腹腔镜手术能为患者带来“创伤小、切口美观”的获益，同时恢复快，疼痛轻微，取代了大部分传统开放手术，为患者术后尽快恢复生产生活带来了福音。然而传统腹腔镜手术通道的建立，常需在腰部或腹部置入3～5个Trocar,康复后的手术瘢痕影响了美容效果。尤其对于大体积手术标本(≥5cm),取出标本所需要的切口使得腹腔镜的“微创”优势大打折扣。腰部或腹部的切口，还可能造成T10～T12皮神经和运动神经的损伤、肌肉离断，从而导致术后皮肤感觉功能障碍和肌肉松弛，严重时可造成腹壁疝[1]。

近年来医务工作者开发出多种无疤手术，改善了传统腹腔镜的部分缺点，但在临床实践中发现，无论经脐单孔腹腔镜(LESS)还是经自然腔道腹腔镜(NOTES),在获得上述美容优势的同时，也带来手术操作三角的缺失、术中器械碰撞、超声刀雾镜、术野暴露不良、需要特制的手术器械等缺点。因此，世界各国的临床医生一直致力于新型腔镜的研制、手术器械的改良、手术方式的改变。

单切口经脐三角腹腔镜(SITUS)[2]的出现解决了上述部分问题。SITUS技术既可以通过单一切口完成腹腔内手术，又可以通过此单一切口取出腹腔内的标本。术后向心性缝合切口，使得切口完全融入脐缘，达到术后美容的目的。通过不断地改进技术，目前我们的手术团队已成功开展150例SITUS脏器切除手术，手术涉及肾切除术、肾上腺切除术、肾输尿管全长切除术、根治性膀胱切除术、盆腔肿瘤切除术、膀胱壁包块切除术等。该术式无须特殊、复杂的腹腔镜手术器械，学习曲线短，术后美容效果满意。

1、资料与方法

1.1 临床资料

2015年8月—2020年9月我院共实施了150例SITUS脏器切除手术，术式涵盖肾切除(90例),肾上腺切除(26例),肾输尿管全长切除(16例),膀胱切除(10例),盆腔包块切除(6例),肾上腺+胆囊切除(2例)。其中男77例(51.3%),女73例(48.7%),年龄中位数为63(22,81)岁；BMI(24.17±2.89)kg/m2;右侧66例(44.0%),左侧68例(45.3%),盆腔16例(10.7%)。术前所有患者均进行了术区部位CT检查，有手术适应证，术前进行了常规心电图、肺功能、血常规、血生化、凝血等相关检查，无明确手术禁忌证，心肺功能耐受手术。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

①腹腔、盆腔或腹膜后脏器病变需行脏器切除术的；②年龄≥18周岁并且≤80周岁；③BMI≤32kg/m2;④没有临床评估的手术禁忌。

1.2.2 排除标准

①身高≥190cm;②腹盆腔实性占位伴有广泛转移，不能手术切除；③2年内的腹腔大手术史，临床评估可能严重腹腔脏器粘连；④脐周2年内的手术瘢痕，影响切口及手术效果；⑤伴有严重肺部感染或全身感染，不耐受全麻手术；⑥伴有出血性疾病或严重的出血倾向，严重影响手术过程及手术效果；⑦严重的肝肾功能障碍，不能耐受麻醉及手术；⑧心力衰竭，心功能Ⅲ级和Ⅳ级，临床评估不能耐受麻醉和手术；⑨贫血HGB<60g/L;⑩严重的粒细胞缺乏，中性粒细胞绝对值<1.5×109/L;(11)血小板减少，PLT<80×109/L;(12)临床评估的其他不能耐受手术的情况。

1.3 手术器械

超声刀，5mm无损伤分离钳、吸引器，Hem-o-lok释放器，5mm剪刀，内窥镜：10mm一体式数字化腹腔镜系统。

1.4 手术方法

切口的建立：麻醉方式和手术体位参见我们以往报道[3],患者体位如图1a所示。我们对SITUS手术切口进行了如下改进：①SITUS手术切口的弧背朝向手术区域，如肾脏、肾上腺区域手术，弧背朝向与身体长轴呈45°角的斜向上部(图1b);盆腔区域手术为朝身体下部。②我们针对切口做了改进，在新月形切口外侧皮缘切割多个锯齿状小切口，由此可获得更好的拉伸长度(图1c)。对于右侧肾上腺区手术和部分右侧肾切除手术，可在右侧腹直肌外缘与肋弓交点下方建立5mm辅助Trocar,置入三叶钳帮助牵开肝脏。肾脏及肾上腺区域的手术：腹腔内手术方法如以往报道[3,4,5,6]。操作器械腹腔内的位置关系及操作角度如图2所示。盆腔区域的手术：盆腔内手术方法如以往报道[7,8]。

