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经脐单通道与两孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的比较

2020-09-25 152 上传者：管理员

摘要：目的比较经脐单通道与两孔腹腔镜下腹膜外结扎鞘状突治疗小儿鞘膜积液的疗效。方法回顾性分析2018年8月至2020年3月，连云港市第一人民医院收治的400例临床表现为单侧的鞘膜积液病例。根据手术方法分为两组，A组（200例）：采用经脐单通道腹腔镜下硬膜外穿刺针引导prolene线完全腹膜外结扎鞘状突治疗小儿鞘膜积液。B组（200例）：采用两孔腹腔镜法。结果两组共400例患儿均顺利完成腹腔镜手术，无中转开放手术，术中探查发现内环口开放情况：A组：单侧37例，双侧163例，B组：单侧21例，双侧179例。A组在平均手术时间[单侧（14.62±3.20)vs(19.29±2.12)min，双侧（23.82±5.24)vs(29.93±5.22)min]，术后平均住院天数[（2.98±0.38)vs(3.26±0.54)d]方面均短于B组，差异有统计学意义。术后B组发生切口疝2例，两组均无阴囊水肿、血肿及切口感染发生。术后随访3个月至1年，两组在术后近、远期并发症方面差异均无统计学意义。结论经脐单通道腹腔镜下采用硬膜外穿刺针完全腹膜外结扎鞘状突治疗小儿鞘膜积液的方法简便，安全有效，创伤小，是治疗小儿鞘膜积液的理想术式之一。

关键词：
单孔
小儿鞘膜积液
经脐单通道腹腔镜下硬膜外穿刺针
腹腔镜
腹膜外
阴囊水肿
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小儿交通性鞘膜积液是小儿泌尿外科的常见疾病，约占新生儿的1%～5%，在早产儿可达11%[1]。其发病原理是先天性鞘状突未闭合，与小儿腹股沟斜疝相近。传统的治疗方法是经腹股沟切口，做PPV的高位结扎。近年来，微创技术发展迅速，陆续有报道三孔、两孔、单孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液，单孔腹腔镜的手术方法也多种多样，其中以使用硬膜外穿刺针经皮结扎鞘状突最为流行[2,3,4]，相比于两孔腹腔镜操作，单孔腹腔镜需要稍长的学习曲线并掌握穿线原理。2018年8月至2020年3月我院在同行经验的基础上，采用改良的经脐单通道腹腔镜经皮结扎鞘状突技术治疗小儿鞘膜积液，并与两孔法进行了比较，现报道如下。

1、资料与方法

1.临床资料

回顾性分析2018年8月至2020年3月，连云港市第一人民医院收治的400例临床表现为单侧的鞘膜积液病例。根据手术方法分为两组，A组（200例）：采用经脐单通道腹腔镜下采用硬膜外穿刺针引导prolene线完全腹膜外结扎鞘状突治疗小儿鞘膜积液。B组（200例）：采用两孔腹腔镜法。所有患者术前完成血液常规指标及发育评估，排除合并重大基础疾病及严重发育不良患者（表1）。

表1经脐单通道（A组）与两孔（B组）小儿鞘膜积液患者一般资料的比较

2.手术方法

A组：术前6～12h禁饮食，术前嘱排空小便。均气管插管全身麻醉。患儿取头低足高位。于脐环上缘做横切口，长约0.5cm，置入直径5mm的套管，注入CO2气体，建立人工气腹，注汽压力8～10mmHg(1mmHg=0.133kPa）。置入30°腹腔镜镜头，于内环口腹壁皮肤投影处偏内侧1cm，腹壁下血管外侧用尖刀切开皮肤2mm，将3-0丝线对折自硬膜外穿刺针针芯前端塞入4～6cm，硬膜外穿刺针带此线垂直刺穿腹壁，针尖于腹壁下血管外侧到达腹壁肌肉与腹膜间隙，先沿腹膜内侧潜行分离内环约3/5，先后经过输精管、精索血管，刺穿腹膜进入腹腔，用硬膜外导管将针芯内的丝线戳入腹腔，留作套环用。回撤脊柱穿刺针至腹膜外与腹壁间隙内环顶端，在此位置调转针尖的方向，完成外侧大半圈内环口腹膜的分离，自之前刺穿腹膜处穿出腹腔，再将穿刺针穿过之前预留的丝线线环，自体外将两根2-0的聚丙烯（prolene）线自针芯内送入腹腔至少约15cm，退出脊柱穿刺针，注意尽量原位保留针芯内的两根prolene线。牵拉第一根预留丝线将prolene线的远端提出腹腔。腹腔镜确认鞘状突完整，环绕效果理想后体外结扎鞘状突，松手后线结可自行回缩到腹壁肌肉下方与腹膜间隙（图1～9）。缝合或粘合皮肤伤口、结束手术。术中若发现对侧鞘状突未闭合，一并予以结扎。

