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分隔胆囊伴近侧隔腔结石腹腔镜切除1例报告

2020-09-25 235 上传者：管理员

摘要：分隔胆囊系少见的胆囊畸形,多数由先天发育异常所致,少数由后天胆道疾病引起,腔内形成隔膜将胆囊分成两个或多个腔室[1,2]。分隔胆囊合并结石的诊断、治疗有一定特殊性,在腹腔镜技术广泛应用的今天,加深对其病因、病理、诊断的认识,有助于更加合理地选择适宜的治疗方案。我院2019年8月15日收治1例分隔胆囊伴近侧隔腔结石病人,现将诊断治疗体会报道如下。

关键词：
先天畸形
切除
胆囊
胆囊结石病
胆道疾病
腹腔镜
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分隔胆囊系少见的胆囊畸形,多数由先天发育异常所致,少数由后天胆道疾病引起,腔内形成隔膜将胆囊分成两个或多个腔室[1,2]。分隔胆囊合并结石的诊断、治疗有一定特殊性,在腹腔镜技术广泛应用的今天,加深对其病因、病理、诊断的认识,有助于更加合理地选择适宜的治疗方案。我院2019年8月15日收治1例分隔胆囊伴近侧隔腔结石病人,现将诊断治疗体会报道如下。

1.临床资料:

病人男性,29岁。因“右上腹及肩背部憋胀不适5d”入院。病人缘于2019年8月10日出现右侧腹部及肩背部憋胀不适,就诊于天津武警医院,行胸部CT检查未见明显异常,肝胆胰脾超声示:胆囊积液性增大,胆囊窝积液。遂返乡来我院求治。复查超声示:(1)肝脏形态大小正常,被膜光滑,实质回声均匀,肝内管道显示清晰,门脉内径正常。(2)胆囊窝区未见正常形态胆囊,探及大小分别为13.6cm×8.6cm×7.7cm和3.0cm×2.4cm×1.9cm两个囊性无回声,两者之间可见完整隔膜,大者为远侧隔腔,小者为近侧隔腔。远侧隔腔呈椭圆形无回声,边界清晰,形态规整,壁薄,内壁光滑,腔内呈密集点状回声及絮状回声,近侧隔腔内可见一大小约0.9cm×0.7cm强回声后伴弱声影,随体位改变而移动,多切面扫查两隔腔之间隔膜较厚,无明显缺损及相通。见图1。(3)肝内胆管无扩张,管腔内未见异常,肝外胆管内径0.5cm,管腔内未见异常,胰脾未见明显异常。门诊以“胆囊结石、胆囊积液性增大”收入我科。入院查体:体温36.7℃,脉搏88次/min,呼吸21次/min,血压111/74mmHg。皮肤、巩膜无黄染,心肺查体未见异常。腹部平坦,右上腹轻度压痛,可触及明显肿大胆囊,无反跳痛、无腹肌紧张,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。肝、脾及双肾区均无叩击痛,全腹叩诊呈鼓音,无移动性浊音。肠鸣音正常。肝功能检查:丙氨酸氨基转移酶(ALT)18.5U/L,r-谷氨酰转肽酶(GGT)23.2U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)14U/L,碱性磷酸酶(ALP)62.2U/L,总胆红素(Tbil)13.6umol/L,直接胆红素(DBil)4.7umol/L,间接胆红素(IBil)8.9μmol/L。血常规、凝血指标、肾功能均未见明显异常。胸部平片、心电图检查无明显异常。3.0T胆道磁共振检查(MRCP)结果示:肝脏形态正常,肝裂不宽,肝叶比例适中,肝内未见局灶性异常信号影,胆囊饱满,可见大小两个腔室,小腔室内可见一小结节状短T2信号影,见图2。肝内外胆管未见扩张,胰腺形态信号未见异常,胰管未见扩张。

图1A:超声检查示大小两个囊性无回声区(隔腔)(红色箭头示大小两个隔腔之间的分隔)，较小的近侧隔腔内可见一强回声伴弱声影(结石)(黄色箭头示)B:胆囊体部与颈部可见完整隔膜，远侧隔腔大(绿色箭头示)，近侧隔腔小(蓝色箭头示)，两者之间未见明显相通

