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小腿肌间静脉血栓形成并急性肺血栓栓塞症延迟诊治分析

2025-03-13 86 上传者：管理员

摘要：目的探讨小腿肌间静脉血栓形成(MCVT)并急性肺血栓栓塞症的临床特点，以避免延迟诊治。方法回顾分析2019年1月至2023年12月收治的7例MCVT并急性肺血栓栓塞症的临床资料。结果 7例中男3例、女4例，年龄均≥60岁，均存在误诊。临床表现：发热1例，晕厥1例，气短6例，胸闷6例。7例D-二聚体、纤维蛋白降解产物均升高。MCVT部位：双侧2例，左侧4例，右侧1例；肺血栓栓塞症部位：双侧肺动脉主干2例，右肺动脉3例，左肺动脉2例。7例均存在多发肺动脉栓塞。误诊为急性冠状动脉综合征2例、肺部感染5例，误诊时间7 d～3个月。7例给予利伐沙班抗凝治疗，1例停抗凝药再次出现肺血栓栓塞症，目前正在接受抗凝治疗，余6例已治愈。结论 MCVT并急性肺血栓栓塞症早期症状轻，容易出现误漏诊，须提高对该合并症的认知。MCVT患者如果出现突发的胸闷、气短及晕厥，尤其是有肿瘤、心房颤动史者，须高度警惕合并肺血栓栓塞症的可能。

关键词：
CT肺动脉造影
下肢
肌间静脉血栓形成
肺血栓栓塞症
肺部感染
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在临床上,急性肺血栓栓塞症有着较高的患病率和病死率｡近年来急性肺血栓栓塞症已成为临床较常见的急症｡由于其临床特征不典型,漏诊率及误诊率较高,患者容易错失最佳治疗时机,故早期诊治对降低肺动脉栓塞的病死率及改善患者预后尤为重要[1⁃3]｡目前小腿肌间静脉丛血栓形成(muscularcalfveinthrombosis,MCVT)并肺血栓栓塞症临床关注度仍较低,因患者临床表现和医技检查缺乏特异性,造成诊断困难,容易发生误漏诊[4⁃6]｡为进一步了解MCVT与肺血栓栓塞症之间的联系,现将我院收治的7例MCVT并急性肺血栓栓塞症延误诊治情况报告如下｡

1、临床资料

1.1一般资料

回顾分析我院2019年1月至2023年12月收治的MCVT并急性肺血栓栓塞症7例的病历资料,其中男3例､女4例;年龄60~81(70.28±7.26)岁;体质量52~75kg｡2例有高血压病､冠心病､糖尿病史,1例有吸烟史,1例有子宫恶性肿瘤及子宫切除手术史｡7例均无诱发因素｡MCVT发生部位:双侧2例,左侧4例,右侧1例;肺血栓栓塞症发生部位:双侧肺动脉主干2例,右肺动脉3例,左肺动脉2例｡7例均存在多发肺动脉栓塞｡本文经西北大学附属医院西安市第三医院医学伦理委员会审批通过(SYLL⁃2024⁃169),患者均签署知情同意书｡

1.2临床表现

7例中胸闷及气短6例,晕厥1例;心动过速1例,发热(体温最高39℃)1例,右侧胸腔积液2例｡

1.3医技检查

7例经下肢血管超声检查均有下肢肌间静脉血栓形成,均有D⁃二聚体升高(1550~5000μg/mL);2例存在明显低氧血症(血氧分压为50.0､55.0mmHg,1mmHg=0.133kPa)｡1例出现氨基末端脑利钠肽前体升高(2350ng/mL)｡心电图检查示5例出现ST⁃T改变或T波异常｡超声心动图检查示:4例有三尖瓣反流(少量),2例缺少该项检查;1例三尖瓣关闭不全､反流(大量),该患者在抗凝治疗结束后出现肺血栓栓塞症复发｡5例超声心动图检查均无肺动脉高压｡所有病例均经CT肺动脉造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)提示肺动脉主干及分支充盈缺损确诊｡

1.4危险分层

7例Wells评分:3例1分､3例2分､1例1分,即临床低度可能3例,临床高度可能4例｡PTE危险分层:中高危1例､中低危4例､低危2例｡

1.5误诊情况

7例MCVT并急性肺血栓栓塞症患者均误诊,误诊为急性冠状动脉综合征2例､肺部感染5例,误诊医院均为二级医院｡7例中有2例从出现症状至确诊时间为2~3个月,其余5例1周确诊并得以治疗｡7例误诊时间7d~3个月｡

