身体约束指通过手动方法或应用任何的物理或机械装置､材料等方式限制人身体的自由活动或正常接触自己身体的一种医疗辅助措施[1‐2]｡神经内科重症监护室(ICU)常年收治对象主要有重症脑卒中､重症脑炎､癫痫等病人,常伴有意识障碍､躁动不安､谵妄等症状,为确保病人住院期间的安全,防止非计划拔管､坠床等不良事件的发生,身体约束常被广泛应用于临床工作中[3]｡但不合理的､过度的身体约束不仅会影响病人舒适度和康复进程,也会给病人带来生理､心理和社会等多方面的危害,如皮肤破损､骨折､肌肉萎缩､恐惧､焦虑､谵妄等,严重情况下甚至会导致死亡[4]｡调查显示,在国外的ICU环境中身体约束的使用率为23.0%~48.4%[5‐6],而在我国的ICU中身体约束的使用率却高达56.00%~61.32%[7]｡澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JoannaBriggsInstitute,JBI)循证卫生保健中心在2013年7月公布的身体约束原则中也指出尽可能寻找约束替代方法,尽量不使用约束[8‐9]｡目前缩减约束､最小化约束已被越来越多的人所关注,美国､加拿大等多个国家已制定出身体约束指南,强调需更加关注身体约束最小化原则,力求将对病人的伤害降至最低[10]｡但目前我国约束评估指征没有统一规范的指南标准,也没有针对减少普通医院ICU病人身体约束的临床方案指南及规范[5],在临床实施过程中身体约束的有效性也存在争议｡因此,我科结合临床实践并查阅大量文献后初步制定出身体约束缩减方案并应用于临床,取得良好效果｡具体如下｡

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2023年10月—12月入住我院神经内科监护室的102例病人为对照组,2024年1月—3月入住的104例病人为观察组｡纳入标准:入住神经内科监护室时间≥8h;年龄≥18岁;签署知情同意书;有导管｡排除标准:干预期间病人出院或死亡;有精神障碍疾病病史;入院时健侧肢体肿胀者或预约束部位皮肤破损者;有出血倾向｡两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1｡本研究获得医院伦理委员会批准(审批号:2020DZSKTZX‐023),病人或家属自愿签署书面知情同意书｡

表1两组病人一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组

对对照组病人进行常规身体约束｡责任护士根据病人意识､肌力､有无导管等方面进行评估,实施约束前签署约束知情同意书｡当病人出现拔管潜在动作､躁动不安､不予配合治疗护理､有拔管史时实施约束｡根据病人自身情况选择合适的约束工具(约束带/约束手套/约束肩带),松紧度以可容纳一指为宜｡交接班时检查病人约束部位皮肤情况､血液循环情况,在保证病人安全的前提下给予间断松解｡

1.2.2观察组护士长作为小组组长带领4名成员组成“减约”小组,其中护师2人､主管护师2人､副主任护师1人｡组长负责统筹规划,持续推进计划的进行,2名组员负责收集资料并汇总数据,另外2名组员负责查找文献并筛选符合要求的参考文献｡全员根据临床实践及文献总结初步制定出针对重症脑卒中､重症脑炎､癫痫､中枢神经系统感染等神经内科重症病人的身体约束缩减方案｡

1.2.2.1归纳分析

小组分析现存问题:1)护士作为身体约束的主要决策者,一般会根据自我主观臆断对病人实施身体约束,缺乏约束评估及身体约束相关知识培训｡2)约束实施全过程中未尝试使用约束替代措施直接给予病人约束或在病人实施身体约束后才选择身体约束替代措施｡3)约束工具使用不当｡当病人出现频繁大幅度无目的的活动行为时护士常仅采取约束带或约束手套单一措施进行约束,未能确保病人的安全｡4)缺少规范统一的约束流程｡5)实施身体约束后观察与记录频次不一｡

1.2.2.2制定身体约束缩减方案流程图(见图1)

图1身体约束缩减方案流程图

1.2.2.3身体约束缩减方案的实施

1)约束评估:病人入科后主管医生与护士共同评估病人肌力､意识､镇静躁动评分､有无支持生命治疗/设备,若需签署约束知情同意书并开具长期备用医嘱,紧急情况下可先对病人实施约束后再告知家属,若病人躁动异常,RASS≥3分时直接采取身体约束措施｡2)约束实施:约束实施时需执行查对制度,对病人进行身份识别｡在实施约束的过程中根据病人躁动､肌力恢复等情况选择合适的约束工具,如气管插管肌力正常病人,躁动不安时简单的约束带或约束手套对其预防非计划拔管效果不佳,需多种类型约束工具的联合使用才能更好地确保病人安全｡约束时挑选内含软海绵外表为多层软绵布且宽度适宜的约束带,实施约束时保证病人约束部位皮肤处于被保护状态;约束侧肢体处于功能位并保持一定的活动度,松紧度以容纳1~2指为宜;约束工具不可固定于病人触及处也不可固定于可移动物体上｡责任护士每隔2h给予病人翻身､叩背时观察病人约束部位皮肤情况,根据病人约束面积给予合适大小的减压贴,以此来减少皮肤损伤的发生｡

