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全腹腔镜下广泛全子宫切除术学习曲线研究

2020-10-07 204 上传者：管理员

摘要：目的探讨全腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术术者熟练程度与手术时间的关系；方法回顾性分析某术者连续完成140例全腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术患者资料，分析不同熟练程度下手术时间情况；结果手术时间的变化趋势非常明显。经过约40例手术，手术时间明显缩短；结论经过40例手术操作，全腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术手术时间缩短，后手术时间变化不大。

关键词：
宫颈癌
手术操作
手术时间
盆腔淋巴结清扫术
腹腔镜
腹腔镜广泛全子宫切除术
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宫颈癌好发于宫颈移行带处。世界卫生组织（WHO)2018年发布，全球宫颈癌发病率为每10万人中有约13人患病，死亡率为每10万人中有约7人因宫颈癌死亡，2018全世界宫颈癌新发病例约56.9万例，死亡病例约31.1万例，其中84%的病例发生于经济欠发达的国家[1]。近40年来全球各国宫颈癌的发病率和死亡率都明显下降，这与加强健康教育，HPV疫苗接种和宫颈癌筛查密切相关。然而，全球数据表明近年来宫颈癌平均发病年龄明显降低，更趋于年轻化。在我国宫颈癌发病以40～50岁为最多，60～70岁是发病的又一高峰年龄段，20岁以下少见[2]。近年来，腹腔镜广泛全子宫切术及盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌的临床效果有目共睹[3,4]，是妇科肿瘤医师应该掌握的重要手术方式。本文就全腹腔镜下广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术术者熟练程度与手术时间的关系展开研究。

1、一般资料与方法

回顾性分析2016年1月—2018年12月就诊于某医院妇产科因宫颈癌行全腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的符合纳入标准的病例，均由某术者连续完成。制定该术者的学习曲线。

本研究纳入患者的既往手术史仅包括可能对此次手术造成影响的盆腹腔手术，如卵巢囊肿剥除术、剖宫产术、绝育术、阑尾切除术等，共59例；内科基础疾病史为可能影响手术能否顺利进行的疾病，如严重的循环及呼吸系统疾病、肝肾疾病等共17例。患者相关一般资料情况，详见（表1-2）。

2、结果

2.1手术时间变化趋势

自2016年1月—2018年12月，该术者为主刀医师，在团队人员固定的情况下连续完成宫颈癌的全腹腔镜广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，共计140例。统计所有病例手术时间，并将其按照手术日期进行排序，得到手术时间的变化趋势图，见（图1）。

图1手术时间变化趋势

通过（图1）曲线变化趋势可知，手术时间变化缓慢。其中两例严重偏离趋势线，追溯病历资料发现：此两次手术中出现了严重的并发症。其中病例A发生膀胱及左侧输尿管损伤，立即行腹腔镜下左侧输尿管支架置入及膀胱修补，用时580min；病例B发生右侧输尿管断裂，立即行腹腔镜下右侧输尿管修并放置双J管，用时410min。考虑此2例手术为偏倚数据遂剔除，后重新绘制手术时间趋势图（图2）。

由（图2）所见，初始阶段手术时间分散、波动很大，平均手术时间稍有上升，此情况持续至约40例手术时，而自40例手术后，手术用时相对稳定，平均手术用时逐渐下降。反应出术者手术技术水平趋于稳定。考虑其可能的原因是：1）主刀初期，术者经验不足，手术操作及技巧不熟练，导致手术时间波动较大；2）连续行40例手术后，该术者已熟练的使用能量器械，组织分离、创面止血等基本操作流畅，节省了手术时间；3）手术初期，团队配合欠协调，后期配合默契，节省时间；4）因此本研究初步认为40例手术量为手术时间变化的截点。

图2手术时间变化趋势

2.2患者基本资料比较

以40例为分割点，将病例分为2组，其基本资料对比见下图（表3）。

2组病例一般情况无统计学差异，上述结果具有可比性。

3、讨论

通过本研究，对该术者连续进行的140例全腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的相关指标进行统计分析，发现经过40例腹腔镜手术练习后，手术时间从（218.5±48.93)min下降到（200.88±38.23)min，具有显著的统计学差异（P<0.05）。因此本研究认为，可将40例做为学习全腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的截点。提示对低年资医师的相关手术培训中可把前40例手术量作为学习阶段，在此阶段着眼于督促初学者完成相关腹腔镜手术技巧的培训，包括：1）掌握腹腔镜下解剖结构；2）掌握能量器械的正确使用；3）术者眼-手操作配合训练；4）组织分离训练。本研究中该术者经过40例腹腔镜手术后手术时间平稳，提示我们有40例以上手术经验的术者有能力独立完成手术，后期培训重点在于在手术中不断继续总结积累手术经验，避免出现严重的并发症及相关并发症的处理。即便进入平台期后，术者也有必要进一步完善总结相关手术技巧，并进行相关训练，不断提高手术质量[5]。

表1患者一般资料

表2患者一般资料

表3患者一般资料截点前后比较

JongHaHwang[6]统计分析了70例全腹腔镜下广泛全子宫切除术及淋巴结清扫病例，以35例为节点分组，发现手术时间从（307.7±85.8)min缩短到（266.3±58.8)min，有统计学差异（P<0.05），同时手术并发症也明显降低。也另有学者[7]统计分析了45例全腹腔镜下广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术病例，以23例为节点分组，后组的平均手术用时短，出血量少，且有统计学差异，但术中并发症两组无明显变化。

全腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术在我国国内开展的时间较晚，但随着手术技巧的成熟、手术效果的改善，目前该术式治疗宫颈癌应用已相当广泛[8]。目前国内已拥有了一批技术成熟、配合默契的手术团队，有助于研究制定适合我国年轻医师培训的学习曲线。目前也有国内学者[9]对全腹腔镜下广泛全子宫切除术学习曲线也进行相关研究，研究发现经30例手术后，手术用时缩短，同时清扫盆腔淋巴结的数目明显增多，出血量下降，经过50例手术后，手术技术及效果更加精进。

目前腹腔镜技术不断成熟精进，其应用空间及领域不断扩大，随着手术效果不断改善，腹腔镜手术成为了可供患者选择的可靠的手术方式。腹腔镜手术相比于传统开腹手术而言，具有创伤小、出血少、术后恢复时间短、安全性高的优势。在妇科恶性肿瘤的临床治疗中因腹腔镜能够放大图像，因而能够更直观、细致的观察到患者腹盆腔组织，且在操作空间小、位置深的淋巴结清扫中腹腔镜机械臂操作优于人手操作，尤其对于既往有过腹盆腔手术、腹盆腔粘连严重、正常解剖结构改变的患者，腹腔镜手术的优势更加凸显。

参考文献:

[5]赵建珍.宫颈癌腹腔镜广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的学习曲线研究[D].天津:南开大学,2013.

[8]沈怡,王泽华.腹腔镜下和经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗早期子宫恶性肿瘤的近期疗效分析[J].实用妇产科杂志,2010,26(1):48-51.

[9]王家飞,赵卫东.腹腔镜下宫颈癌根治术的学习曲线的分析[J].安徽医药,2015,19(1):61-65.

赵建珍.全腹腔镜下广泛全子宫切除术学习曲线研究[J].继续医学教育,2020(09):2-5.