图1A:超声检查示大小两个囊性无回声区(隔腔)(红色箭头示大小两个隔腔之间的分隔)，较小的近侧隔腔内可见一强回声伴弱声影(结石)(黄色箭头示)B:胆囊体部与颈部可见完整隔膜，远侧隔腔大(绿色箭头示)，近侧隔腔小(蓝色箭头示)，两者之间未见明显相通下载原图

图2A:MRCP可见大小两个隔腔(绿色箭头示远侧隔腔，蓝色箭头示近侧隔腔)B:小隔腔内可见小结节短T2信号影(结石)(红色箭头示大小两个隔腔之间的分隔，黄色箭头示结石)

图2A:MRCP可见大小两个隔腔(绿色箭头示远侧隔腔，蓝色箭头示近侧隔腔)B:小隔腔内可见小结节短T2信号影(结石)(红色箭头示大小两个隔腔之间的分隔，黄色箭头示结石)下载原图

完善术前准备后,全麻下行三孔法腹腔镜胆囊切除术。术中探查所见:肝质地如常,胆囊积液性增大约14cm×9cm×8cm,与周围组织膜状粘连,难以充分暴露胆囊三角,遂在胆囊底部穿刺减压,抽出无色水样液体(白胆汁)40ml使其适度瘪小,张力减低,提起胆囊,证实为分隔状,纤维化的底体部为远侧隔腔,颈部近侧隔腔约3cm×2cm×2cm大小,镜下透过胆囊壁呈蓝色,显示胆汁仍呈充盈状态,考虑远侧与近侧隔腔之间无相通。显露胆囊三角,钝锐结合清晰分离胆囊管和胆囊动脉,分别在近侧、远侧施夹、离断,完整剥离胆囊。标本取出后可见完整无损的近侧隔腔内充盈黄绿色胆汁,腔内可触及黄豆大结石一枚;在胆囊底原穿刺孔注入生理盐水,进一步证实两隔腔确无相通,剖开远侧隔腔,在两腔相交处可见已完全闭合的约2mm通道裂孔凹痕。见图3。病理诊断:慢性胆囊炎,胆囊结石。见图4。术后3个月随访复查肝胆胰脾超声未见异常。

图3A:将切除的胆囊从腹腔取出(绿色箭头示已吸除白胆汁的远侧隔腔，蓝色箭头示充盈胆汁的近侧隔腔)B:分隔胆囊颈部型。远侧隔腔内为白胆汁(已吸除)(绿色箭头示)，近侧隔腔内为正常胆汁(蓝色箭头示)，两者白色与蓝色对比十分鲜明C:剖开远侧隔腔，在两腔相交处可见已完全闭合的2mm大小通道裂孔凹痕(紫色箭头示)

图4胆囊呈慢性炎症(HE×100)

讨论1.分隔胆囊的分类、分型:(1)按病因分类[1,3]:①先天性:胚胎第4周开始发育肝憩室,随后其尾支胆囊原基远端逐渐发育膨大形成胆囊及胆囊管,16周即可辨识胆囊各部位,期间如果上皮细胞增生旺盛,阻塞腔室,尓后又出现另一腔室,即可形成先天性分隔胆囊;②后天性:多由于反复炎症刺激导致胆囊壁增厚逐渐形成。(2)按隔膜数量分类[2]:①单隔膜两腔型:一个隔膜将胆囊分为近侧隔腔和远侧隔腔。占多数;②多隔膜多腔型:多个隔膜将胆囊分为3～4个隔腔,占少数。(3)按隔膜所在部位分型[4]:分隔胆囊多数为一个横行隔膜,根据其所在部位可分为3型:胆囊底部型发病率较高,其次为胆囊颈部型,胆囊体部型发病率较低。(4)按隔膜通道口面积与胆囊腔横断面积之比分4型[5]:Ⅰ型<30%,Ⅱ型30%～50%,Ⅲ型50%～70%,Ⅳ型>70%。

2.分隔胆囊的病理:

