现代工业革命,伴随着材料科学的突破、集成芯片和应用软件的研发,给外科带来发展机遇。近三十余年来,腹腔镜已成熟应用于临床各个学科领域,并得到了前所未有的迅猛发展。从最初的标清腹腔镜、高清腹腔镜,发展到现在的超高清腹腔镜、4K腹腔镜及3D腹腔镜,腹腔镜光学成像系统有了进一步改进和突破,让手术视野更加清晰,手术操作更加精细和无血化。3D腹腔镜在视觉成像上,让外科医生能够从二维空间拓展到三维空间,使得手术视野中的组织器官更加具体化和立体化。3D视野里实现了对组织器官的前后、上下及左右空间的立体展示,能够直观地观察到组织器官的毗邻关系,尤其在腹腔较深在的部位,能够展现出逼真的解剖学层次感和纵深感。因此,在结直肠肿瘤手术中,3D腹腔镜可以帮助外科医生进入到正确的解剖层面和间隙中,实现膜解剖和手术全程的无血化。但是3D腹腔镜系统也有其不足之处,手术中医护人员需要佩戴3D眼镜,长时间佩戴3D眼镜易产生视觉疲劳感,有的术者会产生眩晕等不适,有研究显示长期佩戴3D眼镜会发生辐辏反射障碍。此外,3D腹腔镜多为0°镜头,其视野相较于30°镜头要窄。3D腹腔镜右半结肠癌CME术中可以清晰辨识升结肠及其系膜周围相关的筋膜结构,通过辨识镜下重要解剖标志,进入到神圣外科平面,才能实现全结肠系膜切除术。

一、3D腹腔镜右半结肠癌CME手术入路

患者呈“人”字形分腿仰卧位,主刀位于患者左侧,助手位于患者右侧,扶镜手位于患者两腿之间。脐下3cm处设置为10mm观察孔,左锁骨中线脐上4cm处设置为12mm主操作孔,左锁骨中线脐下3cm处设置为5mm主刀辅助操作孔,右侧锁骨中线脐上4cm处设置为5mm助手辅助操作孔、右侧锁骨中线脐下3cm处设置为5mm助手主操作孔,见图1和图2。右半结肠手术入路最常见的包括:中间入路、尾侧入路、外侧入路,以及头尾结合入路等。无论采取哪种入路,都要遵循肿瘤不接触原则、整块切除原则。以中间入路为例,首先,在3D腹腔镜下将小肠移向左侧腹腔,将横结肠及大网膜推向头侧,显露胰腺下方的肠系膜下血管脊(见图3),将升结肠平铺展开,辨识回结肠血管蒂,然后将回结肠血管蒂用抓钳向腹侧提起,可以观察到回结肠血管下窝,该处是中间入路的门户,由回结肠血管下窝进入右侧Toldt’s间隙(升结肠后间隙),见图4。然后,在3D腹腔镜头指引下,沿着肠系膜下血管脊切开其表面的腹膜,显露外科干,清扫回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉根部淋巴结,完成D3根治术。中间入路的优点在于,层面优先,保证了升结肠脏层系膜的完整性,3D腹腔镜可以安全显露外科干腹侧尤其背侧解剖位置,及其外科干与动脉的毗邻关系,保证了结肠所属动脉根部淋巴结的整块切除,符合肿瘤不接触原则,同时减少了术中并发症和副损伤,对组织的翻动少,体位改变少,手术步骤连贯性好等。

图13D腹腔镜右半结肠癌CME术者站位及穿刺器布局

图2患者术后腹壁穿刺孔愈合情况

图3右半结肠系膜的显露，隐约可见肠系膜上静脉阴影

图4回结肠血管下窝(IFIV)

二、3D腹腔镜下右半结肠癌CME相关筋膜解剖

1.右半结肠系膜:

