摘要:目的:探究低分子量肝素钙联合利伐沙班治疗急性肺血栓栓塞症(APE)的临床效果,并观察其对凝血纤溶和血小板活化的影响。方法:选择2019年1月—2023年1月在石狮市医院呼吸与危重症医学科治疗的100例APE患者作为研究,应用随机数表法将患者分为对照组(低分子量肝素钙联合华法林)及观察组(低分子量肝素钙联合利伐沙班),各50例。对比两组临床疗效、炎症因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)]、血管内皮功能[可溶性细胞间黏附分子1(sICAM-1)、内皮素1(ET-1)、血栓素B2(TXB2)]、凝血纤溶指标[蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、D-二聚体(D-D)]、血小板活化指标[血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)、P-选择素(P-selectin)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血管性血友病因子(vWF)]。结果:对照组治疗总有效率低于观察组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前炎症因子水平、血管内皮功能、凝血纤溶指标、血小板活化指标比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗后TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP、sICAM-1、ET-1、TXB2、PS、PC、D-D、GPⅡb/Ⅲa、P-selectin、AngⅡ、vWF水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:低分子量肝素钙联合利伐沙班治疗APE,可减轻炎症反应,改善血管内皮、凝血纤溶功能,降低血小板活化因子水平,效果显著。
肺栓塞由多种原因导致,发病原因为外源性或内源性栓子脱落,导致肺动脉堵塞,使肺循环障碍[1]。且有研究认为,脱落栓子堵塞血管,与血液高凝状态、血流阻滞关系密切[2]。急性肺血栓栓塞症(APE)发病后进展较快,具有极高的致死率。治疗APE以抗凝为主,且取得较好效果。APE患者接受抗凝治疗主要是抑制血栓形成,并加速血栓溶解,避免血栓形成[3]。当前临床中治疗APE的抗凝药物较多,其中低分子量肝素钙应用较多,该药物可抑制Ⅹa因子合成,阻止血栓生成。但有研究指出,低分子量肝素钙单独治疗高危急性肺栓塞效果不理想,患者预后较差[4]。利伐沙班是一种新型口服抗凝剂,该药物通过抑制Ⅹa因子合成,阻止血栓形成,但其具有高选择性,生物利用度高、作用时间窗长[5]。当前该药物主要应用在急性冠脉综合征、静脉血栓的预防中。且利伐沙班在用药期间无须根据年龄、性别、肾功能调整剂量,患者耐受性较高[6]。但该药物在治疗APE中研究较少,为此本文将利伐沙班应用在APE治疗中,观察治疗效果,以期为APE患者提供有效治疗方案,现报告如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选择2019年1月—2023年1月在石狮市医院呼吸与危重症医学科治疗的100例APE患者作为研究。纳入标准:(1)符合《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[7]对APE的诊断;(2)行CT增强肺动脉造影检查显示肺动脉内存在血栓。排除标准:(1)入院24 h死亡、实验室检查结果不全、相关实验室检查未完成;(2)既往诊断肺血栓栓塞症(PE),且正在进行抗凝治疗;(3)既往慢性血栓栓塞性肺动脉高压且无新PE;(4)有血液系统疾病病史;(5)严重心功能不全、肝肾功能不全。应用随机数表法将患者分为对照组(低分子量肝素钙联合华法林)及观察组(低分子量肝素钙联合利伐沙班),各50例。观察组,男26例,女24例;年龄49~76岁,平均年龄(64.59±2.38)岁;发病时间3~27 h,平均发病时间(15.69±1.24)h;肺栓塞严重程度指数(PESI):Ⅰ级18例,Ⅱ级21例,Ⅲ级11例。对照组,男24例,女26例;年龄50~77岁,平均年龄(64.68±2.44)岁;发病时间4~28 h,平均发病时间(15.74±1.33)h;PESI:Ⅰ级17例,Ⅱ级19例,Ⅲ级14例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经石狮市医院医学伦理委员会批准,患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