1.6治疗过程及随访情况

1例予低分子肝素钙0.1mL/10kg每12小时1次,治疗6d;利伐沙班15mg每日2次,3周后改为20mg每日1次,治疗8周后停药｡1例予依诺肝素120U/kg每12小时1次,治疗1周;利伐沙班15mg每日2次,尚在随访中｡1例予磺达肝葵钠25mg每日1次,治疗6d;利伐沙班10mg每日1次,尚在随访中｡1例予达肝素钠5500U每12小时1次,治疗5d;利伐沙班10mg每日2次,3周后改为20mg每日1次,8周后停药｡1例予达肝素钠5500U每12小时1次,治疗5d;利伐沙班10mg每日2次,3周后改为20mg每日1次,8周后复查栓子消失停药｡1例予达肝素钠5000U每12小时1次,治疗4d;利伐沙班15mg每日2次,尚在随访中｡1例予那曲肝素钙3075U每日1次,治疗6d;利伐沙班10mg每日2次,3周后改为20mg每日1次,8周后停药｡2例治疗3个月后复查CTPA发现栓子消失,1例复发,其余4例已治愈｡

2、典型病例

女,67岁｡因胸闷､气短2月余收住我院｡患者于2个月前无明显诱因出现胸闷､气短,夜间可平卧,伴咳嗽､咳痰,呈黄色黏痰,伴有双下肢水肿,以左侧为著,在当地医院诊断为冠心病､呼吸道感染予对症治疗效果不理想｡为进一步诊治来我院,检测指脉氧(未吸氧)0.80,以“胸闷原因待查”收住院治疗｡既往身体健康｡入院时查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音｡心率86次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音｡查血白细胞计数6.59×109/L,中性粒细胞0.457,C反应蛋白23.50mg/L｡胸部CT检查示:双肺间质增生;右侧叶间裂积液｡初步诊断为低氧血症｡入院后完善相关检查,D⁃二聚体2078.00ng/mL,纤维蛋白原降解产物8.99μg/mL,脑钠肽68ng/L,动脉血气分析(未吸氧):pH7.463,二氧化碳分压36.3mmHg,氧分压57.7mmHg,碳酸氢根25.4mmol/L,血氧饱和度0923｡心电图示ST⁃T改变｡心脏彩超示:左室射血分数为59%,左室短轴缩短指数为29%;左室舒张功能减低,左室收缩功能正常;二尖瓣､三尖瓣及主动脉瓣反流(少量)｡根据患者病史､临床表现､凝血异常,伴有低氧血症,肺血栓栓塞症不能除外｡行双下肢静脉血管超声示左下肢肌间静脉血栓形成｡CTPA示右肺中､下叶及分支多发动脉栓塞(图1)｡修正诊断为急性肺血栓栓塞症｡误诊时间为7d｡患者确诊后予低分子肝素钙､利伐沙班治疗7d后症状好转,出院后继续服用利伐沙班抗凝治疗｡3个月后复查CTPA示栓子完全消失｡

图1小腿肌间静脉血栓并急性肺血栓栓塞症患者CT肺动脉造影所示(女,67岁)

3、讨论

MCVT患者多无典型临床表现,甚至大多数患者无明显症状,医护人员对此缺乏了解,使得MCVT并急性肺血栓栓塞症患者更容易误漏诊,甚至严重时有发生突发死亡的风险[7⁃9]｡

3.1小腿肌间静脉丛的解剖特性

MCVT是指发生在腓肠肌､比目鱼肌静脉丛的血栓｡比目鱼肌静脉丛因解剖原因存在血管细小､血流缓慢的特点,故容易发生MCVT｡众多临床研究中心研究结果显示,对于MCVT并肺血栓栓塞症的发生率各中心报道差异较大,造成这个结果的原因可能与每个中心所收治的患者人群构成､合并基础病情况及其他危险因素等有关[4⁃5,10⁃14]｡

3.2MCVT并急性肺血栓栓塞症的发病机制

MCVT约占下肢远端深静脉血栓形成的3/4,为下肢深静脉血栓形成的高发部位｡通过研究解剖结构发现,该处血管管径较细且血管分支众多,缺乏静脉瓣膜,血管间交织成静脉网,加之周围无深筋膜等坚硬组织支撑,因而血管腔内血流缓慢,极易引起血栓｡但最主要机制仍考虑与血栓形成三大要素,即血流缓慢､内皮损伤､静脉淤滞有关｡

3.3MCVT并急性肺血栓栓塞症的高危因素

3.3.1高龄:随着年龄的增长,深静脉血栓形成的机会就会增加｡文献报道深静脉血栓形成的独立危险因素与老年人合并多种基础病有关[15⁃16]｡本文7例年龄均超过60岁,尤其有2例年龄超过80岁,1例患有心房颤动､另外1例合并有高血压病､2型糖尿病,冠心病行置入支架3枚,增加了深静脉血栓形成的风险｡