分隔胆囊各腔的排空能力不同,空腹容积及脂餐后容积也有差异[6]。隔膜的面积大小决定了中间通道的大小,如果通道裂孔较大,对胆囊收缩功能影响不大,也无任何不适症状;如果通道裂孔较小,随着年龄增长,加之不良生活习惯、不科学的饮食,势必造成各侧壁受胆汁冲击的力度和时间不平衡,作用强度较大的囊壁增生、变形,收缩力减弱,造成胆汁淤滞,裂孔越小胆汁排泄障碍越严重,形成结石的概率越大[1]。一些病人的隔膜裂孔仅有针孔大小,终将远侧、近侧两隔腔分离,且常伴发结石、息肉、囊壁增厚或萎缩。临床常见的底部型分隔胆囊远侧隔腔较小,具有较高的结石发病率[2]。本例属颈部型分隔胆囊,术中及术后证实隔膜裂孔完全闭塞,两腔已互不相通,远侧隔腔积液性增大,已形成白胆汁,胆囊壁萎缩变薄,黏膜消失,但腔内并无结石、息肉,近侧隔腔内为正常胆汁成份,却形成一枚结石,因此,笔者推测,分隔胆囊隔腔较小者可能易于形成结石,且以单发结石多见。

3.分隔胆囊的诊断:

在形成结石或引发胆囊炎之前,先天性分隔胆囊早期并无明显不适,或偶有右上腹憋胀感等一过性症状,合并胆结石者可出现右上腹疼痛,少数放射至腰背部。由于临床表现缺乏特征性,分隔胆囊主要依靠影像学诊断。超声检查为首选方法,不仅可观察胆囊形态,囊壁厚度,有无结石、息肉等,还可评估胆囊隔膜的连续性和完整性,捕获胆囊收缩时的动态图像,但须注意与折叠胆囊、胆囊扭转等鉴别[2]。如考虑合并其他疾病或肿瘤者,建议进一步行腹部增强CT。该例术前选择了肝胆超声检查,基本明确为分隔胆囊,并清晰看到了胆囊体部与颈部之间存在的隔膜,同时发现近侧隔腔强回声结石影。MRCP可清楚显示胆囊的结构以及胆囊与胆总管的关系,在诊断胆道系统发育异常、解剖变异、继发性胆总管结石等方面优于超声[7]。我们将MRCP作为胆囊胆管手术前的常规检查项目,两者取长补短,进一步印证了超声所见。

4.分隔胆囊的治疗:

应采取个体化治疗方案:(1)动态随访:体检偶尓发现的先天性无症状分隔胆囊无需治疗,只需定期复查超声,动态观察隔膜大小、厚度、面积以及通道裂孔的变化等。尤其对40岁以上病人,生成结石或息肉的概率不断增加,更应加强随访,做到早预防、早治疗。(2)远侧隔腔切除术:即胆囊部分切除术。对年轻病人及有保胆需求者,术前判断胆囊隔膜的位置,对选择手术方案具有重要指导意义。对于常见的底部型分隔胆囊,可保留功能正常的近侧隔腔,只切除远侧隔腔并取出结石即可。隔膜通道裂孔未闭者,宜用可吸收线缝合关闭,胆囊壁残缘确切止血。即使拟保留的胆囊近侧隔腔内也有结石,只要胆囊壁和胆囊功能良好,符合保胆适应证,也可将通道裂孔切开少许,经纤维胆道镜取石后再予缝合。有学者认为,胆囊分隔距离胆囊管开口大于5cm者即可施行远侧隔腔切除术,残留的近侧胆囊可发挥正常功能[4]。但也有学者发现,由于残留胆囊术后会出现代偿性扩张,残留胆囊腔仅占原体积1/3即可[8]。(3)胆囊切除术:即完全切除胆囊。本例属颈部型分隔胆囊,远侧隔腔内为白胆汁,近侧隔腔内为正常胆汁,腹腔镜下白色与蓝色对比十分鲜明,切除之前即可判定两腔间通道已闭塞,近侧端胆囊最大直径不足3cm,考虑保胆意义不大,遂决定完整切除胆囊。笔者认为,对于不适合保胆的病人,尤其是结石与息肉并存,急性重型胆囊炎,胆囊与周围严重粘连,萎缩性胆囊炎,胆囊壁或隔膜局限性增厚者,胆囊切除仍然是目前理想的治疗方法。术中应用胆囊壶腹钟表定位法及胆囊废弃术新理念,有利于保障腹腔镜胆囊切除的安全性,避免发生胆管损伤[9,10]。

参考文献：

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韩蕊艳,尚培中,潘虹霞,赵臣,刘冰,吕瑞昌.分隔胆囊伴近侧隔腔结石腹腔镜切除1例报告[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2020,14(05):538-540.

基金:国家自然科学基金项目(81871317).