两组均进行对症治疗,对照组予以低分子量肝素钙联合华法林治疗,低分子量肝素钙注射液(生产厂家:天津红日药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20000706,规格:0.4 mL︰4 000 IU)皮下注射治疗,100 IU/(kg·次),每12小时1次,当国际标准化比值(INR)达到目标范围(2.0~3.0)并维持2 d以上,可停用低分子量肝素钙注射液;华法林(生产厂家:上海信谊药厂有限公司,批准文号:国药准字H31022123,规格:2.5 mg),2.5~5.0 mg/d,1次/d(每天20:00服用),连续服用4~5 d,结合INR调整剂量,直至INR为2~3,服用3个月。观察组低分子量肝素钙与对照组相同,治疗7 d,后使用利伐沙班(生产厂家:杭州朱养心药业有限公司,批准文号:国药准字H20213384,规格:10 mg)治疗,15 mg/次,2次/d(每天07:00和19:00随餐同服),治疗3周,后改为20 mg/(次·d),治疗3个月。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 临床疗效
比较两组临床疗效,疗效评价标准:治疗后,肺动脉CT造影检查结果显示,若缺损肺段数>75%,且临床症状(呼吸困难、胸痛)消失为显效;治疗后,肺动脉CT造影检查结果显示,缺失肺段数51%~75%,且临床症状(呼吸困难、胸痛)有所改善为有效;治疗后,未达以上标准,或病情进展为无效[8]。总有效率=显效率+有效率。
1.3.2 炎症因子
治疗前后采集两组静脉血3 mL,使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。
1.3.3 血管内皮功能
治疗前后采集两组静脉血3 mL,使用ELISA检测两组可溶性细胞间黏附分子1(sICAM-1)、内皮素1(ET-1)、血栓素B2(TXB2)水平。
1.3.4 凝血纤溶指标
治疗前后采集两组静脉血3 mL,使用ELISA检测两组蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、D-二聚体(D-D)水平。
1.3.5 血小板活化指标
治疗前后采集两组静脉血3 mL,使用流式细胞仪检测两组血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)、P-选择素(P-selectin)水平,使用酶标法检测两组血管性血友病因子(vWF)水平,使用放射免疫法检测两组血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料以率(%)表示,比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 两组临床疗效比较
对照组治疗总有效率低于观察组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 两组治疗前后炎症因子水平比较
两组治疗前炎症因子水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗后TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 两组治疗前后血管内皮功能比较
两组治疗前血管内皮功能比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗后sICAM-1、ET-1、TXB2水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表1 两组临床疗效比较
表2 两组治疗前后炎症因子水平比较
表3 两组治疗前后血管内皮功能比较
2.4 两组治疗前后凝血纤溶指标比较
两组治疗前凝血纤溶指标比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗后PS、PC、D-D水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。
2.5 两组治疗前后血小板活化指标比较
两组治疗前血小板活化指标比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗后GPⅡb/Ⅲa、P-selectin、AngⅡ、vWF水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。
表4 两组治疗前后凝血纤溶指标比较
表5 两组治疗前后血小板活化指标比较
3、讨论