2009年,德国的Hohenberger报道了全结肠系膜切除术及中央血管结扎治疗结肠癌,可以降低局部复发率并提高总生存率[1,2,3]。结肠系膜是在胚胎发育过程中,组织器官沿着血管神经轴旋转,将结肠固定于体壁的支撑结构,该结构呈信封样结构,内容物包括一定容量的脂肪组织、神经、血管、淋巴管道及淋巴结,见图5。意大利文艺复兴时期著名的达芬奇曾描绘小肠和结肠系膜的形态和结构。Coffey等[4,5,6,7,8]认为:系膜是具有一定生理功能的器官,根据系膜的位置,可分为脏层系膜和壁层系膜。事实上,对于右半结肠系膜知之甚少,尤其系膜的范围及系膜的根部在何处,尚缺少报道。从胚胎发育结局来看,右半结肠系膜与小肠系膜和横结肠系膜相延续,并没有明确的界限,而右半结肠CME切除范围需要根据肿瘤的部位来确定肠管及系膜的切除范围,如肿瘤位于盲肠或者升结肠,则行标准右半结肠CME,即尾侧包括回肠末端10cm长度左右的肠管及其系膜,头侧以中结肠动脉右支的投影处为界包括升结肠及其系膜,以肠系膜上静脉左侧壁为右半结肠系膜的根部,即内侧界。外科干为回结肠静脉根部到Henle’s干根部之间的肠系膜上静脉,因其解剖部位相对恒定,故常以外科干为D3根治术的解剖学标志,而肠系膜上动脉与肠系膜上静脉的解剖关系相对复杂,且不恒定。若肿瘤位于结肠肝曲,则需行扩大右半结肠CME,即头侧以中结肠动脉投影为解剖学标志的全部右半结肠及其系膜。右半结肠系膜的脏层(右结肠系膜前叶)覆盖着腹膜,脊柱偏右侧可见纵向的SMV投影,略呈淡蓝色(见图3),以此为解剖学标志,沿着该投影的左侧由尾侧向头侧切开后腹膜,实施中枢侧的D3淋巴结根治术。

图5右半结肠及其系膜构成

图5右半结肠及其系膜构成下载原图

右结肠系膜的腹前叶被覆一层完整的腹膜(脏层腹膜),在3D腹腔镜下可以清晰地观察到其下方的微血管神经网络,系膜的背侧叶被覆一层菲薄的筋膜,该层筋膜下方亦可以看到筋膜下微血管神经网络,将这层筋膜称为右结肠系膜后叶(脏层筋膜亦或posteriorlayer,后叶)。右结肠系膜前后叶像信封样结构一样将进出右结肠的脉管、神经、淋巴结及脂肪组织包裹其中,并构成了右结肠系膜内容物。结肠和小肠均由中肠发育而来,在中肠旋转的过程中,以SMA为轴发生逆时针旋转,最终可以观察到回肠末端和升结肠及其系膜是连续的,且升结肠依靠其系膜的后叶及背侧的脏层筋膜将升结肠及其系膜固定于腹后壁,右半结肠CME就是沿着腹后壁的壁层筋膜面的系膜床将右半结肠及其系膜完好无损地整块移除,类似于搬家一样,要保持右半结肠及其系膜的完好无损,而非破坏性切除。右结肠系膜在十二指肠降部和水平部菲薄,其前后叶贴合紧密,其内缺乏脂肪等组织,仅观察到其内的微血管神经网络,将该处称为右结肠系膜窗,透过RMCW可以观察到其背侧的十二指肠和胰头,从背侧隧道式分离到该处时,一定要小心解剖,避免捅破右结肠系膜窗,见图3。右结肠系膜根根部附着于SMA表面的自主神经丛上,右半结肠CME理论上要从SMA表面的自主神经丛上整块搬走,但是,SMA与SMV常常关系复杂,有时SMA位于SMV的背侧,而外科干的解剖位置相对恒定,故临床上常以外科干为标志完成中枢侧的淋巴结清扫及系膜根的切除。

2.右侧Toldt筋膜及Toldt筋膜间隙:

首先,要了解什么是筋膜及融合筋膜,筋膜是体壁、脏器在胚胎发育过程中,随着器官沿着中轴线旋转,包绕体壁或者脏器形成的,主要是由胶原纤维、微血管神经网络、结缔组织组成的一薄层膜状结构。可以这样理解,筋膜是没有脂肪组织作为填充物的薄如蝉翼的膜状结构,筋膜与微血管神经网络常常附着在一起。在体壁、脏器旋转的过程中,彼此相互附着、融合与分离,这种相互间的冲突,彼此间形成了筋膜间隙和融合筋膜[9,10]。当彼此间融合不够紧密时,体壁之间、脏器之间以及体壁与脏器之间存在筋膜间隙,该间隙是胚胎旋转过程中贴近与愈着,彼此间可以沿着该筋膜间隙钝性推移而分离的。当彼此间贴近并相互紧密融合,形成所谓的融合筋膜,是体壁间、器官间筋膜间的融合,融合筋膜是无法分开的。此外,需要特别指出,体壁间、脏器间、体壁与脏器间的筋膜不止一层,可能是多层筋膜,细心的外科医生是可以观察到的。

