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3D腹腔镜右半结肠癌根治术的优势与发展

2020-09-25 215 上传者：管理员

摘要：3D高清腹腔镜由于具有立体成像、空间定位和纵深知觉,为膜解剖时代结直肠癌精准手术提供了技术支持。在腹腔镜右半结肠癌根治术中3D腹腔镜的优势主要体现在对于膜解剖的立体辨识、淋巴结清扫、对血管解剖的空间定位、腔镜缝合等精细操作方面。尤其适合于肥胖患者的高难度手术。3D腹腔镜可能有助于右半结肠癌根治术中膜解剖的辨识,包括:上界为横结肠后胰颈前间隙、胃与横结肠系膜间隙;下界为小肠升结肠间隙;内侧界为肠系膜上动脉(SMA)左缘;后界(膜床)为升结肠后间隙、横结肠后胰十二指肠前间隙。未来3D腹腔镜右半结肠癌根治术可能需要通过多中心的随机对照试验建立高级别的循证医学证据。相信随着技术的革新,结合特殊示踪成像、增强现实进行手术规划和导航,3D腹腔镜必将继续推动膜解剖理念的发展和微创外科的技术进步,使广大患者真正获益。

关键词：
3D腹腔镜
右半结肠
手术规划
结肠肿瘤
血管解剖
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自从1998年开展第一个3D对比2D腹腔镜手术RCT研究以来[1]。3D腹腔镜已发展到第三代,具有高质量的成像视野和立体效果,可以辅助外科医师术中更精准的定位和更精细的操作。《3D腹腔镜手术技术中国专家共识(2019版)》指出,3D腹腔镜手术适应证与2D腹腔镜相当,然而,前者可以缩短训练模拟器中的任务完成时间,降低了错误率,有利于初学者掌握腔镜基本手术操作技术。对于有经验的外科医师,其优势主要体现在精细定向操作上[2]。由于具有立体成像、空间定位和纵深知觉,3D高清腹腔镜为膜解剖时代结直肠癌精准手术提供了技术支持,使手术微出血或无出血成为常态。本文以右半结肠癌根治术为例,探讨3D腹腔镜的优势和发展趋势。

3D腹腔镜结直肠癌根治术可能缩短手术时间,对增加淋巴结清扫数、提高标本病理学质量及减少术后并发症可能存在优势[2]。然而,关于3D腹腔镜结肠癌根治术的优势,现有的循证证据RCT研究少,多数为回顾性研究[3,4]。仅有的Meta分析也仅纳入两个回顾性研究[5],有待今后开展多中心RCT研究证实。笔者的经验是,3D腹腔镜右半结肠癌根治术的优势主要体现在对于膜解剖的立体辨识、淋巴结清扫和腔内缝合等精细操作、对血管解剖的空间定位等方面,特别适用于肥胖的高难度手术患者。

一、膜解剖间隙的辨识

根治性右半结肠切除术的膜解剖界限包括:上界为横结肠后胰颈前间隙、胃与横结肠系膜间隙;下界为小肠升结肠间隙;内侧界为肠系膜上动脉(SMA)左缘;后界(膜床)为升结肠后间隙、横结肠后胰十二指肠前间隙。3D腹腔镜有利于这些间隙的辨识及分离(图1)。

1.升结肠后间隙(膜床):

即右Toldt间隙,为升结肠系膜背侧叶和肾前筋膜间的间隙,其向上与横结肠后胰十二指肠前间隙相延续;下内侧界为回结肠血管下斜行皱折(即小肠升结肠间隙),被腹膜覆盖区域构成背侧膜桥,该处是尾侧背侧入路进入右Toldt间隙的入口,3D视野下有利于辨识该间隙(图2)[6]。

图1右半结肠切除术相关的间隙示意图。(图引自[6])

图2小肠升结肠间隙和升结肠后间隙膜桥示意图

[A:背侧膜桥术中图;B:(图引自[6])]

2.小肠升结肠间隙(下界):

当提拉回结肠血管时,在其下方可见斜向肠系膜下静脉(SMV)的皱褶,即为覆盖回肠系膜和升结肠系膜间的腹侧膜桥。尾侧腹侧混合入路时,3D视野下切开膜桥可辨识该间隙(图3)。

图3小肠升结肠间隙术中图像(图引自[6])

3.升结肠后胰十二指肠前间隙(膜床):

