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腹腔镜远端胃癌根治术中不同吻合方式的应用对比

2025-03-18 73 上传者：管理员

摘要：目的探讨在腹腔镜远端胃癌根治术中应用不同方式吻合的临床效果。方法采用前瞻性随机对照研究，纳入拟行腹腔镜远端胃癌根治术治疗的64例患者，依据随机数字表法分为A组(32例，U-RY吻合术)和B组(32例，改良BillrothⅡ+Brown吻合术)。比较2组患者围术期指标、术前和术后肿瘤标志物[癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)]水平、胃肠道功能[胃肠道症状评定量表(GSRS)]、生活质量[卡氏功能状态评分(KPS)]以及术后并发症发生情况。结果 A组术中出血量少于B组，首次排气时间、手术时间、住院时间短于B组(P<0.05)。术后3个月和术后6个月时，2组血清CA19-9、CEA水平均低于术前(P<0.05),但组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月和术后6个月时，A组GSRS评分高于B组(P<0.05)。术后6个月时，A组KPS评分低于B组(P<0.05)。A组术后并发症总发生率高于B组(P<0.05)。结论 U-RY吻合术和改良BillrothⅡ+Brown吻合术应用于腹腔镜远端胃癌根治术中，均可降低肿瘤标志物水平，但相较于后者，前者术中出血量较少，住院时间、首次排气时间、手术时间较短，但术后并发症发生率较高，而后者在改善患者胃肠道功能和提高患者生活质量方面效果更好，临床可根据实际情况选择合理的吻合方式。

关键词：
U-RY吻合术
微创手术
改良BillrothⅡ+Brown吻合术
淋巴结
腹腔镜远端胃癌根治术
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腹腔镜远端胃癌根治术属于微创手术,适用于肿瘤位于胃的中远端的患者,可清除肿瘤病灶,并清扫淋巴结,以达到尽量根治的目的[1]｡但腹腔镜远端胃癌根治术在切除病灶的同时,会对患者的胃肠道功能造成一定影响,故术中需重建胃肠道,以改善患者胃肠功能,保证患者机体正常的消化吸收功能[2]｡目前,URY吻合术和改良BillrothⅡ+Brown吻合术是腹腔镜远端胃癌根治术中常用吻合方式,其中U-RY吻合术可在体外完成,可预防患者胆汁反流,但其对患者术后胃肠道恢复存在一定影响[3];改良BillrothⅡ+Brown吻合术将输入袢入口的空肠残端与胃闭合残端缝合在一起,不但缝合更加便捷,还可降低患者术后反流症状,但因输入袢的游离度过大,有导致输入袢梗阻的风险[4]｡因此,哪一种吻合方式对行腹腔镜远端胃癌根治术患者更为有效尚存在争议｡基于此,本研究旨在对比腹腔镜远端胃癌根治术中不同吻合方式的应用效果｡具体如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究方案经医院医学伦理委员会审核｡纳入2020年5月至2023年5月医院拟行腹腔镜远端胃癌根治术治疗的患者为研究对象｡纳入标准:①符合《实用内科学(第15版)》[5]中胃癌诊断标准,且为远端胃癌;②具备腹腔镜远端胃癌根治术手术指征,肿瘤位于胃的中部或下三分之一;肿瘤还没有进展到超出胃固有肌层;无肉眼可见淋巴结转移的证据;未经内镜黏膜切除或腹腔镜局部切除的肿瘤;③认知功能正常;④术前未进行放､化疗等相关治疗;⑤美国麻醉师协会分级[6]为Ⅰ~Ⅱ级;⑥患者及家属均签署知情研究同意书｡排除标准:①存在其他恶性肿瘤;②合并其他器质性病变;③凝血功能异常;④免疫功能异常;⑤存在邻近组织､器官或淋巴结远处转移或病变与周围组织黏连严重;⑥伴有感染性疾病及相关并发症;⑦合并严重高血压､冠心病､糖尿病等基础疾病｡剔除标准:因各种原因无法继续治疗或中途退出｡