图6右侧Toldt融合筋膜

图7右侧Toldt筋膜间隙

Toldt筋膜在很多文献中提及,但一直是一个混沌的概念。Toldt筋膜是否存在,或者其存在形式是筋膜还是融合筋膜,或者仅仅是一个筋膜间隙1879年,奥地利解剖学家CarlToldt描述了结肠系膜存在于成年人,并在其解剖学教科书中详细描述了结肠系膜和其后方的后腹膜间存在一个筋膜平面,是由结肠系膜的脏层筋膜与后腹膜的壁层腹膜(Toldt筋膜)融合而成,实际上就是现在认为的Toldt融合筋膜[4,11],见图6。右半结肠系膜后叶的脏层筋膜背侧是Toldt筋膜,而Toldt筋膜背侧是泌尿生殖筋膜。正确的解剖层面应该在泌尿生殖筋膜的前方与Toldt筋膜的后方,即所谓的Toldt间隙进行解剖分离,见图7。当解剖层面接近侧腹壁时,可清晰地观察到Toldt白线,即Toldt筋膜最外侧。日本的Mike和Kano[12,13]详细描述了腹盆腔的筋膜构成:体壁是以肌肉层为中心,呈对称性分布;由腹腔内层开始,依次是腹膜、腹膜下筋膜深叶、腹膜下筋膜浅叶及肌层;即将体壁理解为“洋葱皮样结构”,该结构有助于外科医师理解解剖层面的解剖角度并非直线,而是具有一定的弧度,并于术中正确进入到筋膜间隙。Mike认为Toldt间隙应该在Toldt筋膜与泌尿生殖筋膜之间,而很多时候,外科医生是在Toldt’s筋膜前方与右半结肠系膜后叶的脏层筋膜之间游离,见图8a、图8b。

图8A、B右侧Toldt融合筋膜及其后方的筋膜间隙

笔者在临床实践中通过3D腹腔镜观察Toldt筋膜是结肠系膜后叶的脏层筋膜与腹后壁的壁层筋膜在胚胎发育时,肠管及其系膜旋转过程中形成的薄层筋膜,其因人而异,一般瘦人更容易观察到在结肠系膜后叶的背侧菲薄的Toldt筋膜,而肥胖的患者很难观察到这层筋膜,当接近侧腹壁时,Toldt筋膜往往融合成一条白线,称其为Toldt白线,其实就是Toldt融合筋膜。3D腹腔镜在右半结肠CME手术中将Toldt间隙(space)表现的淋漓尽致,左手抓钳掀起右结肠系膜后叶筋膜,将摄像头缓慢深入其内,可以观察到神奇的Toldt间隙,仿佛进入到了筋膜的世界里,右侧Toldt间隙里,腹侧为掀起的右结肠系膜后叶及Toldt筋膜层,背侧为泌尿生殖筋膜层面,快到达侧腹壁时,可观察到Toldt’s融合白线,再向头侧拓展该空间,可以观察到十二指肠、胰腺前筋膜,而紧贴筋膜下方的微血管神经网络更是清晰可见。

3.Gerota筋膜及泌尿生殖筋膜:

1883年,EmilZuckerkandl的文章“肾脏的支撑结构”中描述了肾周筋膜结构,在腰方肌前筋膜与肾脏的后方可以观察到另一个膜性平面,该筋膜平面呈网状膜性结构[14,15]。但是,其并没有表述肾脏前筋膜。12年后,即1895年,D.Gerota的文章“关于肾脏附属结构的发现”一文中描述了肾脏前筋膜的存在,并用Zuckerkandl的名字命名了肾后筋膜。Gerota筋膜与Zuckerkandl筋膜在肾脏下方彼此靠近并贴合,输尿管和生殖血管位于Gerota筋膜后方下行,而Gerota筋膜向下腹及盆腔延展形成泌尿生殖筋膜(urogenitalfascia,UGF),3D腹腔镜下可观察到紧贴该筋膜背侧的微血管神经网络,见图9、图10。泌尿生殖筋膜进入盆腔后与盆壁脏层筋膜相延续,当到达盆底与肛提肌表面的筋膜、盆壁层筋膜、Waldeyer筋膜、骶骨直肠韧带等相互融合。

图9Gerota筋膜下微血管神经网络

图10可见Gerota筋膜背侧的生殖血管

4.胰十二指肠前筋膜:

在3D腹腔镜摄像头的引导下,主刀的左手抓钳和右手能量器械很容易进入到右Toldt筋膜间隙内,向头侧拓展Toldt间隙,一直到右结肠系膜窗,可以观察到十二指肠降部和水平起始部,右侧的Toldt融合筋膜向十二指肠前筋膜延伸至胰前筋膜的后方,Toldt融合筋膜向十二指肠及胰腺后方延伸,与左侧Treitz融合筋膜相延续[16,17]。将右结肠系膜后叶完整掀起后,在十二指肠和胰腺表面即右结肠系膜床,可以看到完整的胰十二指肠前筋膜层,见图11a、图11b。

5.Fredet筋膜:

事实上,外科医生并不了解Fredet融合筋膜的存在。1924年,Rouviére首先描述了在右结肠系膜后叶与胰十二指肠前筋膜之间存在一层融合筋膜,称之为Fredet融合筋膜[18],见图12a。日本的MakioKike提出了右侧的Toldt融合筋膜在十二指肠降部外侧和十二指肠水平起始部延伸入十二指肠及胰腺的背侧。在十二指肠水平部和空肠起始段由Treitz韧带将其固定于胰腺下缘脊柱左侧,Treitz韧带背侧向胰腺后方延伸,在胰腺背侧的胰后筋膜与Gerota筋膜之间存在一层融合筋膜,将其称为Treitz胰后融合筋膜,也就是说,右侧的Toldt融合筋膜与Treitz胰后融合筋膜是连续的。因此,在3D腹腔镜头的指引下,继续拓展右侧Toldt间隙到达十二指肠降部和水平起始部时,要切断十二指肠缘的Toldt融合筋膜进而转向十二指肠腹侧,沿着胰十二指肠前筋膜表面继续向头侧拓展,当到达胰腺前筋膜表面时,将右结肠后叶腹侧及头侧挑起,可以观察到右结肠系膜后叶的脏层筋膜与背侧的胰十二指肠前筋膜之间存在Fredet融合筋膜,沿着该融合筋膜背侧游离是外科神圣平面(Holyplane),在3D腹腔镜的立体视野下,可以观察到胰十二指肠前筋膜背侧的Henle’s干,在掀起的右结肠系膜后叶筋膜下方可以隐约观察到副右结肠静脉,一般先结扎切断副右结肠静脉或者右结肠静脉,避免在提拉右结肠系膜时撕裂该处血管,造成出血,见图12b。在Fredet融合筋膜后方,沿着胰十二指肠前筋膜表面继续向头侧拓展,可以观察到胰十二指肠前静脉、胃网膜右静脉。因此,在胰十二指肠前筋膜与Fredet融合筋膜之间拓展平面可以安全地显露Henle’s干及其分支血管。

图11A、B胰十二指肠前筋膜

图12A:Fredet融合筋膜;B:Fredet融合筋膜背侧隐约可见GTH

6.外科干及Henle’s干:

外科干(surgicaltrunk)是指回结肠静脉(ICV)起始部到Henle’s干之间的肠系膜上静脉,见图13。外科干的解剖位置相对恒定,而肠系膜上动脉与肠系膜上静脉的关系相对不固定,变异较多,且右结肠血管常发生缺如。若SMA位于SMV左侧或者前面,沿着SMA表面进行淋巴结清扫是可行的,但是容易损伤SMA表面的自主神经。若SMA位于SMV后方,则很难沿着SMA清扫淋巴结。我国的冯波教授[19]将胃结肠Henle’s干分为四型:0型(两支型)为胰十二指肠上前静脉(ASPDV)和胃网膜右静脉(RGEV)汇合成GTH;I型(三支型)为中结肠静脉(MCV)或者副中结肠静脉(aMCV)与ASPDV及RGEV汇合成GTH;Ⅱ型(四支型)为右结肠静脉(RCV)与MCV、ASPDV及RGEV共同汇合成GTH,亦有罕见的回结肠静脉汇入GTH;Ⅲ型(五支型)为副右结肠静脉(aRCV)亦或aMCV与RCV、MCV、ASPDV及RGEV共同汇合成GTH。熟悉GTH的分型将有助于淋巴结的清扫及右结肠系膜的完整切除[20,21]。此外,当显露GTH后,避免过度牵拉右结肠系膜造成GTH损伤出血。见图14、图15a和图15b。

