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3D腹腔镜右半结肠癌根治术的优劣与利弊

2020-09-25 204 上传者：管理员

摘要：随着3D技术的发展,3D腹腔镜手术在治疗右半结肠癌中已经得到了广泛的应用,其良好的深度知觉和空间定向力有助于术者进行解剖结构辨认以及精细操作,然而在手术体验方面仍存在眩晕、视觉疲劳方面的问题。在手术治疗效果方面,3D腹腔镜暂未显现出颠覆性的优势,需要进一步的高质量循证医学证据。随着科技的发展,3D腹腔镜的技术缺陷正在逐步完善,未来能否在结肠癌手术领域中成为主流,仍然值得期待。

关键词：
3D腹腔镜
右半结肠切除术
结直肠肿瘤
腹腔镜
腹腔镜检查
解剖结构辨认
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目前,外科手术根治性切除是可切除的结肠癌最为重要的治疗方式。与传统的开腹手术相比,腹腔镜技术不仅能保证与之相当的肿瘤学效果,在加快术后康复、缓解术后疼痛、减少腹壁损伤等方面具有显著的优势,因而在临床实践中得到了广泛的普及[1,2,3]。随着医疗科技的革新,三维(three-dimension,3D)成像技术在腹腔镜中的应用成为微创外科技术的又一次进步。初代3D腹腔镜手术分辨率低,容易引起视觉疲劳,而近年来,这一技术得到了很大改善,3D技术能够很好解决传统腹腔镜二维(two-dimension,2D)图象在空间定位和辨认解剖结构方面的不足,因而在腹腔镜手术中得到了很好的应用。国内外已有相当一部分的研究针对3D腹腔镜在右半结肠癌根治术中的应用进行了报道,本文将从操作体验及治疗效果两个方面对3D腹腔镜右半结肠癌根治术的优劣与利弊进行深入探讨。

一、3D腹腔镜对于操作体验的影响

3D腹腔镜技术由于其三维立体成像优势,使手术操作拥有更明显的视野纵深感和更好的空间定位性,更接近立体真实视觉,从而使医生在手术操作时更容易进行空间辨别,有效精准实施操作。然而由于3D腹腔镜镜头所具备的放大高清立体效果,使得扶镜手轻微的手部震颤或小幅度的镜头快速调整都会使视频图像晃动更为明显,长时间操作往往给术者带来视觉不适或疲劳。国内的一项针对结直肠癌手术中主刀医生、第一助手、扶镜手在使用3D腹腔镜时操作体验的研究显示,3D腹腔镜的眩晕感、双眼疲劳度比传统2D腹腔镜手术更明显,而第一助手认为3D腹腔镜的空间定向感更有优势,考虑与其需要更多反手操作、反向操作对于空间感要求高有关。在视野和视角操作协调方面,由于扶镜手在应用3D腹腔镜时需要进行二次视角转换,因而体验感更差[4]。一项发表于《外科年鉴》上的研究,收集了42篇关于3D腹腔镜与2D腹腔镜在手术以及模拟器上操作的优劣对比,结果并未显示3D腹腔镜在主观及客观指标(包括操作体验、错误率、完成时间等)上拥有显著优势,然而文章提到由于设备、视角以及操作者个体因素不同影响了实验结论,可能掩盖了目前3D腹腔镜在操作体验、效率以及精度上的潜在优势[5]。

在右半结肠癌根治术中,3D腹腔镜对于膜解剖的辨识、血管及淋巴结的显露,以及在肠道重建中对于切割缘的判断和加固缝合有着非常重要的帮助。其一,在右半结肠手术中,Toldts间隙、Gerota间隙、胰前间隙、胰十二指肠前间隙、侧腹膜及结肠旁沟的辨认和解剖对于减少术中并发症,保证完整结肠系膜切除(CME)起着重要的作用。上述各层间隙和腹膜后脂肪组织在传统2D腹腔镜下若要分辨仍有一定困难,尤其是在肥胖病人中,脂肪组织厚而致密,需要术者具备有牢固的解剖学知识和丰富的手术经验,才能在手术中准确行走在上述间隙之间。而3D腹腔镜下,各间隙的筋膜组织和脂肪结构差别比较明显,更容易辨认,对于初学者可大大降低手术难度。其二,在肠系膜上血管、胃结肠干(Helen’strunk)及属支的辨认和解剖中,传统2D腹腔镜手术中在胃网膜右血管处理、第6组淋巴结清扫过程中,常常由于解剖层次辨认困难造成术中出血,而术者常常采用“上下结合”的方式来帮助辨认与解剖。而在3D腹腔镜中,对于血管的空间走向辨认更为清晰,因而能降低出血风险,同时自下而上的解剖也更为流畅,有利于缩短手术时间。最后,在消化道重建过程中,我国的外科医生大多采用腔外吻合,对于腹腔镜的要求较小;而在国外已有相当一部分医生采用腔内吻合技术,需要在腹腔内进行回肠-横结肠的侧侧吻合同时进行吻合口加固。在立体视野下,对于离断切缘的判断,吻合器与肠腔的空间定位,以及缝合、打结将变得更为精准与快捷,从而缩短了手术时间且更能保证确切的吻合。

