宫颈癌作为妇科最常见的恶性肿瘤在女性生殖器官癌瘤中患病率居于首位，在年龄为30～35岁范围内高发，浸润癌多发生于45～55岁。对于该病的治疗主要采用的是以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案[1,2]。手术是宫颈癌最重要的治疗方法之一，而利用腹腔镜进行宫颈癌微创根治术已逐渐成为治疗该类疾病的最新趋势。较传统的开腹手术，腹腔镜下子宫颈癌根治术造成创伤小，且术后无需镇痛，患者承受痛苦小且恢复快，弥补了开腹手术切口创伤大以及切口难愈合等缺点，具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快等优点，已逐渐成为早期宫颈癌治疗的最优选择[3,4]。七氟醚作为一种新型麻醉药物，具有肌松药用量小，诱导期患者反应平静，术中血流动力学较平稳，术后苏醒快且苏醒透彻等优势[5]。术后认知功能障碍指于麻醉手术结束后常见并发症，患者在麻醉后数天乃至数周内有记忆及语言障碍，对信息学习和记忆力下降，精神集中及理解力降低，决策功能及社会适应能力下降。脑源性神经营养因子及神经生长因子是神经营养素家族的重要成员，其表达的高低和麻醉后认知功能密切相关。本研究探讨七氟醚静吸复合麻醉对腹腔镜宫颈癌根治术患者血流动力学相关指标、认知功能指标及血清NGF和BDNF水平的影响，旨在为宫颈癌根治术中麻醉药物和方式的选择提供实验依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

前瞻性选取2017年2月至2019年4月重庆三峡中心医院收治的108例宫颈癌患者，按照随机分配的原则将其分为两组:对照组和观察组，每组各54例。对照组患者中，年龄27～71岁，平均(49±9.48)岁;体重指数19.78～24.12kg/m2，平均(21.8±2.46)kg/m2;病程1～5年，平均(2.45±1.25)年;TNM分期为Ⅰ期患者为31例，Ⅱ期为23例;病理类型中鳞癌47例，腺癌7例。观察组患者中，年龄32～69岁，平均(45±8.04)岁;体重指数20.14～25.35kg/m2，平均(22.24±2.72)kg/m2;病程1～6年，平均(3.12±1.81)年;TNM分期为Ⅰ期34例，Ⅱ期20例;病理类型中鳞癌45例，腺癌9例。两组患者的年龄、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入选患者均签署知情同意书，本实验在得到医院伦理委员会的批准后进行。

1.2纳入及排除标准

纳入标准:(1)经阴道镜下宫颈组织活检确诊为宫颈癌患者;(2)无手术禁忌证患者。排除标准:(1)合并肝肾功能障碍患者;(2)合并乳腺癌或卵巢癌等其他恶性肿瘤患者;(3)对本研究所用麻醉药物过敏的患者;(4)有精神疾病或人格障碍史患者。

1.3麻醉方法

在手术开始0.5h前，以肌内注射的方式给予对照组和观察组患者阿托品(0.5mg，江西制药有限责任公司)、地西泮(10mg，山东信谊制药有限公司)。进入手术室后对患者的心率、血压、血氧饱和度等血流动力学等相关指标利用埃顿EM-9000E多功能心电监护仪(锐克生物技术有限公司，济南)进行监测以保证手术的正常进行，同时建立起静脉通道，对照组及观察组均滴注咪唑安定(0.1mg/kg，广州南新制药有限公司)、芬太尼(4μg/kg，宜昌人福药业有限责任公司)及丙泊酚(1.0mg/kg，四川国瑞药业有限责任公司)、维库溴铵(0.1mg/kg，安徽威尔曼制药有限公司)，麻醉诱导采用静脉注射的方式。同时利用呼吸面罩通气，对呼吸频率、二氧化碳分压及潮气量进行调整，将呼吸频率调整为12～15次/min，二氧化碳分压维持在5.50kPa左右，潮气量为6～12ml/kg。对照组麻醉的维持选用方法为丙泊酚[0.08～0.12mg/(kg·min)]静脉持续滴注，观察组采用2.0%～3.0%七氟醚(熹垣生物科技有限公司，上海)以吸入方式用以维持麻醉。手术进行中，两组患者均静脉输注瑞芬太尼(0.25～0.5μg·kg-1·min-1，江苏恩华药业股份有限公司)，每隔0.5h输注维库溴铵(0.1mg/kg)，在腹腔镜取出后停止麻醉给药。