B组：采取两孔法，在脐部左侧4～5cm置入第二个套管，放置一个抓钳辅助完成以上过程。

3.统计学方法

数据采用SPSS25.0软件进行处理，计量资料符合正态分布用（±s）表示。对结果进行方差齐性检验后进行t检验。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

两组共400例患儿均顺利完成腹腔镜手术，无中转开放手术。A组在手术时间，术后住院天数方面短于B组，差异有统计学意义。在近、远期术后并发症方面差异无统计学意义。在探查对侧是否合并开放的内环口方面，A组没有优势（表2）。

3、讨论

小儿鞘膜积液是小儿泌尿外科的常见病，小儿鞘膜积液什么时间需要手术目前仍然没有统一的标准。Naji等[5]研究认为接近89%的小儿鞘膜积液在一周岁以内会自行吸收，鞘状突会自行闭合，故推荐一周岁以后进行手术治疗。有较大张力的鞘膜积液，因可能影响睾丸血液供应，导致睾丸萎缩，建议不论年龄应及时手术。和成人不同，小儿的鞘膜积液手术关键在于关闭鞘状突，液体可以抽掉或者留置不处理，关闭鞘状突之后，积液将很快自行吸收[2]。

图1将3-0丝线置入脊柱穿刺针

注：经脐单通道腹腔镜下腹膜外结扎鞘状突的手术步骤

图2自内环口体表投影刺入脊柱穿刺针潜行分离内侧疝半环

注：经脐单通道腹腔镜下腹膜外结扎鞘状突的手术步骤

图3刺穿覆膜后将针芯内的线用硬膜外导管送入腹腔内形成预置“U”环

注：经脐单通道腹腔镜下腹膜外结扎鞘状突的手术步骤

图4将脊柱穿刺针退至腹膜外、腹壁下后调转方向完成另外疝半环的分离

注：经脐单通道腹腔镜下腹膜外结扎鞘状突的手术步骤

图5～6自先前的腹膜穿刺孔经过预置的“U”环穿出

注：经脐单通道腹腔镜下腹膜外结扎鞘状突的手术步骤

图7自体外经过脊柱穿刺针针芯送入二根2-0proline线

注：经脐单通道腹腔镜下腹膜外结扎鞘状突的手术步骤

图8原位保留针芯内两根proline线，退出脊柱穿刺针自体外抽出黑色丝线带出prolene线远端即可环绕鞘状突

注：经脐单通道腹腔镜下腹膜外结扎鞘状突的手术步骤

图9经脐单通道结扎鞘状突示意图

注：经脐单通道腹腔镜下腹膜外结扎鞘状突的手术步骤

表2经脐单通道（A组）和两孔（B组）鞘状突结扎术的比较

在鞘膜积液的治疗方式上，传统经腹股沟切口是首选手术方案[6]。传统手术取腹股沟横纹切口，解剖精索，游离出鞘状突，并将其高位结扎。周围的各层组织，创伤大，术后会出现不同程度的阴囊肿胀。有的鞘状突较隐蔽，术中不易寻找，甚至寻找失败[7]。术后易出现阴囊血肿等并发症。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术治疗小儿鞘膜积液的技术已日趋成熟，并且发展迅速。腹腔镜下可清楚看到内环口及精索，寻找方便且迅速；术后不会出现阴囊水肿、血肿等并发症。腹腔镜技术从三孔法、两孔法逐渐发展到单孔法。

单孔法一般需要借助特制疝针经皮辅助完成手术[8]，近年来Saha等[9]采用的用硬膜外穿刺针代替疝针的方法取得良好的效果，由于材料方便易得，近年较为流行[3,4]。使用硬膜外穿刺针经皮结扎鞘状突需要预留一个线环在体内，代替疝针的抓取功能，将环绕了内环口的结扎线远端抓出体外进行打结。绕线、套线的方法多种多样，但基本原理都是一样的，我们采用倒穿套环线的方法将线环留置于体内，再通过针芯在术中二次送入结扎线，方法简单明了，易于理解，方便掌握，而且二次送线时，针芯内是空的，可以送入两根线，做到双重结扎，进一步减少复发率。

以往的经皮结扎鞘状突的报道，体外打结后线结埋藏于皮下，术后可能出现肌肉无菌坏死，排异反应等。为了减少术后不适，我们建议采用同一通道进出针、线，实现的方法是，完成前半部分鞘状突分离后，穿刺针退至内环口顶端腹膜外，但不回撤到肌肉层就拐向对侧，这样可以保证进出线在同一通道内，打结后，线结回缩至腹壁肌肉下，腹膜外层。