该间隙向下与右Toldt间隙相延续。Toldt融合筋膜由右半结肠系膜背侧叶与原始后腹膜相融合,走行至十二指肠边缘重新分离,原有的结肠系膜背侧叶与胰十二指肠前筋膜相延续,其与胰前筋膜之间,即形成横结肠后胰十二指肠前间隙。原始后腹膜与肾前筋膜走向胰十二指肠后方,形成了原始后腹膜与Treitz胰后筋膜之间及其与肾前筋膜间两个不同的胰后间隙。当沿升结肠后间隙向上分离时,应在十二指肠边缘切开原始后腹膜。在3D腹腔镜视野下,沿十二指肠表面进入横结肠后胰十二指肠前间隙,可避免进入胰十二指肠后间隙。当沿着十二指肠表面向外分离时,也应切断原始后腹膜,进入升结肠后间隙,应避免误进入升结肠系膜内(图4)。

图4升结肠后胰十二指肠前间隙示意图(图引自[6])

4.胰颈前间隙(上界):

从横结肠下区沿SMV和肠系膜下动脉(SMA)表面纵行切开升结肠系膜腹侧叶至横结肠系膜腹侧叶分离向上,离断横结肠系膜根,进入网膜囊。该过程共需切开4层筋膜,在3D腹腔镜视野下便于辨识观察。这4层分别为横结肠系膜腹侧叶(横结肠系膜腹侧叶和升结肠系膜腹侧叶相移行)、横结肠系膜背侧叶、大网膜第4层,最后切开大网膜第3层。术中切断融合筋膜,方可进入胰颈表面,此时通过大网膜第3层可透视胃后壁,进一步切开大网膜第3层,可进入网膜囊(图5)。

图5从横结肠后胰颈前间隙进入网膜囊所切开的筋膜层次(图引自[6])

5.胃系膜与横结肠系膜间隙(上界):

实际为胃背侧系膜与横结肠系膜背侧(横结肠系膜背侧叶与大网膜第4层的融合筋膜)间的间隙,由于大网膜第4层与横结肠背侧叶相互融合,手术中难以分离,且返折后的大网膜第3、4层间组织非常菲薄。因此,手术的实际解剖如图中红色虚线所示(图6)。笔者从3D腹腔镜手术中观察发现,大网膜第2层和大网膜第3层相互移行处,即为进入该间隙的膜桥,在该间隙内手术,可保证横结肠系膜的完整切除,并避免出血[6]。

图6胃系膜与横结肠系膜间隙示意图(矢状面，A)及术中图像(B)(图引自[6])

腹腔镜右半结肠癌根治手术中,膜解剖的辨识和精细操作是实现高质量CME手术的前提。国内有回顾性研究表明,3D腹腔镜能提高右半结肠癌根治术的完整结肠系膜切除术的完成率,有待进一步前瞻性研究证实[7]。

二、淋巴结的清扫

主要涉及右半结肠切除术的内侧界。

1.横结肠系膜下区:

此区域关键在于从下向上以SMA左侧缘为中心,完成SMA和SMV各分支根部周围的D3淋巴清扫。通常有两种方式:一是沿SMV和SMA左侧缘表面向上逐步分离、结扎切断血管分支(图7);二是以SMA左侧缘为中心向胰颈方向分离,先切断SMA分支,再切断SMV分支,其优点是不易损伤横跨SMV的SMA分支致出血(图7),笔者推荐第二种方式。D3淋巴结清扫过程中,3D腹腔镜若能辨识淋巴管,应予慢挡切割或结扎,以减少术后乳糜漏的发生。3D腹腔镜结合ICG成像,是否有助于增加淋巴结清扫数目,辨识淋巴管,有待进一步研究。

图7右半结肠癌D3淋巴结清扫。

A．沿SMV和SMA左侧缘表面向上逐步分离、结扎切断血管分支;B．以SMA左侧缘为中心向胰颈方向分离，先切断SMA分支，再切断SMV分支。(图引自[6])

2.横结肠系膜上区:

在局部进展期横结肠癌或结肠肝曲癌根治术中,往往需要清扫胃结肠韧带淋巴结,包括胃大弯网膜弓淋巴结(204组)、幽门下淋巴结(206组)和胰头前淋巴结(214组)[8]。3D腹腔镜可有效辨认胃网膜弓前后支供应胃壁的血管,前后支分别予凝闭,以减少术中出血。用超声刀慢档凝切血管时,首先要看到刀头下叶超越血管后方,方可切割[6]。

此外,尽管右半结肠癌中回肠旁淋巴结转移率仅2.7%,但在T3～4期盲肠癌中达7.3～12%[9],3D腹腔镜视野下,剪裁回结肠系膜时,应避免把转移的淋巴结遗留在保留侧。

三、血管解剖立体呈现

术者除了熟悉右半结肠血管的解剖之外,3D腹腔镜协助下术中立体辨识和精细操作也非常重要。今后结合血管重建影像的增强现实可能使右半结肠癌手术更加精准化。

1.寻找SMA及SMV:

