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AcoStream血栓抽吸手术治疗急性高危肺栓塞的疗效及其风险因素

2025-08-27 41 上传者：管理员

摘要：目的观察AcoStream血栓抽吸手术治疗高危急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism,APE)疗效和安全性，并分析术后肺动脉栓塞复发的风险因素。方法选择2018年1月至2023年4月滨州医学院烟台附属医院收治的高危APE患者137例，其中采用AcoStream血栓抽吸手术(吸栓组)76例，导管定向溶栓手术(溶栓组)61例。比较两组患者的术前风险、手术核心指标、围术期及随访相关结果，不良事件发生率。分析吸栓组术后1个月与肺栓塞复发相关的风险指标。结果与溶栓组相比，吸栓组术前的肺栓塞风险分层更高、年龄更大、心功能分级更高、术中尿激酶用量更少、术后住院时间更短，差异均有统计学意义(均P<0.05)。随访1个月，两组患者肺栓塞复发率差异有统计学意义(P=0.026)。Logistic回归分析提示，术前NT-proBNP浓度是术后1个月肺栓塞复发的风险因素(OR=1.001,95%CI:1.000～1.001)。结论AcoStream血栓抽吸手术可以清除不同肺动脉节段的血栓，适用于APE的治疗，在减少出血的同时不会增加手术时间，而且在改善右心功能及安全性方面表现出较好的优势。

关键词：
AcoStream血栓抽吸术
呼吸窘迫
肺栓塞
胸痛
血栓清除术
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急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism,APE)以突发的呼吸窘迫及胸痛为临床特征,但其症状亦可隐匿多变,是风险程度极高的心血管急症之一[1-2]。对于高危APE患者,需要高效且安全地清除血栓,降低肺动脉压力和右心室负荷,以恢复循环系统的稳定性和肺部的气体交换功能[3]。目前,多采用血栓抽吸手术或者导管定向溶栓等方法治疗APE[4-5]。但有学者对传统的导管定向溶栓技术治疗高风险APE的血栓清除效能及安全性表示质疑[6]。本研究比较AcoStream血栓抽吸手术与导管定向溶栓技术治疗高危APE的疗效和安全性。

1、材料与方法

1.1临床资料

选取2018年1月至2024年4月滨州医学院附属烟台医院治疗的高危APE患者137例,其中采用AcoStream血栓抽吸术(吸栓组)76例,导管定向溶栓术(溶栓组)61例。纳入标准:①经肺动脉CTA检查明确诊断为APE;②APE危险分层参照2019年ESC指南[3];③患者及家属同意行AcoStream血栓抽吸手术或单纯导管定向溶栓手术,并签署手术知情同意书;④患者能够规范用药并随访。排除标准:①术前存在明显的凝血功能障碍;②合并恶性肿瘤或一般情况差者;③预期寿命<1年;④临床资料不全。

1.2AcoStream血栓抽吸手术

吸栓组行AcoStream血栓抽吸手术。患者仰卧位,Seldinger技术穿刺右侧股静脉,置入6F导管鞘,导丝引导下4Fcobra导管与泥鳅导丝配合,经股总静脉-右侧髂静脉-下腔静脉-右心房-右心室到达肺动脉主干,应用260cm导丝交换5F猪尾导管,行动脉造影。测量肺动脉压,经导丝置换8F70cm血管长鞘,泥鳅导丝配合5F单弯、8F90cm吸栓导管,分别超选肺动脉栓塞处,于血栓处负压进行抽吸,再次造影,观察血流明显改善,后经5F猪尾导管于双侧肺动脉内缓慢推注重组人尿激酶原,行局部溶栓,再次明确肺动脉内通畅情况。术中密切观察心率和心跳节律变化,如有明显异常(如胸闷、气紧、咳嗽等),立即暂停操作(抽吸导管可暂时不必撤出肺动脉),最后测定肺动脉压力。

1.3导管定向溶栓术

溶栓组行单纯导管碎裂联合溶栓术治疗。造影明确肺动脉血栓部位、范围、程度及测定肺动脉压力后,继续使用猪尾导管头端捣碎血栓,并经其向患侧肺动脉注入尿激酶[7]。

1.4下腔静脉滤器安置

下腔静脉造影导丝到达下腔静脉入右心房口处,经导丝输送6F滤器输送鞘到达下腔静脉平腰1体下缘水平,准确定位双侧肾静脉汇入下腔静脉处;于远心端释放1枚下腔静脉滤器,造影示滤器位置,形态良好,滤器血流通畅。

