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腹腔镜直肠悬吊术在完全性直肠脱垂中的应用

2021-07-14 109 上传者：管理员

摘要：目的:探讨腹腔镜手术治疗完全性直肠脱垂的术式选择及临床疗效。方法:回顾分析2015年6月至2019年12月为16例完全性直肠脱垂患者行腹腔镜直肠悬吊术及联合其他术式治疗的临床资料,其中5例单纯行腹腔镜直肠悬吊术,6例行腹腔镜直肠悬吊+冗长结肠切除术,3例行腹腔镜直肠悬吊+吻合器痔上黏膜环切术,2例行腹腔镜直肠悬吊+冗长结肠切除+肛门环缩术。结果:16例手术均顺利完成,无中转开腹,术后患者恢复顺利,无并发症发生,术后2～3d肛门排气,住院6～12d,平均（8.0±1.8）d。术后随访8～60个月,均未见复发,16例患者术后排便情况良好,生活质量改善。结论:以腹腔镜直肠悬吊术为基础的个体化方案治疗完全性直肠脱垂是安全、可行的,临床疗效满意,值得推广。

关键词：
外科手术
完全性直肠脱垂
直肠悬吊术
腹腔镜检查
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成人完全性直肠脱垂临床上并不少见，长期脱垂可导致肛门功能受损，严重影响患者生活质量，因此多需外科手术治疗。传统手术方式较多，主要分为经肛与经腹手术，各有利弊。近年，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术已成为治疗直肠脱垂的新术式[1,2]。2015年6月至2019年12月我院采用腹腔镜手术治疗完全性直肠脱垂16例，疗效满意。现将结果报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

本组16例患者中男7例，女9例；22～72岁，平均(42.4±6.1)岁；病史2～12年，平均(7.8±2.1)年；脱垂肠管长度3～12cm,其中3～5cm8例，5～10cm7例，10cm以上1例。合并结肠冗长8例，肛门括约肌松弛2例，尿失禁1例。

1.2术前准备

行肛门指诊，了解有无肛门括约肌松弛，常规行三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等检查，行钡灌肠造影明确有无结肠冗长，行肠镜检查排除肠道肿瘤。术前行肠道准备，留置尿管。

1.3手术方法

16例患者行腹腔镜直肠悬吊术或在此基础上联合其他术式。(1)腹腔镜直肠悬吊术：采用静吸全麻，患者取改良截石位，建立人工气腹，压力维持在12mmHg,常规五孔法施术。脐上缘穿刺10mmTrocar为观察孔，分别于右下、右中、左下及左中腹穿刺12mm、5mm、5mm、5mmTrocar作为操作孔，术者立于患者右侧，置入腔镜器械，探查盆腔情况，包括乙状结肠、直肠、膀胱及盆底松弛度。先将小肠推向上腹腔，充分显露直肠及盆腔，提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜右侧切开后腹膜进入Toldt间隙，向外向下扩展间隙(图1),向下游离至直肠后间隙，直达尾骨平面。沿肠管两侧切开侧腹膜向下分离至盆底腹膜，暂不切开直肠前壁处盆底腹膜，然后由直肠后壁向前分离两侧壁，但注意不切断直肠侧韧带，保留盆腔自主神经直肠支(图2)。向上提拉使直肠变直，然后用4号丝线将直肠右侧壁系膜与骶骨岬处筋膜缝合2～3针固定(图3),直肠左侧壁系膜与左侧腹壁缝合固定2～3针。前壁用可吸收线将直肠前与膀胱后壁之间的腹膜作折叠式缝合，以闭合低深的子宫直肠陷窝(图4),其余位置均用可吸收线错位缝合关闭盆底腹膜，以保持一定的向上提拉作用。本组中5例患者直肠脱出长度为3～5cm,且肛门括约肌功能良好，选择行单纯腹腔镜直肠悬吊术。(2)腹腔镜下冗长结肠切除术：直肠游离方法同上，距肛门10～12cm处祼化肠管，用直线切割闭合器离断肠管，左下腹切一小口取出肠管，根据乙状结肠冗长的长度确定近端切缘位置，切除冗长结肠后近端荷包缝合，置入吻合器抵钉座，重新建立气腹，经肛门置入吻合器，在腹腔镜直视下完成端端吻合。吻合口远端进行悬吊固定，方法基本同上。本组中6例患者直肠脱出长度5～12cm,同时合并结肠冗长，选择腹腔镜直肠悬吊+冗长结肠切除术。(3)吻合器痔上黏膜环切术：扩肛，置入扩肛器，于齿状线上方3～5cm处直肠黏膜作双荷包缝合，置入肛肠吻合器，收紧缝线并打结，击发吻合器，环形切除冗余脱垂的直肠黏膜。本组中3例患者直肠脱出长度为3～5cm,肛门括约肌轻度松弛，选择腹腔镜直肠悬吊+吻合器痔上黏膜环切术。(4)肛门环缩术：选择一次性输液器细塑管作为环缩材料，分别于前、后肛缘外1.5cm处做0.5cm小切口，用大弯钳自前切口伸入，沿一侧肛周皮下潜行分离至后切口穿出，夹住塑管一端拉至前切口，将塑管置于一侧肛周皮下；同法于另一侧肛周皮下分离，将塑管另一端拉至前切口；将食指伸入肛内，收紧两端塑管有轻度勒指感，将塑管两端交叉后结扎固定。术后6个月取出细塑管。本组中2例患者直肠脱出长度分别为10cm、12cm,且合并结肠冗长，肛门括约肌明显松弛，选择腹腔镜直肠悬吊+冗长结肠切除+肛门环缩术。

