筋膜扩散浸润，直接作用于胸腰筋膜中脊神经及交感神经，抑制中枢内脏痛感的传导，是腹膜内与腹膜后手术常用镇痛方式[4]。目前，二者应用于腹腔镜胆囊切除术中的镇痛、麻醉效果均已被研究证实[5,6]。考虑将二者联合或可提高整体效果。本研究将重点分析腰方肌阻滞联合喉罩全麻对老年腹腔镜胆囊切除术麻醉效果。

1、资料与方法

1.1 临床资料

前瞻性选取庆阳市人民医院拟行腹腔镜胆囊切除术治疗的老年患者90例。纳入标准：(1)符合腹腔镜胆囊切除术手术指征[7];(2)年龄≥60岁；(3)自愿接受手术，且身体情况良好，可耐受手术；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(5)患者及家属对本研究内容知情同意。排除标准：(1)既往有上腹部手术史；(2)合并恶性肿瘤；(3)认知功能或精神状态异常，依从性较差；(4)穿刺部位皮损；(5)腹腔存在严重感染或严重腹膜炎；(6)合并严重肺部疾病，无法耐受二氧化碳气腹；(7)伴有原发性胆总管结石及肝内胆管结石；(8)有麻醉药物过敏史。剔除标准：(1)腹腔镜术中中转开腹手术；(2)手术失败需二次手术。以随机数字表法分为研究组与对照组各45例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

两组均接受腹腔镜下胆囊切除术治疗，对照组术中采用喉罩全麻：麻醉诱导前30 min肌注硫酸阿托品注射液(河北凯威制药有限责任公司生产，国药准字H13022339,规格：1 ml∶0.5 mg/支)0.5 mg, 苯巴比妥钠注射液(重庆药友制药有限责任公司生产，国药准字H50021537,规格：2 ml∶0.2 g/支)0.1 g, 患者入手术室常规监测各项生命体征，开放静脉通路静滴复方乳酸钠，局部麻醉下左桡动脉穿刺置管，使用购自南京普澳医疗设备有限公司PDJ-3000型多参数监护仪直接监测平均动脉压(MAP)水平。麻醉诱导：静脉注射枸橼酸芬太尼注射液(国药集团廊坊分公司，国药准字H20203712,规格：1 ml∶50 μg/支)3 μg/kg、咪达唑仑注射液(江苏九旭药业，国药准字H20113433,规格：1 ml∶5 mg/支)0.04 mg/kg、注射用维库溴铵(海南斯达制药，国药准字H20065177,规格：4 mg/支)0.1 mg/kg及丙泊酚乳状注射液(西安力邦制药，规格：20 ml∶0.2 g/支)2 mg/kg, 观察患者情况，待患者下颌松弛后，选择与患者甲状软骨宽度相符的一次性使用单管喉罩(LMA)(爱尔兰泰利福医疗有限公司)插入，插入后密切关注患者呼吸情况，若患者胸廓起伏良好，两肺呼吸音均匀，呼气末二氧化碳波形显示正常，气道压<25 cmH2O即提示插入成功。接德尔格制造股份两合公司Fabius GS Premium型麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳为30～40 mmHg, 术中间断静脉注射维库溴铵，持续静脉输注丙泊酚乳状注射液2～4 mg/(kg·h)和枸橼酸芬太尼注射液6～10 μg/(kg·h),同时，为维持适当的麻醉深度，给予患者间断吸入七氟烷(鲁南贝特制药，国药准字H20080681,规格：100 ml/瓶)。手术结束前5 min停止麻醉，手术结束后观察患者情况，待患者达到拔管指征，即患者最大吸气负压>20 cmH2O,肌松监测4个成串刺激(TOF)>0.9、潮气量>6 ml/kg、抬头>5 s后将喉罩拔出，并通过给予患者鼻导管吸氧维持血氧饱和度≥99%。