在回结肠血管下方自然皱褶向内的延长线,必定与虚拟的SMV及SMA相交,SMV通常位于十二指肠水平部消失内侧1.0cm处。

2.SMA及SMV

表面分支血管的辨识:SMA分支中回结肠动脉(ICA)和中结肠动脉(MCA)几乎恒定出现,右结肠动脉(RCA)出现率仅33.4%。自SMA左缘切开后,3D腹腔镜可能有利于识别跨越SMV的动脉。1/3的回结肠动脉从SMV表面跨越,62.5%～84.2%的RCA从SMV表面跨过。此外还应注意副MCA可能发自小肠动脉[10,11]。在SMA表面分离时3D腹腔镜有助于识别跨越其前方的小肠静脉(发生率27.3%),在小肠静脉表面分离时应注意中结肠静脉可能汇入其中(6.2%)[12,13]。

3.Henle干解剖:

3D腹腔镜最大的优势在于Henle干解剖的空间立体辨识,精准解剖分离,可能减少操作失误和出血。最近SurgicalEndoscopy报道中国25家医院363例腹腔镜右半结肠术中Henle干的解剖观察,根据汇入Henle干的结肠静脉分支数目将其分成0～Ⅲ型,0～3支结肠静脉汇入者分别占15.2%,54.8%,25.3%和4.7%。胃网膜右静脉和胰十二指肠上静脉(ASPDV)汇入通常较恒定,多数人存在上右结肠静脉、中结肠静脉、副中结肠静脉、右结肠静脉中的1～2支参与汇合[14]。在行扩大右半结肠切除术时,通常在ASPDV分支以远离断Henle干,可避免根部离断时牵拉导致ASPDV出血。

当然,目前有些3D腹腔镜仍存在一定的瑕疵,也是正在克服和发展的方向。

(1)视角限制:

绝大多数双摄像头的位置是固定的。因此,目前在实际工作中,尚无法做到如2D腹腔镜旋转切面来改变视角,手术视野的角度受到一定限制。可弯曲镜头或可旋转30度镜头,克服了以上缺陷,具有明显优势。

(2)立体视窗限制:

3D腹腔镜普遍存在一个立体视窗,观察物体和镜头之间合适的距离才能产生立体效果,当观察野出现离镜头较近的物体时往往影响3D效果引起术者不适,甚至影响光线,有待改进。

(3)数字化改进和裸眼3D:

由于放大倍数大而且具有自加热功能,3D镜头本身具有一定的防雾效果,此外数字化除雾可能改进图像清晰度,减少术者的不适。普通的2D显示器不能显示3D效果,目前不利于教学普及。裸眼3D的出现为眼镜式3D提供有效的补充,并可减少镜片光衰减和术者疲劳。

(4)结合特殊示踪成像技术和人体工效学器械:

3D腹腔镜结合良好的中控设备和人体工效学器械,已经应用于机器人系统。然而机器人高昂的费用限制了目前在中国的普及。3D腹腔镜结合特殊成像技术如ICG荧光成像,可能判定淋巴引流等情况,实现术中精准导航。

(5)手术规划和增强现实(AR)导航:

虚拟现实和AR技术的发展,推动术中导航和外科培训的进步。AR将计算机绘制的虚拟模型融合到真实世界景象中,将3D腹腔镜所得到的立体影像与之融合,结合追踪导航系统进行定位和引导,可以实现手术规划和术中导航。该技术已经在颅脑外科、脊柱外科、胸外科、肝脏外科等领域试验或应用[15]。相信AR结合3D腹腔镜未来在结直肠癌的微创手术会有广大的应用前景。

3D腹腔镜是膜解剖时代腹腔镜手术朝着微创化、精准化发展的必然产物。今后可能需要通过多中心的RCT研究建立高级别的循证医学证据,推动膜解剖理论的发展和微创外科的技术进步,真正使广大患者受益。

参考文献：

[2]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会.3D腹腔镜手术技术中国专家共识(2019版)[J].中国实用外科杂志,2019,39(11):1136-1141.

[6]池畔.基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠肿瘤手术学[M]北京:人民卫生出版社,2019:61-83.

[7]刘汉东.3D与2D腹腔镜根治术治疗右半结肠癌的疗效对比[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2019,13(1):102-104.

[10]肖毅,陆君阳,徐徕.肠系膜上血管及其属支临床解剖研究[J].中国实用外科杂志,2017,37(4):420-424.

[11]赵丽瑛,李国新,张策,等.腹腔镜下右半结肠血管解剖及血管并发症分析[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(4):336-341.

池畔,黄胜辉.3D腹腔镜右半结肠癌根治术的优势与发展[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2020,14(05):433-437.

基金:福建省微创医学中心建设项目(2017-171);吴阶平医学基金会爱惜康卓越外科基金(320.2710.1845);福建省科技厅科技创新联合资金(2019Y9101,2017Y9038).