该手术的难点在于，穿刺针如何通过输精管与腹膜的间隙，确保不要误伤、误扎到输精管，以往文献少有提及。笔者认为需要从以下三点克服该难点：（1）确保术前排空膀胱，确有因年龄小不能配合排尿的，麻醉后手术前，挤压下腹部，可将松弛状态下的膀胱内尿液挤出。（2）进针点选择偏向输精管内侧与输精管垂直方向的位置，必要时可选择腹壁下血管内侧进针，减小穿刺针穿过输精管腹膜间隙的角度。（3）通过两孔法逐渐过渡，两孔法过程中逐渐减少辅助钳的使用，积累经验后即可单孔操作。退针时需要挑起腹膜再次确认输精管位于缝线下方。

从统计结果来看，两孔腹腔镜，在辅助钳的帮助下更容易探查到对侧开放的内环口，但在术后复发率上差异无统计学意义。关于在术中是否对对侧的鞘状突一并进行手术结扎，目前仍然存在争议的。Valioulis等[10]对无症状的PPV开放患者的随访研究认为，仅10%左右的人会发生斜疝或鞘膜积液，所以建议无症状的开放PPV仅需临床密切随访即可。而Baradaran等[4]的研究认为，约40%的单侧鞘膜积液患者在腹腔镜手术中会发现对侧鞘状突未闭合。在过去的传统手术中需要在对侧腹股沟做切口，通过可能损伤精索的手术去预防不足10%的后续发病率。但在现代微创技术中，仅需要<10min，一个<2mm的针眼就可以解决这一问题，故Baradaran等建议术中常规缝合意外发现的未闭合的鞘状突。我们的研究病例中超过50%的单侧鞘膜积液患者存在对侧鞘状突未闭合，为了减少二次手术的伤害，我们建议术中常规结扎对侧未闭合的鞘状突。因为在微创技术中，这项操作并不会增加较多费用和风险，与传统手术方式存在较大的区别。

据报道，儿童腹腔镜术后切口疝的发生率0.42%～2.84%，年龄越小，越容易发生切口疝，专家建议对切口进行严密缝合[11]。在两孔组，发生2例切口疝之后，我们后期对切口进行了严密的缝合以防止切口疝的发生。单通道腹腔镜技术，由于减少了一个孔，可以将切口疝的发生率降低50%。在术后恢复上也明显优于两孔组，住院时间明显缩短，差异有统计学意义。

该研究中手术方法的不足之处在于，与近年来流行的自制和成品的疝钩针相比[12,13,14]，该方法稍显繁琐，但该方法不需要使用较为昂贵的一次性耗材。脊柱穿刺针在手术室内方便可及，价格便宜。在广大的基层医院以及特制疝针不可及的情况下，不失为一种理想的替代方案。

2003年以后，覆盖儿童的医保逐渐回归，并逐步完善，但到目前为止基本医疗保障体系并未完全体现“儿童优先”，患儿家庭经济负担仍较重[15]。该使用脊柱穿刺针的方法可以在保障疗效的前提下节省部分耗材费用，为解决我国的医保资金难题[16]和减轻患者家庭负担做出一份贡献。

经脐单通道腹腔镜下采用硬膜外穿刺针完全腹膜外结扎鞘状突治疗小儿鞘膜积液的方法简便，创伤小，学习难度小，安全可靠并可以取得与两孔腹腔镜相同的疗效，我们推荐该术式作为常规治疗小儿鞘膜积液的手术方法之一。

参考文献：

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[8]莫崖冰,谢俐,肖新辉,等.单孔腹腔镜双钩疝针完全腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效分析[J].临床小儿外科杂志,2017,(5):491-495.

[12]宋生生,顾志文,郑彬,等.单孔腹腔镜单次双线法治疗复杂性鞘膜积液的研究[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2018,12(3):182-184.

[13]刘洁,段光琦,王啸,等.单孔腹腔镜下双钩疝针与单钩疝针治疗儿童腹股沟斜疝的对比研究[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2019,13(1):68-71.

[14]黎辉,曹斌,曹宇皎,等.单孔腹腔镜下改良双钩疝针经皮腹膜外结扎术治疗小儿腹股沟疝的疗效观察[J].腹腔镜外科杂志,2019,24(2):92-95.

[15]徐楠,顾雪非,向国春.中国儿童医疗保障政策述评[J].卫生经济研究,2020,37(3):32-35.

[16]张自然.按病种付费对医药企业的机遇与挑战[J].中国制药信息,2018,34(5):32-34.

顾绍栋,王瑛珣,罗洪.经脐单通道与两孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2020,14(05):351-355.