1.5围术期治疗

术后继续抗凝治疗,口服利伐沙班15mg,2次/d,治疗3周,3周后改为利伐沙班片20mg/d,治疗3~6个月。所有接受下腔静脉置入术患者,均在术后4周左右取出滤器。

1.6疗效评价指标及随访观察指标:

氧饱和度(SaO2)、D-二聚体(Ddimer)、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、肌钙蛋白I(TnI)、右心室直径/左心室直径(RV/LV)、平均肺动脉压(mPAP)、米勒指数(MillerScore),年龄休克指数(SIA)等。并发症指标包括心律失常、血红蛋白尿、肾功能不全、出血、死亡等。术后1个月进行随访,行肺动脉CTA检查,评估肺动脉血流通畅情况及有无慢性血栓性肺动脉高压(CTEPH)的发生。肺栓塞复发为随访中出现肺栓塞的症状并经肺动脉CTA明确诊断[8-9]。

1.7统计学方法

应用SPSS26.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。Logistic回归分析术后肺栓塞复发的风险因素,采用偏最大似然估计前进法,其中复发(阳性)赋值1,未复发(阴性)赋值0。

2、结果

2.1两组患者术前一般情况比较

两组患者的术前一般情况见表1,除年龄、术前NT-proBNP和SO2差异有统计学意义(P<0.05)外,其他指标差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1两组患者术前人口学及实验室检查资料比较

两组间的术前肺栓塞严重程度指数(PESI)、危险分层、RV/LV和mPAP差异有统计学意义(P<0.05);MillerScore、ASI差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2手术疗效及安全性

两组患者均完成既定治疗方案,无死亡病例。治疗后,吸栓组患者各指标均得到显著改善(P<0.05),见表3。吸栓组发生心律失常2例,溶栓组3例;两组各有1例肾功能不全事件;吸栓组出血事件2例,溶栓组为8例,差异有统计学意义(P=0.044),见表4。1例肺栓塞患者经AcoStream血栓抽吸治疗前后DSA造影表现见图1。

2.3两组患者住院时间、住院费用、肺动脉栓塞复发率、CTPH发生率比较

相较于溶栓组,吸栓组住院时间更短,且差异有统计学意义(P=0.004)。溶栓组住院费用相对更低,但差异无统计学意义(P=0.089)。吸栓组的肺栓塞复发率更低,且差异有统计学意义(P=0.026)。两组的慢性肺动脉高压发生率差异无统计学意义(P=0.28)。见图2。

图1肺栓塞患者经AcoStream血栓抽吸治疗前后DSA造影表现

2.4Logistic回归分析

肺栓塞复发的风险因素将年龄、NT-proBNP、TnI、RV/LV和mPAP进行logistic回归分析,结果显示NT-proBNP是术后30d肺栓塞复发的风险因素(OR=1.001,95%CI:1.000~1.001),见表5。

表2两组患者肺栓塞相关指标比较

表3吸栓组患者治疗前、后的指标比较

表4两组患者手术及并发症情况比较

图2两组患者住院时间、住院费用、肺动脉栓塞复发率、慢性栓塞性肺动脉高压发生率比较

表5Logistic回归分析肺栓塞复发的风险因素

3、讨论

APE作为高危的心血管系统急症,可导致急性肺动脉管腔阻塞,血流减少或者中断,出现不同程度的血流动力学和呼吸功能障碍;严重者会出现肺循环压力骤升,心输出量降低,引起一系列严重后果[10]。特别是高龄患者可能出现急性右心及呼吸衰竭,更需及时抢救。本研究中,吸栓组患者的年龄高于溶栓组,SaO2、NT-proBNP及D-Dimer的改变更为严重,表明高龄患者出现初次栓塞事件时,其病理生理恶化情况更为显著[11]。

治疗前的风险分层是制订治疗策略的重要依据。对于确诊的APE患者,需要根据病情严重程度,而不是栓塞范围指导相应的治疗方案[12]。ESC指南[3]依据血流动力学、右心功能以及心肌损伤,将APE分为低危、中危、高危3个风险等级;同时根据患者的基本生理条件和病情危重程度进行PESI评估,提高了APE患者的短期死亡和不良结局事件的预测能力[13]。本研究吸栓组患者的整体风险分层显著性高于溶栓组。

