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急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除中转开腹影响因素分析

2022-01-08 91 上传者：管理员

摘要：目的:探讨急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术过程中转开腹的影响因素。方法:回顾性分析3191例急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料,按术中是否中转开腹胆囊切除术分为中转组和非中转组,通过多元回归模式对患者性别、年龄、BMI、既往病史(糖尿病病史、高血压病史及既往腹部外科手术史)、术前实验室检查(WBC、PCT、CRP及INR)、术前胆囊B超特征(胆囊结石数量、胆囊壁厚度)及手术时间等因素进行统计学分析。结果:资料数据经多元logistic回归分析显示,BMI、糖尿病病史、术前白细胞计数、PCT、CRP、结石数量、胆囊壁厚度是影响急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除中转开腹的因素(P<0.05);BMI(OR=1.784;95%CI:1.621～1.973;P<0.001)、糖尿病病史(OR=21.79;95%CI:13.49～34.90;P<0.001)、WBC(OR=1.330;95%CI:1.254～1.410;P<0.001)、PCT(OR=1.839;95%CI:1.631～2.079;P=0.004)、CRP(OR=2.025;95%CI:1.019～4.031;P=0.004)升高及胆囊壁增厚(OR=1.680;95%CI:1.520～1.859;P<0.001)为中转开腹的独立危险因素,而结石数量(OR=0.422;95%CI:0.273～0.643;P=0.0005)为中转开腹的保护因素。结论:急性结石性胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊切除术时,对BMI超标、术前有糖尿病病史、术前WBC、PCT及CRP较高或B超显示胆囊壁增厚、结石单发的患者,应考虑术中中转开腹手术可能。

关键词：
Logistic回归
中转开腹手术
多因素
急性结石性胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术
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自腹腔镜胆囊切除术(LC)在临床上开展并迅速推广，在我国，无论是在三甲医院还是在基层医疗中心，其均被公认为胆囊切除的标准手术方式。然而，LC的大量开展也带来了一定问题，其中较常见的并发症之一为术中胆管损伤，特别对于胆囊急性炎症期、胆道感染严重、胆囊三角解剖欠清晰、患者多次腹腔手术病史等因素的影响。而2020年发布的国际《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南(2020)》中对上述因素导致的困难LC是否采取中转开腹的策略因证据不足尚未能明确[1],本研究对多家医疗中心10年期间急性结石性胆囊炎(ACC)患者行LC治疗的临床资料性行回顾性分析，探讨ACC患者行LC中转开腹的影响因素，有助于肝胆外科医师术前对可能造成困难LC的患者进行有效评估，术中提高警惕，随时做好改变手术策略的准备，以达到降低术后胆道并发症的目的。

1、资料与方法

1.1 临床资料

通过电子病历系统收集广州市花都区人民医院、广州市第一人民医院、广州市红十字会医院、广东药科大学第一附属医院、广州市南沙区中心医院、清远市人民医院、黔西县人民医院和广州市花都区第二人民医院8家医疗中心于2009年12月-2019年12月期间行LC的3191例急性结石性胆囊炎患者临床资料，按术中是否中转开腹将所有患者分为中转组(90例)和非中转组(3101例)。对可能影响术中中转开腹的因素：患者年龄、既往病史(糖尿病、高血压及腹部外科手术史)、术前实验室检查(WBC、PCT、CRP及INR)、术前胆囊B超特征(结石数目、胆囊壁厚度度)和手术时机选择进行回归分析，分析导致ACC行LC中转开腹的危险因素。本研究通过医院伦理委员会审查并批准(伦理审批号：2019050)。

纳入标准：①符合TG18[2]指南中制定的关于急性结石性胆囊炎的诊断标准；②所有患者原计划手术方案均为腹腔镜胆囊切除术。排除标准：①术前辅助检查结果提示合并胆总管结石需行胆总管切开取石者；②以急性胆源性胰腺炎收入住院者；③慢性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作和非结石性急性胆囊炎患者；④ACC经保守治疗后出院择期手术者。