APE具有起病急、进展快、预后差、致死率高等特点,相关数据显示,APE疾病4周内死亡率高达10%~11%,12个月病死率高达20%,而有效治疗可降低APE致死率至1%~9%[9]。APE治疗在于重建肺部循环血流动力学,降低肺动脉压,后期治疗以清除血栓和避免血栓再生成为主[10]。常规治疗周期长、见效慢,预后发生血栓性肺高压概率较高;外科手术治疗APE难度达,且术后再次栓塞率极高[11]。当前,血管内溶栓成为主流方式,此治疗方式能快速改善APE临床症状,且见效快、创伤小、指征广。但是临床为保证溶栓效果,将抗凝治疗贯穿整个栓塞过程[12]。临床对抗凝药物尚无明确定论,临床常用低分子量肝素钙和华法林,其中低分子量肝素钙是一种抗凝血酶Ⅲ依赖性抗凝药物,具有抑制Ⅹa活性功效,且可发挥促进纤维蛋白溶解作用,进而抑制血小板聚集。华法林可阻止维生素K在肝内合成凝血因子,发挥抗凝作用,同时,该药可发挥调节纤维蛋白水平作用,促使其溶解和清除血栓速度加快。但是,相关研究显示,接受华法林治疗APE具有复发风险,因此临床治疗APE受到限制[13]。利伐沙班作为抗凝药物,具有高选择性,且存在药物剂量依赖,其可选择性抑制Ⅹa因子,且该药物可与Ⅹa结合,发挥抗凝效果。利伐沙班还可以通过外源途径抑制凝血酶生成,阻止血小板聚集,具有代谢快,药效长久,并不受外界因素影响,患者耐受性高、长时间服用不会导致体内蓄积[14]。本文将利伐沙班应用于APE治疗中,结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,提示利伐沙班治疗APE效果显著。
NT-proBNP是一种高敏神经刺激素,其表达量升高与压力负荷有关。临床研究认为,NT-proBNP参与肺栓塞发生和进展,TNF-α、hs-CRP是具有代表性的炎症因子[15]。相关研究显示,APE患者血清NT-proBNP、TNF-α、hs-CRP表达量显著升高,分析原因在于,发生肺栓塞后肺部会发生机械性梗阻,对正常肺血管收缩产生一定影响,且会升高压力负荷,使心肌细胞大量释放NT-proBNP,进而血清中TNF-α、hs-CRP水平升高[16]。本研究结果显示,观察组治疗后NT-proBNP、TNF-α、hs-CRP水平低于对照组,提示利伐沙班治疗APE可降低炎症因子水平。分析原因:利伐沙班可促使血栓溶解,使血管再通,减轻肺动脉阻力,抑制炎症因子生成。
sICAM-1参与细胞迁移、炎症反应、免疫活化过程,其可导致血管壁损伤,升高血小板活化因子水平,增加血液黏稠度,最终形成血栓。ET-1可促进血管收缩,TXB2可维持血管收缩功能[17]。本研究结果显示,观察组治疗后sICAM-1、ET-1、TXB2水平低于对照组,提示利伐沙班能调节APE患者血管内皮功能。
利伐沙班通过抑制凝血因子Ⅹa,抑制凝血瀑布效应,起到抗凝效果,并抑制纤维蛋白生成,属于靶向抗凝药物[18]。临床研究显示,利伐沙班在预防非中枢神经系统栓塞效果较好[19]。本研究结果显示,观察组治疗后PS、PC、D-D水平低于对照组,提示利伐沙班治疗APE可改善凝血纤溶功能。分析原因:利伐沙班具有较高的靶向性,通过抑制血小板聚集,起到抗凝效果。与此同时,利伐沙班生物利用度高,药物动力学稳定,通过促进纤维蛋白溶解,快速恢复肺部血液灌注,改善凝血纤维功能。
研究指出,血栓形成与血小板异常聚集关系密切[20]。vWF具有活化血小板作用,其可导致血小板黏附在血管内皮,抑制血小板聚集。Ang-Ⅱ水平升高会导致粥样硬化发生,并能舒张血管,通过聚集和活化单核细胞,损伤血管内皮[21]。利伐沙班作用机制在于,通过抑制凝血酶产生,阻止血小板活化,进而避免血栓形成。本研究结果显示,观察组治疗后GPⅡb/Ⅲa、P-selectin、AngⅡ、vWF水平低于对照组,提示利伐沙班可降低血小板活化因子水平。
综上所述,低分子量肝素钙联合利伐沙班治疗APE,可减轻炎症反应,改善血管内皮、凝血纤溶功能,降低血小板活化因子水平,效果显著。
参考文献:
[1]高丽渊,王珊珊.利伐沙班联合阿替普酶治疗急性肺栓塞患者疗效观察及对炎性因子和凝血功能的影响[J].中国医师进修杂志,2022,45(2):132-135.
[2]柴海强.丹红注射液联合利伐沙班治疗急性肺栓塞的临床疗效及其对凝血功能、血管内皮功能、炎性反应的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2019,27(1):70-74.
[4]马微芬.利伐沙班治疗急性肺栓塞的疗效观察及对血管内皮功能的影响[J].中国现代医学杂志,2020,30(9):90-93.
[5]贾娟,薛世民,张王锋,等.利伐沙班用于急性肺栓塞的抗凝效果及对血清Hcy、BNP、TnI与D-D水平的影响[J].现代生物医学进展,2019,19(15):2933-2936.
[6]朱艺欣,刘虎军,左泳泳,等.利伐沙班联合阿替普酶在急性肺栓塞(APTE)急诊治疗中的应用及对患者炎症因子水平的影响[J].贵州医药,2021,45(8):1265-1266.
[7]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.
[8]荆志成,邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗[J].北京医学杂志,2004,17(84):1932-1934.
[9]魏晓辉,孙海凤,苏智祥,等.低分子量肝素钙联合利伐沙班治疗肺癌合并急性肺栓塞的临床疗效及对患者凝血功能和生活质量的影响[J].癌症进展,2022,20(19):1966-1969.
[12]焦建华,李霞.低分子肝素钙联合利伐沙班治疗急性肺栓塞的效果及对凝血功能、血管内皮功能的影响[J].临床误诊误治,2021,34(6):49-54.