根据上述标准共纳入64例拟行腹腔镜远端胃癌根治术治疗的患者,依据随机数字表法分为A组(32例)和B组(32例)｡A组男性18例,女性14例;年龄48~69岁,平均年龄(58.47±4.25)岁;体质量指数16.7~27.1kg/m2,平均(21.50±2.12)kg/m2;TMN分期[5]:Ⅰ期6例,Ⅱ期15例,Ⅲ期11例;肿瘤最大直径1.32~4.35cm,平均(2.85±0.75)cm｡B组男性20例,女性12例;年龄45~70岁,平均年龄(58.62±4.19)岁;体质量指数16.3~27.5kg/m2,平均(21.65±2.21)kg/m2;TMN分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期16例,Ⅲ期9例;肿瘤最大直径1.31~4.36cm,平均肿瘤最大直径(2.91±0.82)cm｡2组上述资料比较,P>0.05,有可对比性｡

1.2方法

所有患者均进行腹腔镜远端胃癌根治术治疗,具体如下:患者取平卧位,全身麻醉后,建立二氧化碳气腹,压力维持在15mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右,脐部做观察孔,五孔法穿刺Trocar,显露手术视野｡分离胃结肠韧带,依次游离出胃网膜左动静脉､胃网膜右动静脉,结扎并离断血管,清扫周边的淋巴结｡游离胃小弯处的小网膜囊,清扫第5组淋巴结,同时离断胃右动脉,游离出足够长的十二指肠,腔镜切割缝合器切断十二指肠｡于剑突下切取10cm的小切口,取出远端胃和恶性肿瘤,切除恶性肿瘤,随后重建消化道｡

A组术中给予U-RY吻合术:于距离屈氏韧带约20cm处吻合结肠前端与胃空肠侧端,距离胃空肠吻合口近端约10cm､远端约25cm处吻合空肠侧端,距离胃空肠吻合口5cm处使用7号丝线结扎｡清理腹腔,放置腹腔引流管后手术结束｡

B组术中给予改良BillrothⅡ+Brown吻合术治疗:确认屈氏韧带,提起小肠,残胃胃大弯侧切缘顶点处及近端空肠距十二指肠悬韧带15~20cm处切开一小孔,用3-0倒刺缝线将胃的闭合残端与输入袢入口处的空肠残端缝合在一起,并将输入袢的入口向上形成角度,输出袢出口向胃小弯侧牵拉,加固缝合后,清理腹腔,放置腹腔引流管后手术结束｡

2组患者均检查吻合口张力,且术后给予常规抗感染治疗｡术后1个月､3个月､6个月时定期复查,复查项目包括胃肠道功能､肿瘤标志物水平检测等｡

1.3观察指标

1.3.1围术期指标统计并比较2组患者住院时间､首次排气时间､术中出血量､手术时间｡

1.3.2肿瘤标志物水平分别于术前､术后3个月以及术后6个月时,采集患者静脉血5ml,经3000r/min离心处理10min后,取血清,采用化学发光法(试剂盒由北京凡知医学科技有限公司生产,型号:SYBRGreen)检测血清癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)､糖类抗原19-9(carbohydrateantigen19-9,CA19-9)水平｡

1.3.3胃肠道功能分别于术前､术后3个月以及术后6个月时,采用胃肠道症状评定量表[7](gastrointestinalsymptomratingscale,GSRS)评估患者胃肠道功能,量表包含肠鸣音､便秘､上腹痛､恶心､胸部不适､反酸等16个条目,每个条目评分范围1~7分,总分范围16~112分,得分越高表示胃肠道功能越差｡

1.3.4生活质量分别于术前和术后6个月时,采用卡氏功能状态评分(KarnofskyPerformanceStatus,KPS)[8]评估患者生活质量,量表总分0~100分,评分越高则生活质量越好｡

1.3.5并发症发生情况统计并比较2组患者术后倾倒综合征､碱性反流性胃炎､吻合口溃疡､胆汁反流等发生情况｡

1.4统计学处理采用SPSS25.0处理数据,百分比表示计数资料,用χ2检验;符合正态分布以(x珋±s)表示,组内用配对样本t检验,组间用独立样本t检验;P<0.05表示差异有统计学意义｡

2、结果

2.1围术期指标

A组术中出血量少于B组,住院时间､首次排气时间､手术时间短于B组(P<0.05)｡见表1｡

表12组围术期指标比较(x珋±s)

2.2肿瘤标志物水平

术后3个月和术后6个月时,2组血清CA19-9､CEA水平均低于术前(P<0.05),但2组间差异无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡

表22组肿瘤标志物水平比较(x珋±s)

2.3胃肠道功能

术后3个月和术后6个月时,2组GSRS评分均低于术前,但A组高于B组(P<0.05);术后6个月时,2组GSRS评分均低于术后3个月,但A组高于B组(P<0.05)｡见表3｡

表32组胃肠道功能比较(x珋±s,分)

2.4生活质量

术后6个月时,2组KPS评分均高于术前,但A组低于B组(P<0.05)｡见表4｡

表42组生活质量比较(x珋±s,分)

2.5并发症发生情况

A组术后并发症总发生率高于B组(χ2=4.268,P=0.039)｡见表5｡

表52组并发症发生情况比较(例,%)

3、讨论

腹腔镜远端胃癌根治术是治疗胃癌患者的常用术式,可缓解患者临床症状,延长患者生存时间,但有研究显示,术中不同的吻合方式对患者手术效果､并发症发生情况等均有影响[9]｡目前,腹腔镜远端胃癌根治术中吻合方式主要采用U-RY吻合术与改良BillrothⅡ+Brown吻合术,但具体哪一种吻合方式更为有效,临床尚无定论｡因此,本研究旨在对比腹腔镜远端胃癌根治术中采用不同吻合方式对患者手术效果､术后并发症发生的影响｡

本研究结果显示,A组术中出血量少于B组,住院时间､首次排气时间､手术时间短于B组,术后3个月GSRS评分高于B组,但2组术后3个月时CEA､CA19-9水平比较无明显差异,说明腹腔镜远端胃癌根治术中采用U-RY吻合术和改良BillrothⅡ+Brown吻合术对患者术后肿瘤标志物水平影响价值接近,其中U-RY吻合术手术时间及术后恢复时间较短,术中出血量较少,而改良BillrothⅡ+Brown吻合术对改善患者胃肠道功能的效果更好｡分析原因,U-RY吻合术不离断空肠,术中无游离空肠系膜操作,具有更小的吻合张力,更适用于腹腔镜下完成,从而可有效缩短消化道重建时间及手术时间,且保留了小肠的完整血供系统,减少了术中出血量,有利于患者术后恢复[10]｡但U-RY吻合术闭合而不离断空肠输入袢,改变了患者原有的胃肠道途径,对患者胃肠道功能恢复存在一定影响｡而改良BillrothⅡ+Brown吻合术通过输入袢入口的空肠残端与胃闭合残端缝合在一起,可减少胃肠逆蠕动以及吻合输入袢的游离度,从而对患者胃肠道功能恢复影响不大[11]｡但改良BillrothⅡ+Brown吻合术手术步骤较多,操作相对复杂,故整体手术时间较长,导致患者术中出血量较多,术后恢复时间较长[12]｡

本研究结果显示,B组术后6个月时KPS评分高于A组,且术后并发症总发生率低于A组,说明与URY吻合术相比,腹腔镜远端胃癌根治术中采用改良BillrothⅡ+Brown吻合术可更有效降低患者术后并发症发生情况,提高患者生活质量｡分析原因,U-RY吻合术后患者正常的食物通道路径发生改变,十二指肠液也可经吻合口部逆向传入消化袢,两处节律争夺远处通道,引起逆向蠕动,易导致患者出现反流,造成胃黏膜屏障破坏,导致碱性反流性胃炎的发生[13]｡而改良BillrothⅡ+Brown吻合术通过将输出袢的出口向胃小弯侧方向牵拉,使食物通过更加通畅,可避免患者由于食物､胆汁等十二指肠内容物反流至胃造成的胃黏膜屏障破坏,从而降低患者碱性反流性胃炎发生情况[14]｡且改良BillrothⅡ+Brown吻合术入口上提的缝合方式使得输入袢入口被向上提起,形成角度较URY吻合术更大,从而可有效降低患者碱性反流性胃炎､吻合口溃疡等并发症发生风险,从而提高患者生活质量[15]｡

综上所述,改良BillrothⅡ+Brown吻合术和U-RY吻合术均不会影响腹腔镜远端胃癌根治术患者术后肿瘤标志物水平,前者术中出血量较多,且住院时间､首次排气时间､手术时间较长,但术后并发症较低,在改善患者胃肠道功能和提高患者生活质量方面的效果更好,临床可根据实际情况选择合理的吻合方式｡

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