图1沿乙状结肠系膜右侧切开后腹膜进入Toldt间隙，向外向下扩展间隙

图2不切断直肠侧韧带，保留盆腔自主神经直肠支

图3用4号丝线将直肠右侧壁系膜与骶骨岬处筋膜缝合固定2～3针

图4折叠式缝合直肠前壁与膀胱后壁之间的腹膜，以闭合低深的子宫直肠陷窝

1.4术后处理

(1)术后适当静脉补液，行冗长结肠切除者预防性应用抗生素；(2)胃肠功能恢复后，先进流食，逐步恢复半流食，必要时口服石蜡油，保持大便通畅；(3)术后早期进行肛门括约肌收缩训炼；(4)积极处理咳嗽、便秘等引起腹内压增高的病症，术后3个月内避免重体力劳动。

2、结果

16例均顺利完成手术，无中转开腹。其中5例单纯行腹腔镜直肠悬吊术，手术时间平均(118±25)min,术中出血量平均(20±5)mL;6例行腹腔镜直肠悬吊+冗长结肠切除术，手术时间平均(156±30)min,术中出血量平均(38±4)mL;3例行腹腔镜直肠悬吊+吻合器痔上黏膜环切术，手术时间平均(138±24)min,术中出血量平均(30±6)mL;2例行腹腔镜直肠悬吊+冗长结肠切除+肛门环缩术，手术时间分别为165min、182min,术中出血量35mL、45mL。术后患者恢复顺利，无并发症发生。术后2～3d肛门排气，住院6～12d,平均(8.0±1.8)d。术后随访8～60个月，中位随访26个月，16例患者均未见复发，术后排便情况较术前明显好转，尿失禁、肛周湿疹、瘙痒、排便不尽感或排便困难等伴随症状均好转或痊愈，生活质量明显改善。

3、讨论

直肠脱垂的病因比较复杂，其发病机制主要倾向于两种学说[3],一是滑动疝，二是肠套叠。直肠脱垂的主要病理改变包括：乙状结肠过于冗长；盆底下降，子宫直肠陷窝过深；骶前直肠系膜缺失或骶骨直肠分离，缺乏固定；直肠周围组织及肛门括约肌松弛等[4]。