1.2 术中中转开腹评判

如术中发现胆囊三角及胆囊周围解剖不清晰、粘连严重或无法判断是否损伤胆管或已有明确的胆管及其他脏器损伤、创面渗血严重影响解剖分离，术中评估如继续腹腔镜手术可能导致术中或术后严重并发症时，及时中转开腹。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0进行统计分析，计数资料用χ2检验，理论频数≥5时利用Pearsonχ2检验、理论频数<5时，选择校正的χ2检验或者似然比检验。计量资料对服从正态分布且具有方差齐性的数据均数用X¯¯¯±S表示，组间比较采用t检验，若数据不服从正态分布，则采用中位数四分位数M(P25,P75)表示，组间比较采用秩和检验。对可能影响ACC患者行LC手术中转开腹的因素采用logistic多元回归分析，分析总结可能导致中转开腹的因素，然后建立ROC模型，对导致开腹各种因素构建ROC曲线并计算AUC,最后估算预测结果及趋势变化，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 中转开腹手术的单因素分析

2组患者的平均年龄进行比较，差异无统计学意义(t=1.22,P=1.785);中转组糖尿病患者占比明显高于非中转组，差异有统计学意义(P<0.001);中转组患者WBC、PCT、CRP均高于非中转组，2组差异有统计学意义(P<0.001)。中转组患者胆囊单发结石、平均胆囊壁厚度的比例均高于非中转组，2组差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2.2 中转开腹手术的多因素分析

影响ACC患者LC中转开腹的多因素logistic回归分析如图1和表2所示。经多元logistic回归分析显示，可能导致ACC患者行LC手术治疗过程中转开腹的因素分别为BMI、糖尿病病史、WBC、PCT、CRP、胆囊壁厚度以及结石数量，其中糖尿病病史、WBC、PCT、CRP及胆囊壁厚度为危险因素，而结石数量为保护因素。

2.3 LC中转开腹各因素预测值和各预测曲线AUC以及联合ROC

影响ACC患者行LC中转开腹各因素(BMI、WBC、PCT、CRP、糖尿病病史、胆囊壁厚度及结石数量)预测值、各预测曲线AUC及联合ROC如表3所示。影响ACC患者行LC术中中转开腹各因素的多元logistic回归预测概率及联合预测ROC曲线如图2所示。

3、讨论

近年来，随着腹腔镜技术在我国各医疗中心的迅速发展，LC已成为胆囊切除术的标准术式，其具有手术过程创伤小、患者术后疼痛轻及病情恢复快等优点，因此被肝胆外科医师接受并普遍应用[3]。LC虽有上述的优点，但其潜在的并发症对外科医师也时刻不能忽略，在拟行胆囊切除术患者的围手术期应保持警惕。虽然近年来腹腔镜技术、术前或术中影像学技术越来越先进，外科医师的手术技巧也不断成熟，,但技术和设备的发展并不能避免LC潜在的并发症，一旦出现并发症，将明显增加患者医疗费用，降低患者生活质量，甚至导致医疗纠纷[4]。

外科医师在实行LC过程中难免遭遇困难LC,导致困难LC主要因素包括胆囊炎症水肿明显、胆囊三角解剖关系欠清晰、胆道系统解剖变异、Mizziri综合征及严重的肝脏病变等[5,6],对术中考虑困难LC时，为降低术中医源性损伤，中转开腹对外科医师来说不失为较明智的选择，中转开腹虽然在某种程度上延长了患者的住院时间且增加一定的医疗费用，但其对患者造成的影响明显优于因困难LC而导致的术中胆管损伤、术中误伤肝动脉或术后胆管狭窄。那么对急性胆囊炎患者行LC时中转开腹手术在术前是否存在预测因素，本文针对该问题对多家医疗中心10年间行LC手术患者资料进行回顾性研究，通过患者病史、术前实验室检查结果及胆囊B超影像学特征进行多因素分析，结果提示糖尿病病史、术前白细胞计数、PCT、CRP、胆囊壁的厚度是影响急性结石性胆囊炎患者行LC中转开腹的危险因素(P<0.05),而结石数量为中转开腹保护因素(P<0.05)。多项临床研究表明[7,8,9],胆囊严重炎症状态是导致LC中转开腹的因素，严重的炎症状态可能导致Calot三角高度水肿、粘连及解剖关系欠清晰，因炎症引发的组织明显充血增加了术中术野渗血的风险，且胆道组织的高张力和组织急性炎症期的脆性影响LG过程中实施血管夹止血的效果，以上因素均明显增加了术中误伤胆管及血管的风险。