1.2.2.4身体约束替代方案实施

全科人员通过文献检索及临床实践过程中所实施的约束替代措施进行归纳:1)通过家属渠道掌握病人喜好选择病人喜欢的娱乐方式(音乐､视频､游戏､运动等)分散注意力｡2)清醒病人实行“每小时3min交谈”,加强宣教,帮助其减轻恐惧感与不安感｡3)为病人营造安静舒适的住院环境,合理设置仪器报警区域与声音;对睡眠不佳的病人可为病人提供耳塞､眼罩等物品｡4)加强巡视并妥善固定管路｡确保管道合适､安全,尽量缩短留置时间[11]｡5)根据病人情况为其提供合适的功能锻炼用具及方式,如康复训练球､床上脚踏车[12]､踝泵运动､唇舌操等｡6)对拒绝配合的病人可通过家属与其沟通,缓解抵制情绪｡7)合理利用病房内音乐系统｡根据病人作息设置定时音乐,播放多种类型的音乐,打造家庭氛围｡

1.2.2.5自制身体约束记录单

更新纳入身体约束记录单[13],使护理人员的工作有据可依｡记录单从约束评估､约束原因､约束方式､约束工具､约束部位､约束并发症以及约束解除时间方面进行绘制,每班责任护士需根据病人意识､肌力､RASS评分､有无支持生命的治疗/设备等进行评估并将结果填写于记录单上,一单一人一用,每日三班记录,次日晨有专门人员进行回收于约束资料盒内,以供后期数据整理｡

1.2.2.6约束培训及考核

1)每周二晨集中小讲课及现场操作演示;2)“减约”小组成员录制缩减约束流程,上传至微信供全科学习;3)培训手册:将约束原则､基本要求､操作流程制作成简易培训手册,以口袋本形式进行发放;4)制作展板上墙;5)减约小组设置不同约束情景案例,每周五对全科20名护士进行考核,对“减约”小组成员从知识掌握､操作､沟通方面进行评价｡

1.3观察指标

1)身体约束率:身体约束率=(同期住院病人身体约束天数/同期住院病人总天数)×100%｡2)非计划拔管率:未经医务人员同意,病人将留置的导管自行拔除或其他原因(包括医务人员操作不当)造成的导管脱出,即非计划性拔管｡非计划拔管发生率=同期管路非计划拔管例数/统计周期内ICU住院病人总例数×100%｡3)约束部位并发症:包括皮肤破损､肢端水肿､皮肤淤紫｡4)方案培训前后护士约束相关能力｡根据《住院患者身体约束团体标准》自行设计问卷,该问卷包括知识掌握能力､操作能力､沟通能力3个方面｡知识掌握能力共20个条目,每个条目中均设置1项正确选项,并给予赋值为5分,总分100分,得分越高表示护士的身体约束知识掌握能力越好｡操作能力包括目的(1个条目)､评估(3个条目)､准备(4个条目)､操作流程(15个条目)､注意事项(10个条目)及评价(3个条目),共36个条目,每个条目评分等级根据子项目分别赋予不同分值,如目的分别赋值为5､4､2､0分,评估项目分别赋值3､2､1､0分等,总分100分,得分越高表示护士操作能力越强｡沟通能力共20个条目,各条目均采用Likert5级评分,“很少”计1分,“少”计2分,“偶尔”计3分,“有时”计4分,“经常”计5分,得分20~100分,得分越高表示护士沟通能力越强｡

1.4统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据分析｡符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;定性资料采用例数､百分比(%)表示,组间比较采用χ²检验｡以P0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

表2两组的身体约束率､非计划拔管率及约束部位并发症发生率比较

表3方案培训前后护士约束相关能力比较(x±s)