1.4观察指标

(1)比较两组患者在麻醉前5min(T0)、麻醉后5min(T1)、手术进行过程中(T2)、手术结束后(T3)等不同时间点的心率、血压和血氧饱和度;(2)比较两组患者手术前1d及手术完成术后1d、3d、5d后连线试验(trailmakingtest,TMT)完成时间和简易智力状态检查量表(MMSE)评分;(3)ELISA试剂盒(R&DSystems，美国)测定两组患者手术前后的血清NGF、BDNF水平。被试者的智力状态及认知功能损伤程度可通过MMSE评分全面、迅速准确地反映出来，主要考察地点定向力、时间定向力、即刻记忆、延迟记忆、注意力及计算力、语言、视空间等7个方面的能力，共考察30道题目，回答正确可得1分，回答错误或未作答记为0分，所得分数处于0～30分范围。认知功能损伤的程度可由所得分值的高低表示，判断为认知功能障碍的依据为得分低于24分;TMT是指是将分布散乱且无规律的1～25个数字按照1、2、3……25的顺序把它们连接起来所花费的的时间。

1.5统计学方法

采用SPSS23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验及χ2检验比较正态分布计数资料、计量资料。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者不同时间点的血流动力学指标比较

在T0时，与对照组比较，观察组患者的心率、血压及血氧饱和度差异均无统计学意义(P>0.05);在T1、T2时，对照组和观察组患者的血流动力学(心率、血压、血氧饱和度)与麻醉前比较均有明显升高，而与对照组比较，观察组在T1、T2时间段内血液动力学指标均明显较低，差异均具有统计学意义(P<0.05);在T3时，与对照组比较，观察组患者的各指标与其无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1两组患者不同时间点的血流动力学指标比较

注:与T0比较，*P<0.05;与对照组同时间点比较，#P<0.05。

2.2两组患者不同时间点TMT完成时间和MMSE评分比较

在麻醉前，与对照组比较，观察组TMT完成时间和MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05);在手术完成后1d及3d，对照组患者的MMSE评分较麻醉前降低，TMT完成时间也明显延长，差异具有统计学意义(t=3.479、4.152、2.160、3.835,P<0.05);观察组患者手术完成后5d的TMT完成时间与麻醉前相比，差异无统计学意义(t=0.106,P>0.05)，但手术完成后1d及3d的MMSE评分较麻醉前显著性降低，差异具有统计学意义(t=8.142、5.474,P<0.05)，但手术完成后5d的MMSE评分与麻醉前比较差异无统计学意义(t=0.204,P>0.05);与对照组比较，观察组患者手术完成后5d的MMSE评分均明显增加，手术完成后5d的TMT完成时间明显缩短，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者不同时间点TMT完成时间和MMSE评分比较

注:与麻醉前比较，*P<0.05;与对照组同时间点比较，#P<0.05。

2.3两组患者手术前后血清NGF、BDNF水平比较

麻醉前，两组TMT完成时间及MMSE评分比较，无显著差异(P>0.05)。手术完成后，与麻醉前比较，对照组和观察组患者血清中分泌的NGF和BDNF水平均明显降低，差异具有统计学意义(t=2.881、4.650、10.190、4.656,P<0.05);与对照组比较，观察组患者血清中分泌的NGF和BDNF水平均升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3两组患者手术前后血清NGF、BDNF水平比较

注:与麻醉前比较，*P<0.05。

3、讨论

术后认知功能障碍是指手术后患者出现的焦虑、精神错乱、记忆受损以及人格的改变等中枢神经系统改变，记忆力下降、注意力不集中、定向力减退及社会功能等认知方面障碍为主要表现，在术后给患者的身体健康和生活质量带来不良后果[6]。研究表明，手术中麻醉对术后精神障碍的产生有影响[7]。术后精神障碍的发生与术前麻醉用药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、氟烷、氧化亚氮NO和依托咪酯等有关，其可影响中枢神经系统功能。而其他研究则表明术后精神障碍主要与手术进行中的管理相关，而与麻醉方式无关[8]。但其具体的的发生机制仍有待研究，因其带来的不良后果已逐渐成为困扰外科手术医师及麻醉医师的重要问题。因此，麻醉药物对患者术后认知功能的损伤的研究对于更加合理选择麻醉药物及给药方案具有积极的意义。