成人完全性直肠脱垂的治疗主要是手术，目的是消除或修复上述病理及解剖异常，以获得较好的临床疗效，降低术后复发率[5,6]。手术的基本原则为：悬吊固定脱垂的肠管，重建或加强盆底，消除子宫直肠陷窝，缩小肛门。手术方式有多种，但对于最佳手术方式仍无定论，目前国内外最常用的是直肠悬吊术[7,8]。直肠悬吊术的目的是将脱垂肠管分离提拉后固定于骶骨岬，并通过反应性疤痕粘连达到固定效果，是较为合理的对因治疗术式[9]。传统开腹手术创伤大，住院时间长；而腹腔镜手术创伤小、患者痛苦轻、术后康复快，具有明显优势，已成为新的手术途径[7,10]。单纯腹腔镜直肠悬吊术并不能解决所有的情况，根据患者病情有时需联合其他术式，采取个体化手术方案，才能提高手术疗效[11,12]。本组病例数虽然较少，未设置对照组研究，但仍能显示出腹腔镜直肠悬吊术为基础的个体化手术方案安全有效、创伤小、康复快等优点，与相关研究[13,14]结果相符。

笔者体会：(1)成人完全性直肠脱垂的手术治疗应遵循个体化原则。直肠悬吊术是手术治疗的主要方式，但患者的发病情况及直肠脱垂的轻重不同，应根据患者具体情况制定个体化的手术方案，以获得更好的疗效。(2)手术可遵循直肠全系膜切除术的技巧，沿直肠周围间隙分离，出血少，视野清晰，可更好地避免损伤骶前静脉、盆脏自主神经，减少对术后排便、排尿及性功能的影响。(3)直肠应完全游离至盆底部，直肠后壁应分离至尾骨平面，以便更好地向上提拉脱垂的直肠，术后通过局部反应性疤痕与骶前粘连固定，一定程度上可降低直肠缝合固定的要求。(4)不切断直肠侧韧带，保留盆腔自主神经直肠支，可减少因去神经化导致的术后新发便秘或便秘症状加重。(5)对于腹腔镜直肠悬吊，我们采用不可吸收缝线进行缝合固定，操作简单，无需特殊补片，减少了异物排斥反应、感染等并发症，也节省了医疗费用，临床疗效确切。(6)如患者合并慢性便秘或结肠冗长，应同时行冗长的乙状结肠与部分直肠切除，不仅使肠管自然顺直，粪便易于通过，还去除了肠管脱垂的客观条件。这一处理尤为重要，是改善便秘症状、减少术后复发的重要步骤，但切除肠管的长度应精准，保证吻合口无张力，同时直肠缝合悬吊应在吻合口下方进行，以减少吻合口漏的发生。(7)常规间断折叠缝合直肠前与膀胱后壁之间的腹膜，将低深的子宫直肠陷窝闭合并上抬，同时其他位置进行间断错位缝合，以抬高盆底，这样既修复了直肠脱垂的盆底病理解剖缺陷，也改变了腹腔内压力的着力点，使盆底筋膜与盆底功能得到恢复与加强。

总之，以腹腔镜直肠悬吊术为基础的个体化方案治疗完全性直肠脱垂，结合了传统开放手术与微创手术的双重优点，更加符合现代外科的发展理念，安全可行，疗效满意，值得临床进一步推广应用。

参考文献：

[3]杜如昱,王彬,汪建平,等.结肠与直肠外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2009:441-442.

[5]韩爱民,祝丽丽,朱家明,等.腹腔镜经腹前大肠部分切除加直肠悬吊固定治疗成人直肠全脱垂[J].中国现代手术学杂志,2017,21(6)406-409.

[6]席晨辉,叶桃,蔡元坤.直肠脱垂的外科治疗及进展[J].上海医药,2016,37(18):3-7.

[7]张日涛,陈秋楠,刘栋.直肠脱垂患者微创手术的效果研究[J.腹腔镜外科杂志,2016,21(3):177-180.

文章来源：陈伟,王海鹏,艾常华.腹腔镜直肠悬吊术在完全性直肠脱垂中的个体化应用及体会[J].腹腔镜外科杂志,2021,26(07):517-519+529.