3.3.2恶性肿瘤:恶性肿瘤患者肺血栓栓塞症发生风险高,可以引起机体凝血与纤维溶解机制异常,易发生血栓性疾病,加之肿瘤组织对静脉可以造成压迫､长时间卧床休息会引发血流缓慢淤滞,从而导致静脉血栓栓塞症风险增加[17]｡本文1例女性患者患有宫颈癌,血液存在高凝状态,手术后第5天出现胸闷､气短,经吸氧后症状缓解,但术后第13天又出现胸闷､气短,后经进一步检查确诊为MCVT并急性肺血栓栓塞症｡这例患者提醒我们对于恶性肿瘤患者,手术后出现气短且不能以常见原因解释时,要警惕急性肺血栓栓塞症的发生｡

3.3.3外科手术､麻醉过程及术后:手术后肺血栓栓塞症多发生在术后2周,但也可以出现延续到术后2~3个月[18⁃20]｡本文1例患有宫颈癌患者,手术后发现急性肺血栓栓塞症｡手术可增加患者发生深静脉血栓形成的风险,尤其是骨科大手术后､后入路脊柱手术等可并发深静脉血栓形成,产生原因可能与骨科手术患者术前常伴有创伤､手术时间过长､手术创面大､术后需长时间制动等有关｡全身麻醉时会掩盖肺血栓栓塞症的症状,同时术中100%纯氧通气非常容易掩盖轻度的氧分压及氧饱和度降低｡故对于轻度肺血栓栓塞症患者,麻醉状态可进一步降低诊出率,延长诊断时间｡本组宫颈癌患者,术后第5天出现气短,经对症吸氧症状缓解,但第13天再次出现气短,后经进一步检查确诊为MCVT并急性肺血栓栓塞症｡患者是否在手术前就存在肺血栓栓塞症,还只是手术麻醉吸氧掩盖了气短及其他不适症状,这一点须提高警惕｡

3.4MCVT并急性肺血栓栓塞症的临床特点

文献报道,MCVT是小腿深静脉血栓形成的主要原因之一[21]｡MCVT是由原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成,属于深静脉血栓形成的周围型血栓,随着彩色多普勒超声､高频超声弹性成像､血栓弹力图结合D⁃二聚体动态检测的发展,有利于MCVT的诊断及治疗｡

荆雪琦[22]通过研究孤立性远端深静脉血栓形成致肺血栓栓塞症的风险预测模型建立及验证发现,远端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞症的5个独立危险因素是血栓直径≥7mm､恶性肿瘤､近期有手术史､D⁃二聚体异常及血栓累及静脉≥2条｡该模型具有良好的区分度和临床适用性,为临床医师在孤立性远端深静脉血栓形成人群中区分出容易导致肺血栓栓塞症的高危人群提供了依据,对降低急性肺血栓栓塞症误漏诊率具有很好的使用价值｡

3.5误诊原因分析

(1)接诊医生对MCVT并急性肺血栓栓塞症的认识不足,未能及时､全面､综合进行评估检查｡本组7例均在住院后发现D⁃二聚体升高､低氧血症､胸闷气短且经常规治疗改善不明显,后虽经血管超声发现MCVT,但部分病例仍因多次D⁃二聚体持续升高才完善了肺动脉CTPA而最终确诊,存在明显的延迟诊断及治疗,须引起临床医师的足够重视｡(2)MCVT属于周围型远端深静脉血栓形成的一种,具有发病隐匿的特点,容易被患者轻视而造成肺血栓栓塞症甚至猝死等严重后果｡(3)双下肢超声检查不是住院后的常规检查项目,存在漏诊情况｡本组7例均在住院后检查发现D⁃二聚体升高,低氧血症､胸闷气短经治疗改善不明显,后完善双下肢血管超声才发现MCVT｡(4)MCVT患者下肢肿胀､下肢疼痛症状往往不显著,容易导致患者和临床医生忽视这一类疾病,最终可能错过最佳治疗时机并发生急性肺血栓栓塞症,导致更为严重的并发症发生｡(5)未将急性肺血栓栓塞症高危因素麻醉因素考虑在内｡因为全身麻醉时会掩盖肺血栓栓塞症的症状,咳嗽､气短､呼吸困难､胸闷､烦躁､晕厥等症状不明显;加之手术麻醉给予100%纯氧通气也容易掩盖轻度的氧分压及氧饱和度降低｡

3.6防范误诊措施

(1)医务人员须提高对MCVT的认知;(2)诊断时除须结合临床症状外,还需要结合D⁃二聚体和彩色多普勒超声检查结果综合分析;(3)患者出现MCVT时,应通过定期复查双下肢血管超声密切关注血栓情况;(4)当MCVT患者存在D⁃二聚体水平升高､血栓长度>5cm､血栓累及多条静脉､有静脉血栓栓塞症病史及恶性肿瘤时要警惕合并急性肺血栓栓塞症的可能;(5)麻醉医生在围术期､手术前､术中麻醉及术后需要提高对MCVT并急性肺血栓栓塞症的认知与警惕,在临床麻醉工作中须识别高危因素,早期预防和诊断非常关键｡

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