腹腔镜手已快速发展并应用于各类手术中，已逐渐将过去的开放性手术取而代之[9]。但是在术中患者的体位要保持头低足高位，且需行CO2气腹并维持相应的压力，因以上的特殊要求，麻醉方式的选择也有对应的要求，如需起效快速、适当的药效维持时间及麻醉深度，能解除CO2气腹、保持肌肉的松弛状态以保证呼吸顺利等，因此，临床上常使用气管插管进行全身麻醉。七氟醚作为新型的吸入性麻醉药物，血/气分数系数仅为0.59，诱导迅速，且组织摄取少，具有诱导期平静、术中血流动力学稳定、肌松药用量小、术后苏醒快且透彻等优点，近年来发展迅速，且被广泛应用于各种手术前的麻醉，但还需进一步克服诱导期和恢复期的躁动等问题[10,11]。造成术后躁动的一个原因为苏醒速度过快，因此运用七氟醚的同时配合使用小剂量的咪唑安定和芬太尼可延缓患者苏醒时间，提高苏醒质量。由于起效速度快及对呼吸系统刺激小等优点，静脉麻醉常用作诱导麻醉[12]。由于宫颈癌手术过程耗时长，故对于手术前及手术中麻醉的维持具有较严格的要求。因吸入性麻醉药七氟醚静吸复合麻醉方式具有麻醉深度可控的特点，在本研究中选取该方式应用于腹腔镜宫颈癌根治术。本研究结果显示患者麻醉后及手术进行中心率、血压及血氧饱和度与麻醉前比较均显著增加，但观察组中的上升幅度较对照组小，说明七氟醚静吸复合麻醉在维持血流动力学等相关指标中具有显著的稳定性。

本研究结果显示在T0时，与对照组比较，观察组的血流动力学等均无显著性差异，在T1、T2、T3时，观察组的血流动力学等指标较麻醉前均明显上升，且观察组均明显低于对照组中各指标(P<0.05)。氧面罩吸入诱导4%浓度下的七氟醚在约2min后患者的意识逐渐消失，但需麻醉过深时可能因动脉压的下降与心脏抑制、心排血量减少以及血管扩张等原因而导致全身痉挛发生的可能。认知功能结果说明与麻醉前相比，手术完成后1d及3d，对照组与观察组MMSE评分均明显降低(P<0.05)，与对照组相比，观察组得分明显较高;与麻醉前比较，对照组手术完成后1d及3d的TMT完成时间明显增加，而观察组未出现明显差异，但在术后108例患者的MMSE评分得分均大于24分，说明所有患者在术后均未出现认知功能障碍的并发症，说明无论是采用丙泊酚或者七氟醚对患者进行麻醉对其认知功能的影响可恢复，为可逆反应，该结果与其他文献研究结果[13]相一致。本研究结果显示，在术后5d，观察组中MMSE评分均逐渐升高，与麻醉前比较，无明显变化，而对照组结果仍明显低于麻醉前。有研究表明，经七氟醚麻醉的患者于手术后的MMSE评分降低值较对照组低，且在手术5d后认知功能评分可回到麻醉前，其作用具有可逆性，但对照组评分恢复速度较慢，本研究结果与其相符，但是本研究中结果为5d恢复至正常，分析结果可能与患者自身身体状况或者心理状态不同所致，但结果均证实与其他麻醉方式相比，采用七氟醚静吸复合麻醉的方式可减轻对患者神经功能的损伤[14]。

NGF和BDNF均为神经营养因子，其中BDNF为神经突起及突触形成提供营养，NGF作为一种神经细胞生长调节因子能够对神经元营养和促突起生长起双重的作用，对周围神经元及中枢神经的生长发育、分化再生及功能特性的产生均产生重要作用，其含量降低均会对神经细胞的正常功能造成影响[15,16]。本研究结果中七氟醚麻醉后患者血清中NGF和BDNF分泌量均不同程度降低，麻醉后患者血清中NGF和BDNF分泌量均明显降低，与对照组相比，观察组血流动力学及认知功能指标各指标下降水平较小，且血清中NGF和BDNF分泌量下降水平同样降低，说明麻醉后认知功能改变的原因可能与NGF和BDNF分泌量的下调有关。但是本研究仍存在一定的局限性，研究中未考察七氟醚不同镇静深度对患者认知功能的影响，这在日后研究中还需要进一步探讨。本研究只是初步证实了麻醉后患者认知功能改变可能与NGF和BDNF分泌量下调有关，但其具体调节机制目前仍不清除，后续需要对其进行深入研究以揭示其内在机制。