研究组在对照组基础上联合腰方肌阻滞：先实施阻滞。患者取侧卧位，麻醉医生位于患者背侧，消毒铺巾，在麻醉诱导前30 min实施腰方肌阻滞，使用购自深圳华声医疗技术股份有限公司的Labat SE型彩色超声诊断系统，配备2～5 MHz低频凸阵超声探头，涂抹耦合剂后使用无菌手套包裹，将超声探头横向放置腹侧约腋后线处，探头由肋缘下向髂嵴平扫，通过尾侧略微倾斜或适当加压，直到L4横突水平腹横肌腱膜的内侧清晰显示腰方肌。此时以L4横突为“干”,腰方肌、腰大肌和竖脊肌形成典型的“三叶草”征。在患者背部中线旁约4 cm处插入穿刺针，向腰方肌前内侧方向进针，针尖达到腰方肌和腰大肌之间的筋膜间隙，向筋膜间隙内注射0.5～1.0 ml生理盐水确认针尖位置无误后，再注射罗哌卡因注射液(广州一品红制药有限公司，国药准字H20233822,规格：10 ml∶100 mg/瓶)20 ml, 可观察到局麻药液在腰方肌与腰大肌之间扩散。以相同的方法阻滞对侧，在阻滞完成后30 min, 用针刺法测试双侧皮肤感觉阻滞范围，确认阻滞完成后与对照组采用相同喉罩全麻方法。

1.3 观察指标

(1)术中心率(HR)、MAP水平变化情况：详细监测并记录两组麻醉诱导前(T1)、喉罩置入时(T2)、切皮时(T3)及手术结束时(T4)HR及MAP水平。(2)苏醒质量：记录两组苏醒时间(手术结束后，患者从麻醉状态恢复至正常清醒状态所需时间)、喉罩拔除时间(患者麻醉苏醒至满足喉罩拔除指征且完成喉罩拔除的时间),并于患者苏醒后5 min应用Steward苏醒评分[8]评估苏醒质量，该评分包括呼吸道通畅程度(2分=能够听从医师口令进行咳嗽、咳痰，1分=自主维持呼吸道通畅，0分=需给予相关呼吸支持)、清醒程度(2分=完全清醒，1分=对刺激有反应，0分=对刺激无反应)、肢体活动度(2分=肢体有意识的活动，1分=肢体无意识的活动，0分=肢体无活动)3项内容，共6分，分数越高表明苏醒质量越好。(3)术后疼痛情况：于术前、术后6 h、12 h用视觉模拟疼痛量表(VAS)[9]评分法评估，总分0～10分，疼痛程度与分数呈正比。(4)术后恢复相关指标：观察并记录两组术后肠鸣音恢复、首次排气、首次排便及下床活动时间。(5)不良反应：观察两组术后消化道反应(患者术后清醒后出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状)、咽部不适(患者出现咽痛、吞咽无力、咽部红肿充血或伴有声音嘶哑和咽喉异物感等症状)、低血压(患者术后血压持续低于90/60 mmHg或本身存在高血压患者在术后血压下降的幅度超过基础血压的30%～40%)、头晕等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0软件进行t检验、重复测量方差分析、秩和检验及χ2检验。

2、结果

2.1 两组术中HR、MAP水平比较

两组T1时HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05);T2时两组显著升高，T3较T2显著回降，较T1显著升高，T4较T2、T3差异显著，且对照组T4较T1显著升高，且研究组T2、T3、T4时HR、MAP均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组苏醒情况

研究组Steward苏醒评分高于对照组，苏醒、喉罩拔除时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

2.3 两组术后恢复相关指标比较

两组术后肠鸣音恢复、首次排气、排便及下床活动时间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

2.4 两组术后疼痛情况

两组术后各时点VAS组间、时间点及交互作用差异均有统计学意义(P<0.05);同组术后12 h VAS较术后6 h显著降低，术后24 h较术后12 h显著降低(P<0.05);术后6、12、24 h研究组VAS均显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 两组术中HR、MAP水平比较

表4 两组术后VAS比较[M(P25,P75),分，n=45]