1.5 统计学方法

应用SPSSStatistics23.0统计软件对数据进行分析。计量资料用X¯¯¯±S表示，计数资料以百分率表示。比较肾切除手术相关围手术期数据：失血量、手术总时间、腹腔内操作时间、开关切口时间、住院时间、拔除引流管时间、瘢痕评估问卷(PatientScarAssessmentQuestionnaire,PSAQ)评分、VAPS疼痛评分，在前20例与后70例之间的差异采用两样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 SITUS技术的可行性

150例手术均顺利完成，无手术方式中转为开放手术或传统腹腔镜。手术总时间(116.88±54.80)min,包含腹腔内操作时间(81.67±52.54)min,开关切口时间(35.08±6.82)min;拔除引流管时间(64.70±16.96)h;PSAQ评分(58.12±11.19)分；VAPS疼痛评分(0.73±0.73)分。术中输血病例3例，其中2例为盆腔肿瘤，分别出血约1040mL和710mL,1例为肾上腺肿瘤出血约610mL,均于术中输血，为保证术中视野，均增加额外通道置入吸引器辅助吸出腹腔内残血。为了分析开展新技术对手术时间及出血量的影响，我们分析了SITUS肾脏切除手术包括肾癌根治手术和萎缩肾切除手术前20例与后70例相关围手术期数据，在一定程度上反映了学习曲线。见表1。

2.2 SITUS技术的安全性

所有手术安全可行，未发生ClavienⅢ级及以上重大并发症。术后共有3例使用了阿片类止痛药，7例患者使用了非甾体止痛药物。术后1例盆腔包块患者引流量较大，术后24h引流约300mL,考虑术后出血，进行输血治疗后好转并顺利出院。其余并发症处置见表2所示。所有患者术后随访至少1年，了解切口恢复情况，密切监测肿瘤复发进展情况。全部患者在术后1年无肿瘤局部复发，未观察到肿瘤切口种植。

2.3 SITUS术后的美容效果

相比所取出标本，SITUS手术瘢痕明显缩小，且瘢痕融入脐周，恢复腹部皮肤的完整性(图3)。我们评估了术后12个月的患者PSAQ评分，通过不断改进切口切开和缝缩方式，后70例肾切除术PSAQ评分明显低于前20例手术(P<0.01)。取得满意的美容效果。

3、讨论

腹腔镜手术革命性地减轻了患者体表创伤、加速了术后康复，然而如需取出大体积标本，手术切口必须大于标本的最小直径，并且需要切开皮肤、皮下脂肪、肌肉等组织，仍会带来比较明显的手术瘢痕，并有相当的概率出现切口相关并发症[9]。

因此，医务工作者不断探索改进手术方案，开发出了相较传统腹腔镜美容效果更好的LESS和NOTES。LESS利用在脐周的单切口进行手术并取出标本，NOTES经人体自然腔道取出较大手术标本，解决了传统腹腔镜手术的部分缺点[10,11,12,13,14,15]。LESS和NOTES的优势在于术后瘢痕隐藏在脐缘或自然腔道内，体表不留明显瘢痕，可以获得良好的美容效果，且手术创伤小、疼痛轻微、恢复快，缩短了住院时间。LESS因其操作通道相对集中，操作器械与观察镜均经脐部的狭小切口进入腹腔，各器械间的支点距离短，会出现类似“筷子”效应，器械与器械、器械与观察镜的体外碰撞、体内碰撞等，使分离与缝合操作不易顺畅进行，增加了操作难度，从而延长手术时间[16,17]。预制弯器械或可弯器械在一定程度上可以克服“筷子”效应，减少器械碰撞，但要求术者改变操作习惯，增加了学习成本，延长了学习曲线，也增加了手术运营成本，增加了医院和患者的经济负担[18]。经阴道NOTES手术只能完成上腹部手术，同时需要加长的腹腔镜和相关手术器械，只能应用于已婚女性，应用范围有限。

SITUS手术最初由Nagele报道[2],用于肾脏切除手术，随后用于膀胱切除[7],并推广应用到肾部分切除术[19]。SITUS手术最初的手术经验是通过在脐部建立可拉伸的“C”型切口，使观察镜、两侧操作器械处于三角关系，更接近传统腹腔镜的观察视角、操作角度且无须增加特制手术器械，显著降低了手术难度[20]。取出标本后，缝合腹膜及腹直肌前鞘，再通过向心性缝合切口皮下脂肪，将疤痕融进脐部，达到较为满意的美容效果，同时避免损伤腰腹部的皮下神经和运动神经。