4、结论

采用七氟醚静吸复合麻醉的方式对腹腔镜宫颈癌根治术患者术后的血流动力学指标及认知功能会产生影响，且患者血清中分泌的NGF和BDNF含量显著下降，其可能是产生影响的因素之一，但具体的影响机制仍需进一步的研究。在术后1d，采用七氟醚静吸复合麻醉对患者认知功能产生一定的影响，但在5d时该影响即可消除，其作用具有可逆性，说明患者在手术完成后仍需对其生命体征进行检测，以避免麻醉药物所导致并发症的发生。

参考文献：

[1]赵林,刘四清,汪强.星形孢菌素通过PI3K/Akt信号途径影响人宫颈癌细胞增殖与侵袭能力的研究[J].临床和实验医学杂志,2018,17(1):47-50.

[2]牛励,胡博,张帆,等.IMRT联合HDR-ICBT放射治疗同步多西他赛及顺铂化疗对局部晚期子宫颈癌的疗效[J].中国医科大学学报,2019,48(12):1140-1143.

[3]郭楠,丁锦,张莹,等.经脐单孔腹腔镜下宫颈癌根治手术的疗效观察[J].皖南医学院学报,2019,38(2):140-142.

[4]张庆,石继红,杨静.保留盆腔神经丛腹腔镜宫颈癌根治术的临床疗效观察[J].中国肿瘤外科杂志,2018,10(4):254-256

[5]徐亚杰,王晓亮,张勇,等.七氟醚联合纤维支气管镜表面麻醉在困难气道插管中的应用[J].临床麻醉学杂志,2019,35(12):1166-1169.

[6]闫焱.N-乙酰半胱氨酸对术后认知功能障碍模型小鼠认知功能及核因子E2相关因子2/血红素加氧酶-1信号通路的影响[J].中国医学科学院学报,2019,41(4):529-535.

[7]唐东彪,田冶.Narcotrend监测下麻醉深度对老年患者胃肠道肿瘤手术后认知功能障碍的影响[J].中国病理生理杂志,2020,36(3):475-478.

[8]刘松涛,周海,周美艳,等.丙泊酚和七氟醚对子宫颈癌患者行腹腔镜根治性子宫切除术围术期免疫功能的影响[J].徐州医学院学报,2017,37(1):5-9.

[9]魏建勋,南刚,侯爱琴.腹腔镜下C1类宫颈癌根治术治疗早期宫颈癌的临床疗效[J].解放军医学院学报,2019,40(7):668-671.

[10]韩静,赵艳丽,赵丽,等.七氟醚与丙泊酚全身麻醉对老年胃癌患者围术期免疫及认知功能影响的比较[J].中国药物与临床,2019,19(18):3123-3124.

[11]温习斌,吴纯斌,张荣建,等.Narcotrend监测下全身麻醉对腹腔镜直肠癌根治术患者七氟醚用药剂量和血流动力学的影响[J].解放军医药杂志,2019,31(12):102-105.

[12]程莉莉,朱美琳,董有静.甲强龙联合雷莫司琼治疗全静脉麻醉下乳腺癌改良根治术患者术后恶心呕吐的效果[J].中国医科大学学报,2019,48(8):756-759.

[13]蔡立松,王蕊,郭平选,等.三种不同麻醉方式对中老年患者术后发生认知功能障碍的对比[J].实用医学杂志,2019,34(11):1902-1906.

[14]范涛,陈婷婷,洪毅.七氟醚静吸复合麻醉对腹腔镜下行宫颈癌根治术患者术后早期认知功能及血清BDNF､NGF的影响[J].中国医师杂志,2018,20(2):253-255.

[15]李渺苗,邵宏涛,李宁,等.神经生长因子在慢性阻塞性肺疾病大鼠血､肺组织､支气管灌洗液中的表达[J].中国老年学杂志,2020,40(1):144-148.

[16]张雪,张盼盼,余华丽,等.丁苯酞对老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血清神经营养因子及认知功能的影响[J].中国老年学杂志,2020,40(5):974-977.

李洪军,余云明,陈韵雨,李霞,邓清华.七氟醚静吸复合麻醉对腹腔镜宫颈癌根治术患者血流动力学､认知功能及血清NGF和BDNF水平的影响[J].临床和实验医学杂志,2020,19(18):1980-1984.

基金:重庆市科技计划项目(编号:wzstc-2017015).