2.5 两组不良反应发生情况比较

研究组4例(8.89%)出现不良反应(其中头晕2例、消化道反应、咽部不适各1例),对照组5例(11.11%)出现不良反应(其中头晕1例、消化道反应、咽部不适各2例),两组差异无统计学意义(χ2=0.123,P=0.725)。

3、讨论

腹腔镜胆囊切除术是治疗老年胆囊疾病的主要方法，且为使老年患者更好地耐受气腹压力，减轻对手术的恐惧感，保证手术顺利进行，术中多采用全身麻醉。但术中麻醉方案的应用对于代谢缓慢的老年患者仍存风险，若麻醉过量易引发多种并发症，而减少剂量，麻醉效果维持时间短，易增加术后疼痛感，影响术后身体功能的恢复[10]。

本研究结果提示，腰方肌阻滞联合喉罩全麻更有利于维持老年腹腔镜胆囊切除术患者围术期的血流动力学稳定，与陈慧娟等[11]研究结果一致。腰方肌起源于第12肋下缘及腰1～腰4横突和髂嵴后部，终止于髂嵴上缘，前内侧为腰大肌，后面为竖脊肌。在腰方肌处注射局麻药物不仅能在胸腰筋膜内扩散，还可扩散至腹横肌平面及椎旁间隙，达到类似椎旁神经阻滞的效果，从而发挥有效镇静效果，维持患者血流动力学平稳[12]。而喉罩全麻因形状和咽喉部弹性组织的解剖结构吻合，可在达到极好的密封性保证通气的同时，预防扩张食管上端而导致喉返神经损伤，有效避免刺激患者气道引起严重的血流动力学反应，从而维持血流动力学平稳[13]。因此，腰方肌阻滞联合喉罩全麻可从不同机制共同维持老年腹腔镜胆囊切除术患者术中HR、MAP平稳。

老年患者因代谢水平下降，若术后麻醉苏醒恢复时间过长，对认知功能及预后均有一定影响。本研究结果提示，腰方肌阻滞联合喉罩全麻可缩短老年腹腔镜胆囊切除术患者苏醒时间，提高苏醒质量。简单分析原因，术中采用腰方肌阻滞可将局麻药物作用于胸腰筋膜周围，减轻麻醉药物大面积作用带来的应激性刺激，有利于维持患者苏醒后的平稳状态，提高苏醒质量[14,15]。同时，腰方肌阻滞可在保证麻醉效果的同时减少术中全身麻醉药物用量，缩短麻醉苏醒时间。而喉罩全麻对于患者气道刺激较小，可避免苏醒后应激反应的发生，有利于提高苏醒质量[16]。

减轻患者术后疼痛感也是各类外科手术的重点难点，本研究结果表明，腰方肌阻滞联合喉罩全麻减轻老年腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛的效果更好。考虑原因在于，术中采用腰方肌阻滞可使局麻药物经膈肌后通路较为轻松地通过内侧和外侧弓状韧带扩散到胸椎旁间隙，使得阻滞范围更广，从而获得更理想的镇痛效果[17]。同时，腰方肌阻滞后，局麻药物可充分在腰方肌和腰大肌内向L1～3神经根扩散，使包裹腰方肌的胸腰筋膜上的高密度交感神经纤维被充分阻滞，在减轻患者静息痛的同时也减少了因翻身、咳嗽、深呼吸等行为带来的动态疼痛[18]。因此，将腰方肌阻滞与喉罩全麻联合应用，可在常规麻醉镇痛效果的基础上更为显著减轻患者术后疼痛程度。本研究结果证实，腰方肌阻滞联合喉罩全麻在老年腹腔镜胆囊切除术中应用的有效性及安全性。

综上，在老年腹腔镜胆囊切除术中应用腰方肌阻滞联合喉罩全麻有利于维持患者围术期血流动力学稳定，提高术后麻醉苏醒质量，有效减轻术后疼痛，且安全性良好。

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