[13]黄佩荣.低分子肝素钙联合利伐沙班治疗急性肺栓塞患者的疗效及对其D-二聚体水平的影响[J].中国药物与临床,2020,20(8):1346-1347.
[14]马宣,王学锷,李超然,等.利伐沙班与华法林在急性肺栓塞患者介入中的应用及对动脉血气指标、炎症反应、VTE和并发症的影响[J].中国分子心脏病学杂志,2020,20(5):3522-3526.
[16]张安兵,袁小玲,夏秀琼,等.低剂量利伐沙班应用于急性肺栓塞的近期疗效及安全性研究[J].国际呼吸杂志,2022,42(4):275-278.
文章来源:林火,杨凡,蔡茂胜.低分子量肝素钙联合利伐沙班治疗急性肺血栓栓塞症的临床效果[J].中外医学研究,2024,22(02):57-61.
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肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为肺栓塞的最常见类型,全球发病率较高,我国住院患者PTE患病率已超过1.45‰[1]。抗凝是PTE的基础治疗,华法林是最常用的口服抗凝药物,但由于治疗安全窗窄,服药期间需定期监测国际标准化比值[2]。研究发现,常规的利伐沙班治疗方案可引起较多的出血事件,降低利伐沙班的使用剂量可减少出血风险,且能保证良好的抗凝效果[4]。
2024-04-12肺栓塞由多种原因导致,发病原因为外源性或内源性栓子脱落,导致肺动脉堵塞,使肺循环障碍[1]。且有研究认为,脱落栓子堵塞血管,与血液高凝状态、血流阻滞关系密切[2]。急性肺血栓栓塞症(APE)发病后进展较快,具有极高的致死率。治疗APE以抗凝为主,且取得较好效果。APE患者接受抗凝治疗主要是抑制血栓形成,并加速血栓溶解,避免血栓形成[3]。
2024-03-19肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,是临床常见的急性血管疾病。随着人口老龄化程度加大,其发病率逐年上升,具有高发生率、高误诊率和高病死率的特点[1,2]。CT肺动脉成像(computed tomography pulmonary angiography, CTPA)具有快速无创、操作简单、多方位多角度重建等优势,是疑似PTE患者肺血管成像的首选检查方法[3,4]。
2024-03-19肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指来自静脉系统或右心的栓子阻塞肺动脉或其分支,导致肺循环和呼吸功能障碍为主的临床综合征。流行病学报告显示,妇科肿瘤患者出现PTE的风险值为5.4%,是非肿瘤同龄患者的4~6倍。同时,高龄为PTE的独立危险因素,高龄妇科肿瘤患者由于基础疾病、肿瘤消耗和老年衰弱等因素,常在就诊时已经形成血栓。
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2024-02-06肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,是临床常见的急性血管疾病。随着人口老龄化程度加大,其发病率逐年上升,具有高发生率、高误诊率和高病死率的特点[1,2]。CT肺动脉成像(computed tomography pulmonary angiography, CTPA)具有快速无创、操作简单、多方位多角度重建等优势,是疑似PTE患者肺血管成像的首选检查方法[3,4]。
2024-02-06慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)属于第四大类肺高血压,CTEPH是一种由于未溶解的血栓发生机化导致肺血管床阻塞、肺动脉重塑、肺血管阻力和肺动脉压力进行性增高的致命性疾病[1]。
2023-10-27肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的以肺循环栓塞和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病,其发病率及死亡率较高,据统计欧洲每年大约有30万人因肺栓塞而住院或死亡[1]。随着抗凝治疗的规范化,大部分肺栓塞患者经治疗后可脱离急性风险并达到血流动力学稳定,部分患者甚至可以达到完全治愈。
2021-09-30妊娠相关静脉血栓栓塞症系指妊娠期及产褥期特殊生理状态基础上,产科与非产科因素共同作用下发生的一类特殊的VTE。PA-VTE是目前孕产妇重要的死亡原因,其可发生于妊娠的不同时期,尤以产后6周内风险最高。对高危因素的正确识别,基于风险分层的精细化管理,提高对PA-VTE预防及早期识别,是防治PA-VTE的关键。
2021-07-09慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)属于第四大类肺动脉高压,是急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism,APE)的严重远期并发症,是由于肺动脉内血栓溶解不充分而发生机化和纤维化,并继发肺血管重构所致。研究显示,APE后3、6、12个月,慢性血栓的残存率分别高达48.0%、27.4%和18.2%。
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