AcoStream系统利用负压原理,对血栓进行精细化处理。抽吸导管采用七段式硬度渐变设计,头端柔软,可减少肺血管损伤出血;导管后端强硬,推送性及扭控性较好,提高了操作效率,缩短了手术时间。本研究依据栓塞动脉的分支和分段信息,按照靶血管管径以及血栓附着位置来选择合适的导管。对于肺叶级动脉甚至更远的分支,选用8F抽吸装置,以减轻对细小肺动脉血管壁造成机械刮擦。由于其独创的脉冲式抽吸设计有效降低了血细胞的破坏,避免了血红蛋白尿及肾功能不全的发生。Das等[14]观察到经吸栓治疗后,由于血流动力学的恢复和肾灌注的增加,肾功能可获得改善。

当需要抽吸远端肺段动脉血栓时,不可过度向前推动抽吸导管,尤其是在推送受到阻力时,应注意抽吸导管与细小肺动脉分支不匹配的情况,避免造成肺动脉壁的痉挛及损伤。另外,依靠轴向扭控适时调整头端角度,扩大抽吸扫描范围,同时避免大幅度地调整导丝导管,这样既能提高导管对血栓定位的准确性,又可以减少对窦房结区域的刺激,有利于避免发生心律失常。当发生心律失常时,应停止操作,必要时撤出导管并进行对症处理[15]。与溶栓组相比,AcoStream手术显著减少了尿激酶的使用,从而降低了出血事件的风险。

与溶栓组相比,吸栓组因额外采用了吸栓导管,使住院总费用有所增加,但是两组住院总费用差异无统计学意义,这可能与吸栓组住院时间缩短,额外监护和检查费用的减少有关[16]。此外,吸栓组肺栓塞复发、CTPH事件低于溶栓组,患者再次入院的可能性下降[17]。

风险分析显示,NT-proBNP是术后肺栓塞复发的风险因素。NT-proBNP升高可发生于急、慢性心血管重症,如肺栓塞、休克等。肺栓塞导致肺循环压力短时间内升高,造成右心室压力负荷过重,后者可以导致心肌过度牵拉,刺激NT-proBNP的释放。同时右心功能不全与肺栓塞复发存在相关性,前者可以导致股静脉等外周静脉系统的血液流动缓慢,一旦新的血栓形成并脱落,易导致肺栓塞复发[18]。另外,心功能不全可引起全身病理生理改变,包括血管内皮功能障碍,受损的血管内皮细胞会激活内源性凝血途径,使血液处于高凝状态,因此增加了肺栓塞复发的风险[19-20]。

有研究表明,与未合并右心功能不全的患者相比,右心功能不全的患者NT-proBNP水平显著增加[21]。在疾病早期,NT-proBNP水平迅速上升,而右室结构的变化可能还未完全体现出来,即NTproBNP水平随着RV/LV的增加而上升,并且增速大于RV/LV[22]。吸栓组3例肺栓塞复发患者中,术前NT-proBNP基线水平高于未复发患者。NT-proBNP升高和心肌张力增加有关,而TnI升高为心肌损伤导致,在APE患者中,更多的是存在右心压力上升而较少存在心肌损伤,因此NTproBNP的敏感度更高[23]。有研究显示高龄、mPAP也是肺栓塞预后不佳的危险因素,但在本研究中可能由于纳入例数较少,TnI、mPAP、年龄等因素未显示阳性意义。

相较于传统导管溶栓技术,AcoStream血栓抽吸手术以其高效安全的特点,在治疗APE中展现出了显著优势,尤其是对于高龄、心功能差及高危险分级的患者。该技术不仅减少了手术过程中尿激酶的使用量,有效降低了出血等并发症的发生,而且术后的短期预后更为理想。

本研究的不足之处:①不同测量者对若干指标(如RV/LV)可能存在一定的系统误差,从而影响了其在回归分析中的统计学意义;部分观察指标在组间的对比中变化微小,或可产生偏倚;②术者的操作经验可能对疗效及安全性产生影响;③纳入样本量偏小,尚需更大规模的前瞻性研究加以验证。

参考文献:

[2]李坤,刘恒,崔明哲,等.AngioJet流变抽栓系统治疗急性肺动脉栓塞的疗效分析[J].中华放射学杂志,2020,54:479-484.

[7]史浩,卢维龙,石朝海,等.导管搅拌碎栓联合局部高压溶栓治疗急性肺栓塞效果[J].介入放射学杂志,2023,32:22-25.

[9]苏奕明,许太福,侯培勇,等.导管引导介入治疗急性中高危肺动脉栓塞临床研究[J].现代生物医学进展,2019,19:2787-2792.

[10]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2016,44:197-211.

文章来源:张彦卿,徐学振.AcoStream血栓抽吸手术治疗急性高危肺栓塞的疗效及其风险因素[J].介入放射学杂志,2025,34(08):834-839.