图13外科干位于回结肠静脉与Henle干之间

图14外科干头侧的GTH

图15A、BGTH的解剖构成存在个体差异

三、3D腹腔镜右半结肠癌D3根治术

虽然右半结肠癌CME手术是金标准,但是右半结肠癌CME手术并不排斥D3根治术,笔者认为D3根治术是CME必要补充,而CME+CVL其实包括了D3根治术的清扫范围[22]。右半结肠癌D3根治术要求将第三站即主淋巴结切底清除,包括No.203淋巴结、No.213淋巴结及223组淋巴结的廓清,见图18。No.203淋巴结位于回结肠动脉(ICA)的根部,即外科干的起始部,手术当中需要充分显露回结肠动静脉予以分别根部结扎为妥,见图16。No.213淋巴结位于右结肠动脉根部(RCA),但是右结肠动脉常缺如,有文献报道RCA起源于SMA占32%。而No.223为中结肠动脉(MCA)根部的淋巴结,因此术中要彻底廓清中结肠动脉起始部的淋巴结,并根据原发肿瘤的位置决定是否在根部离断MCA,见图17。

四、3D腹腔镜下回肠与横结肠吻合技术

3D腹腔镜除了能够实现右半结肠癌CME手术及手术全程的无血化操作外,其在消化道重建尤其是回肠与横结肠吻合时具有很大的优势。最常见的吻合方式包括功能性端端吻合、顺蠕动叠加吻合(overlapⅠ式和overlapⅡ式,见图20和图21),而FEEA吻合属于逆蠕动的吻合方式,此处重点介绍overlapⅠ式和overlapⅡ式。首先,在预切除线附近切断肠管并移除肿瘤后,将回肠末端系膜对侧肠管与横结肠系膜对侧结肠带顺蠕动叠加放置,距横结肠断端3cm处的系膜对侧开直径约1cm的小孔,距回肠末端7cm处的系膜对侧开0.5cm的小孔,然后将60mm直线切割吻合器自患者右侧向左侧插入上述小孔内并激发吻合器完成吻合,退出吻合器观察吻合口内无活动性出血后,用3-0的倒刺线连续缝合关闭共同开口,完成overlapⅠ式吻合,见图20。如果在距离横结肠断端7cm系膜对侧开孔,在距离回肠末端3cm系膜对侧开孔,然后将60mm直线切割吻合器自患者的左侧向右侧插入上述小孔内激发吻合器完成吻合,共同开口同样用倒刺线连续缝合关闭,该吻合方法属于overlapⅡ式,见图21和图22。理论上认为,横结肠残端血液循环相较于小肠要差,故横结肠开孔远离残端更安全,因此,笔者推荐单孔腹腔镜下采用overlapⅡ式为佳。此外,共同开口的关闭,在3D腹腔镜下能够依靠其三维立体视野,清晰稳妥地抓持缝针,轻松实现黏膜对黏膜、浆膜对浆膜的内翻Gambee缝合法,无需助手的帮助即可顺利完成吻合。

五、小结

3D腹腔镜在右半结肠癌CME手术中,尽显其优点:手术野清晰、三维空间感强,尤其进入到较深在的部位如右侧Toldt融合筋膜间隙内,如若身临其境,将右结肠及其系膜相关的膜解剖关系展示的淋漓尽致,在胰头部显露胰十二指肠前筋膜下方的GTH的各分支时,可以很好的辨识各分支汇入GTH的毗邻关系,可以减少医源性损伤。当完成CME+D3根治术行消化道重建时,3D腹腔镜下采用Gambee缝合技术关闭共同开口更加便捷,在夹持针及肠管各层间的对合更加准确可靠。简言之,精准、安全,是3D腹腔镜在右半结肠癌CME手术中带给外科医生的感受,而笔者通过大量临床实践得出3D腹腔镜在缩短右半结肠癌CME学习曲线方面要明显优于传统腹腔镜手术。当然,随着腹腔镜硬件设备的推陈出新,应用软件的研发,实时导航及更加智能化的操作,将改变外科医生对手术操作的再认识。

图16回结肠动脉根部的No.203组淋巴结清扫

图17中结肠动脉根部的No.223淋巴结清扫

图18右半结肠癌D3根治术后手术野展示

图19功能性端端吻合

图20回肠与横结肠overlapI式吻合示意图

图21回肠与横结肠overlapⅡ式吻合示意图

图22A、B回肠与横结肠overlapⅡ式吻合术中情况

燕速,马新福,赵康,陈筱乾,郭灿.3D腹腔镜右半结肠癌CME显露及意义[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2020,14(05):441-448.

基金:青海省消化系统疾病临床医学研究中心科技成果转化专项(2019-SF-L3);青海省肿瘤临床医学研究中心科技成果转化专项(2018-SF-113).