我科近年来相继开展了多种SITUS术式[3,5,6,21]。随着手术例数的增加，我们认为SITUS技术可以改善美容效果，尤其对于较大标本的肾切除、肾输尿管全长切除术、膀胱切除手术等。我们总结了肾脏切除手术前20例与后70例的围手术期数据，发现在开关切口时间及手术切口的美容满意度方面(PSAQ评分)差异有统计学意义，后70例患者的平均切开/缝合切口时间明显少于前20例患者，切口缝合的美容满意度也存在类似差异。而估计失血量、平均总手术时间、平均腹腔内操作时间、平均术后住院时间、拔除引流管时间、VAPS疼痛评分之间的差异则无统计学意义。因此我们认为，手术经验的积累可以明显改善切开/缝合切口的熟练程度，并提高美容效果，而对手术的操作时间、出血量及术后住院时间、拔除引流管时间影响不大。

手术切口是SITUS技术的核心，通过拉伸切口，我们可获得满意的总切口长度，使器械与观察镜克服“筷子”效应，并可取出较大的手术标本；通过向心性缝缩绕脐的新月形切口，可使患者获得良好的美容效果。在实践中我们也不断改进切口切开和缝合的方案，以获得更佳的美容效果。在NAGELE的手术实践基础上结合我们既往发表的手术体会，做了如下改进：①我们改变了初始SITUS的弧背朝向，使新月形切口的中点位置朝向手术区域，以便观察镜处于操作三角的中部顶点位置，操作器械位于两侧角位置，手术部位处于视野中心，更符合视觉对称效果，以适应术者的操作习惯，降低操作难度。②为了使操作三角形的三边尽可能地拉伸，我们在新月形切口的外侧缘增加锯齿状切口，可以显著增加拉伸度，更接近传统腹腔镜的操作姿势，也利于取出较大手术标本。③观察镜Trocar的位置尽可能前置，此时，操作Trocar之间及操作Trocar与观察镜之间的距离拉伸均可达5～7cm,形成等腰三角形关系，接近传统腹腔镜手术观察镜及器械的三角布放关系，可显著减少器械之间及器械与观察镜的碰撞，克服LESS手术中器械的“筷子”效应。④通过缝缩锯齿状侧切口，可缩短新月形切口外缘长度，使其与内缘长度大致相当，使伤口更加平整，瘢痕融入肚脐，获得满意的美容效果[22]。

我们参照PSAQ评分[22],评估患者对瘢痕的满意程度。经过切口改良后，术后1年时PSAQ评分显著降低，表明SITUS手术的美容效果得到患者好评。即使遇到较大的手术标本，也无须再延长切口长度，同样可获得良好切口恢复满意度。

我们也总结了SITUS手术的并发症情况，未发生ClavienⅢ级及以上并发症。主要并发症是Ⅰ级并发症，通过对症处理或药物治疗即可缓解，表2列出了常见的并发症及处理方式。SITUS术式的观察镜与操作器械的三角布放关系解决了操作器械与镜体在体外、体内碰撞的问题，相较传统腹腔镜未明显增加手术操作难度，而手术时间、手术出血量、术后住院时间也未显著增加。

本研究总结了过去5年来实施的150例SITUS手术经验，发现仍有如下限制：①实验设计方面：尚未进行严格的前瞻性随机对照设计，其研究结果意义有限。不过我们已经申请了临床试验，进行大规模前瞻性随机对照临床试验以得出更令人信服的结论。②手术实施方面：所有手术的实施均由本组经验丰富的医师完成，未在多个中心内规模推广。③术后随访方面：由于开展SITUS手术时间有限，人手有限，仅获得了术后12个月的随访数据。我们需要增加人力投入、加大推广力度，来证实SITUS技术的推广价值。

通过5年多的SITUS手术实践，不断技术改进，我们发现SITUS技术进行腹腔内大标本切除安全可行。通过改变脐部切口朝向，增加拉伸度，不但可以使观察镜与操作器械呈三角布放关系，减少器械碰撞，获得更流畅的手术体验；还可通过向心性缝缩切口使瘢痕完全融入肚脐，获得满意美容效果。我们已经设计了随机对照临床试验研究以便纳入更多的病例，进行进一步的多中心、多术者参与的随机对照研究，比较SITUS术式与传统腹腔镜术式在多种腹腔脏器切除手术中的应用，从而得出更令人信服的结果。

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文章来源：祝广峰,窦小亮,余雨豪,严奉奇,陈晓鹏,李振宇,刘凡,张波,王禾,汪涌.单切口经脐三角腹腔镜150例手术经验总结[J].临床泌尿外科杂志,2022,37(01):20-24.