笔者认为,目前3D腹腔镜在眩晕、眼疲劳等操作舒适度方面仍有待进一步改进,然而在右半结肠手术中,对于空间结构的辨认优势相对明显,在青年外科医生的培养方面具有一定的优势,有助于培养在结肠手术中对重要解剖标识的认识,减少误损伤,且能增强术者自信心。

二、3D腹腔镜对于治疗效果的影响

相较于传统2D腹腔镜手术,许多回顾性的研究显示,3D腹腔镜在减少术中出血、缩短手术时间方面存在一定优势,而在增加D3根治术中淋巴结的清扫数以及CME完成率方面也有潜在的优势[6,7]。国外一项纳入6个前瞻性研究的Meta分析结果显示,3D腹腔镜可显著缩短手术时间,而在并发症及淋巴结清扫数目上并无明显优势,会议报告推荐:在右半结肠中使用3D腹腔镜可缩短手术时间(证据等级:中)[8]。而一项来自中国的Meta分析,纳入了中国的22个队列研究以及4个RCT研究,其中1项关于结直肠的RCT研究,2项关于结直肠的队列研究,5项关于右半结肠的队列研究。在其亚组分析中显示,3D腹腔镜应用在结肠手术中,手术时间明显缩短,在术中出血、淋巴结清扫,胃肠功能恢复时间,术后并发症、住院时间方面均无显著优势,同时不增加患者住院费用[9]。一项单中心RCT研究结果认为,3D腹腔镜结直肠癌手术在手术时间、术中出血、淋巴结清扫、住院天数等方面均与2D腹腔镜相当[10]。另外一项单中心研究探索了3D与2D腹腔镜在完全腹腔镜结肠手术中的应用,结果显示总体手术时间两者并无明显差异,然而在吻合时间上,3D腹腔镜优势明显,该结论与一篇来自意大利的研究结论一致[11]。在术中出血、近远端切缘、淋巴结清扫数目、术后下地时间、排气时间、排便时间,术后住院时间以及并发症方面均无明显差异,这也证实了3D腹腔镜在完全腹腔镜结肠手术中的安全性[12]。

在3D腹腔镜对比机器人手术的研究中,仅有一项回顾性研究显示在右半结肠手术中,两者在手术时间、术中出血量、中转开腹率、淋巴结清扫数目、术后恢复等项目上均无明显差异,机器人手术费用明显更昂贵[13]。一项来自中国的RCT研究(NCT02944188),对比3D腹腔镜与传统开腹右半结肠癌根治术,在术后30d内的并发症发生率以及术后3年无病生存率(DFS),总生存率(OS),预计将在2019年底完成初步结果。

笔者认为,从目前的证据来看,由于腹腔镜技术的普及,从2D过渡到3D腹腔镜手术,从安全性角度来说基本得到证实。然而从手术效果上来说并未表现出颠覆性的优势,在未来完全腹腔镜右半结肠癌根治术普及过程中可能有更好的应用前景。然而限于目前证据级别较低,主要为回顾性研究,而设计良好的RCT研究尤为缺乏。因此,尚无法全面客观地评判3D腹腔镜手术在右半结肠癌根治术中优缺点和临床推广价值,亟待高级别的“循证医学”证据指导临床应用。

三、腹腔镜的技术限制与未来发展

自20世纪90年代起,3D腹腔镜已经历三代的技术革新,然而目前仍然存在一些技术瓶颈。除了上述已经提到的眩晕、眼疲劳等影响操作体验之外,还有固定的双摄头使3D腹腔镜无法像传统腹腔镜一样旋转切面而改变视角,因而目标术野会因组织遮挡而无法显露。然而随着科技的快速发展,可弯3D镜头、裸眼3D、4K高清以及VR技术正在逐步完善,这必将改善现有的技术缺陷,并且有可能在可预见的未来,成为结直肠肿瘤微创外科中的又一次技术革命。

参考文献：

[2]姚宏伟,张忠涛.腹腔镜直肠癌根治术的热点与未来发展[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),2019,13(1):1-4.

[3]郑民华,何子锐.腹腔镜右半结肠癌根治术的热点与未来发展[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),2019,13(5):433-436.

[4]马君俊,洪希周,何子锐,等.3D与2D腹腔镜结直肠癌根治术中术者主观感受的随机对照研究[J].中华消化外科杂志,2016,15(9):892-896.

[9]李兴旺,李柄辉,马琳璐,等.3D腹腔镜辅助结直肠癌手术疗效的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2019,19(7):818-827.

[10]洪希周,马君俊,董峰,等.3D与2D腹腔镜系统在结直肠癌手术应用的随机对照研究[J].腹部外科,2017,30(1):23-26,35.

姚宏伟,高加勒,张忠涛.3D腹腔镜右半结肠癌根治术的优劣与利弊[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2020,14(05):438-440.

基金:国家科技支撑计划课题(2015BAI13B09);北京市临床重点专科基金(卓越项目,2018-118);北京市医院管理局临床医学发展专项基金(ZYLX201504);首都医科大学附属北京友谊医院科研启动基金(YYQDKT2016-5).