3、讨论

3.1缩减约束方案的制订可降低神经内科重症病人身体约束率

神经内科重症病人常因病情变化出现意识障碍､烦躁不安､攻击医护人员等现象,再加上ICU工作量大､人手不足､治疗护理需要等会促使护士对病人实施照护时不能确保每分每秒有效守护在病人身旁,故身体约束常被视为临床上必要的干预手段[5]｡有研究表明,当护患比例不平衡时,护士的工作压力与病人身体约束率成正比,工作压力越大,身体约束率也会越高[14]｡临床常见部分病人在住院期间由于病情进展可能已陷入深度昏迷状态或病情已有改善处于可配合状态,可不必给予身体约束,护士未能及时正确地对病人进行二次评估,从而导致过度约束的发生[15]｡本研究通过医护共同决策是否给予病人采取身体约束,从而提供更优质的医疗护理服务[16]｡本研究结果可见观察组病人身体约束率为34.67%,低于对照组的51.67%(P<0.05),但发现实施身体约束对预防病人非计划拔管产生的影响并无统计学意义(P>0.05),这一结果与潘玲涛等[17]结果相同｡研究表明,通常约束实施4h后病人的烦躁情绪与潜在拔管动作呈现上升趋势[18],因此身体约束被认为是导致非计划性拔管的危险因素｡有文献指出,不良事件的发生与身体约束互为因果关系,不良事件的发生会使身体约束率有所增加,而身体约束也会诱发不良事件的发生[19]｡通过结合临床实际情况制订身体约束缩减方案,可为其提供一套较为全面详尽的身体约束流程,操作简单易行｡护士掌握相关评分量表后,可根据病人肌力､意识､镇静躁动评分､有无支持生命治疗/设备方面进行逐级评估,逐级有效筛选和剔除非必要约束病人｡还可根据病人入科情况及后期住院期间病情进展情况动态评估病人是否需要继续进行身体约束;在面对病人未达到约束指征时可优先采取身体约束替代措施,当约束替代措施无效时再给予病人采取约束措施[20]｡使其改变对传统身体约束的认知,有效避免过度约束的发生,最终达到尽量不使用约束,尽早解除约束,减少不合理的身体约束的目的｡

3.2缩减约束方案的实施可降低约束部位并发症发生率

实施身体约束时由于病人配合程度不一,护士在面对躁狂､谵妄病人时会出现使用约束带过松或过紧的情况｡约束状态下过松的约束难以达到有效约束的目的,过紧的约束可能阻碍血液循环,病人可能因躁动而试图挣脱约束导致皮肤受损[15]｡再加上不同病人的约束时长长短不一,这也是加重并发症发生率的因素之一[21]｡本研究结果显示,观察组病人约束部位并发症发生率低于对照组(P<0.05),与杜淼等[22]的研究结果一致｡观察组实施约束时护士经过统一培训考核,确保约束的准确度与合适度｡根据病人病情全程进行动态评估,使约束时机把握与约束时长更加合理,按时巡视检查局部皮肤,发现潜在风险时及时采取预防措施,减少并发症发生风险｡约束过程中责任护士将约束侧肢体摆放于功能位,避免因约束不当导致骨折等情况的发生｡身体约束缩减方案的应用使我科约束肢体并发症发生率从12.75%下降至3.85%,不仅说明了该方案的可行性,还提高了护士对身体约束的系统认知,为病人提供精细化护理打下坚实的基础｡

3.3缩减约束方案的培训可提升护士相关能力

研究显示,身体约束相关知识和技能培训能有效改善身体约束的使用情况及提升护士自身能力水平[23]｡本研究结果显示,方案培训后护士知识､操作､沟通能力得到明显提升(P<0.01),与相关研究结果[24]一致｡缩减约束方案培训前护士往往依靠自身工作经验及内在储备知识来判定是否应该给予病人身体约束,并未做到全方位综合思虑后再给予评判[25],而经验性评估往往可能存在主观性､随意性､盲目性,从而导致不合理和过度约束的发生率较高｡许妮娜等[26‐28]也证实,护士作为身体约束的直接主导及执行者,其对身体约束所掌握的相关知识水平直接影响其操作的实施,除此以外经验性约束全过程缺乏客观性和规范性,操作过程中缺乏较详尽的操作流程,导致约束实践操作时五花八门｡调查研究显示,上海某三级甲等医院接受调查的228名护士中有74.1%的护士认为约束替代措施的选择时机是对病人实施身体约束后,且在身体约束前实施约束替代措施的水平偏低,实施约束替代措施的整体意识有待提高[29]｡除此以外,在参与约束培训的过程中护士的学历､医院等级､护士工作年限也对知识掌握､临床实践方面起到了正向作用[30]｡通过对护士的统一培训,使其能准确掌握约束相关知识及约束替代实施时机,从而为病人提供个性化护理,减少身体约束的使用｡

4、小结

综上所述,针对我科病人制订的身体约束缩减方案可有效降低身体约束率及并发症发生率,提升护士综合能力,通过为病人实施个性化护理,促进约束替代措施的使用,可为临床优质护理服务不断改进提供一定的基础｡本研究中样本量较少且仅在1所医院神经内科监护室内进行培训实施,可能会存在一定的评估差异｡除此之外,在约束实施过程中所能应用的约束替代策略相对较少,后期需在这方面做进一步研究｡

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基金资助:2023年中国人民解放军东部战区总医院科技创新研究计划项目,编号:2023YYHLZX190;

文章来源:高海琴,郭亚辉,陈恩典,等.身体约束缩减方案在神经内科重症病人中的应用[J].全科护理,2025,23(05):848-852.