胆道系统的急性炎症程度一般可通过术前感染指标反映出来，而术前白细胞、PCT及CRP是衡量炎症程度常用指标，其检验结果的高低在一定程度上反映的胆道炎症严重程度，在对以上检验指标预测LC中转开腹手术的研究上，Gregory等[10]及Terho等[11]研究表明术前CRP升高是困难LC及中转开腹的危险因素，而Bouassida等[12]指出白细胞计数亦为预测LC中转开腹的关键因素，其预测ROC曲线下面积AUC达0.67,和本研究白细胞计数AUC值0.7007相当。在病史预测方面，难以控制的糖尿病是导致人体内分泌紊乱及免疫力下降的主要因素，故有严重糖尿病的急性胆囊炎患者通常合并严重的胆囊坏疽[13,14,15],因胆囊壁的坏死及坏疽而导致的胆囊严重水肿增加了LC中转开腹的风险[16,17],且其中转概率随着胆囊炎症程度分级的严重而呈相应的升高[18]。在本研究中，糖尿病病史及胆囊壁厚度均为中转开腹危险因素，其预测曲线亦呈正比趋势。

在结石数量与中转开腹的关系上，本研究结果显示中转开腹比例随着结石数量增多而降低，和几项相关研究[19,20]不一致。结石的数量影响腹腔镜中转开腹的可能原因有：①结石的多发加剧结石对胆囊壁的刺激，容易造成胆囊长期慢性炎症，可导致Calot三角组织纤维化增生，为解剖Calot三角及明确三管结果带来一定困难；②结石数量增多增加胆囊颈管嵌顿的概率，容易导致胆囊化脓性甚至坏疽性炎症改变，组织高度充血水肿增加中转开腹手术概率；③结石数量增多增加了结石坠入胆总管引发急性胆管炎、胆源性胰腺炎的风险，导致胆胰系统严重炎症反应、术中出血、粘连等因素而中转开腹。造成和以上几项研究结果存在差异的原因可能为本研究为回顾性研究，且中转开腹组和对照的非中转组存在数据的明显偏倚，非中转组患者的例数远远高于中转组。结石数量是否为中转开腹的危险因素目前尚无定论，需在未来进行前瞻性随机病例对照研究，进一步设计研究组和对照组纳入研究的病例数量，对结石数量如何影响腹腔镜胆囊切除中转开腹行进一步科学论证。

急性结石性胆囊炎实施LC过程中转开腹手术并不意味手术失败，而应该被认为是建立在患者安全为基点的手术决策改变，且一旦影响LC中转开腹的危险因素被确定，为减少困难LC过程患者术中胆道医源性损伤而造成的严重后果，中转开腹应毫不犹豫的决定并实施[21],故探讨术前预测因素对LC中转开腹胆囊切除术至关重要。结合本研究的结果，急性结石性胆囊炎患者实施LC时，应对患者术前临床资料进行仔细评估，对有糖尿病病史、术前白细胞计数、PCT及CRP较高或B超显示胆囊壁增厚、结石单发的患者，术中应随时做好中转开腹手术准备。

参考文献:

[3]陈修宁,刘占峰.合并黄疸的急性胆囊炎急诊行腹腔镜胆囊切除术安全性分析[J].临床急诊杂志,2020,21(12).978-981.

[4]闫加艳,赵越,陈炜.国际《胆蠹切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南(2020)》解读[J].中国实用外科杂志,2020,40(12):1391-1395,1400.

[6]马宏喆,姚旭,张晓博,等.PTGD术后二期腹腔镜胆蜜切除与急诊腹腔镜胆圉切除术的对照研究[J].临床急诊杂志,2020,21(1):34-37.

[15]赵云,张光亚,杨成林,等.糖尿病患者经PTGD后不同时机行腹腔镜胆蜜切除的临床研究[U].临床急诊杂志,2021,22(6).425-429.

文章来源：巫泓生,马克强,曹天生,古维立,颜勇,余炯标,于海涛,刘岳,周彦元,黄广荣.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除中转开腹影响因素分析[J].临床急诊杂志,2022,23(01):55-60.