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膀胱途径膀胱后壁抬高法修补膀胱阴道瘘的价值

2020-10-31 111 上传者：管理员

摘要：目的:探讨经膀胱途径膀胱后壁抬高法修补膀胱阴道瘘的临床应用价值。方法:回顾性分析复旦大学附属中山医院2009年12月～2018年5月11例膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula,VVF)患者的临床资料。11例病因均与子宫切除手术损伤有关,4例曾行VVF修补术失败,3例为多发瘘。全部病例均采用经膀胱途径膀胱后壁抬高法修补膀胱阴道瘘,从出现漏尿到手术时间中位值为7个月(15 d～3年)。结果:患者平均手术时间(126.3±23.5) min,平均术中失血量(93.3±66.4) mL,住院天数中位值6(5～15) d。围手术期未发生尿失禁及ClavienⅡ级以上并发症。术后3周行膀胱造影未见漏尿后拔除膀胱造瘘管。10例(90.9%)一次手术获得成功,1例曾在外院行经阴道VVF修补术的宫颈癌术后放疗患者修补失败,6个月后再次修补成功。全部病例随访1年无复发。结论:经膀胱途径膀胱后壁抬高法VVF修补术,可准确判断瘘口的位置、数目及窦道周围组织结构,有利于充分游离膀胱-阴道间隙、精细切除瘘管瘢痕组织,从而达到无张力缝合的目的。该法适用于较复杂的、复发、多发VVF的修补。

关键词：
临床应用
修补术
子宫切除
经膀胱途径
膀胱阴道瘘
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膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula,VVF)是指不同原因引起的膀胱阴道之间的异常瘘道,为最常见获得性泌尿生殖道瘘,主要表现为阴道持续性不自主地漏尿[1]。VVF病因复杂多样,在我国,随着经济和医疗水平的提高,目前发病率不高,多与盆腔手术及妇科相关恶性肿瘤放疗等医源性损伤有关,其中以子宫切除术最为常见[2,3]。在发达国家,因良性妇科疾病行子宫切除者,VVF发生率即可达0.22%～0.66%[4]。长期漏尿不但严重影响患者的身体健康,同时引发严重的心理和社会问题[5]。目前该病尚缺少普遍认同的治疗方案。我院2009年12月～2018年5月采用经膀胱途径膀胱后壁抬高法修补膀胱阴道瘘共11例,效果满意,现对临床资料进行回顾性分析,现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

本组共11例,年龄41～67岁,平均(49.2±7.2)岁;VVF病因均与子宫切除术损伤相关,其中因子宫肌瘤行子宫切除4例,宫颈癌行全子宫+双附件切除6例(2例有放疗史),子宫脱垂行全子宫切除+盆底悬吊术1例。全部病例中,腹腔镜手术4例,开放手术7例。首次漏尿时间为术后1 d～1年,81.8%(9/11)发生在术后1周内。从出现漏尿到来我院手术时间(漏尿病程)为15 d～3年,中位值7个月。其中复发性VVF 4例,包括:既往经腹腔途径修补失败2例,经阴道途径修补3次失败1例,经阴道途径修补1次失败者1例。

所有患者均表现为子宫切除术后阴道漏尿。修补术前全部病例行膀胱镜检查,在明确VVF诊断的同时,了解膀胱炎症程度及是否合并膀胱结石等并发症。对合并膀胱肉芽组织增生或可疑肿瘤者,做活检病理排除膀胱肿瘤或妇科肿瘤侵犯。根据膀胱镜所见,瘘口位于膀胱三角区4例,位于输尿管间嵴或膀胱底部7例;8例瘘口数目为1个,2例为2个,1例为3个;瘘口形态多不规则,最大径0.5～3.0 cm,瘘口较大者呈不规则卵圆形,周边伴有不同程度的水肿和肉芽组织增生。术前6例行膀胱尿道造影,5例(83.3%)可见阴道内片状造影剂显影,并逐渐弥散至会阴部;11例行CT尿路成像(CTU)排除输尿管阴道瘘,其中9例(81.8%)可见阴道内造影剂显影,8例(72.7%)可显示阴道与膀胱后壁之间细小的窦道。2例曾在外院行IVU摄片,均可见阴道内显影。4例行亚甲蓝试验,3例可明确VVF。

1.2方法

对于膀胱炎症严重、伴有明显坏死组织者,先予以保留导尿管,待炎症改善后手术。术前常规予以抗感染及会阴部清洁护理,术前晚阴道清洁。手术采用低截石位,同时消毒下腹部、阴道及会阴部,以便术中需要经阴道操作辨认瘘口。对于VVF窦道复杂或其周围肉芽组织丛生者,先经膀胱镜在阴道指检引导下留置输尿管导管以利于辨认瘘口。瘘口距离输尿管口较近者,预先留置输尿管导管或输尿管支架管(双J管),以免术中误伤。经腹膜外途径切开膀胱找到瘘口后,沿瘘口插入8Fr～12Fr Foley导尿管至阴道,气囊注水20～40 mL向上提拉,将瘘口所在的膀胱后壁或三角区抬高;瘘口较隐蔽时,可在预先放置的输尿管导管引导下稍作扩张后再放置Foley导尿管;如瘘口过窄,可在输尿管导管的尾端(位于阴道内)用丝线缝扎一枚纱布球,将导管向上提拉时纱布球可抬高膀胱后壁,或者在阴道内放置Foley导尿管,气囊注水后将膀胱后壁和三角区抬高。沿瘘口梭形切开膀胱黏膜和肌层,锐性分离,锥形法切除瘘管及窦道瘢痕组织,充分游离膀胱-阴道间隙后,依次用2-0薇乔线无张力连续缝合阴道瘘口,3-0单乔线间断减张缝合膀胱-阴道之间瘢痕组织,3-0薇乔线无张力连续缝合膀胱后壁。膀胱前壁戳孔留置22Fr膀胱造瘘管,2-0薇乔线连续缝合膀胱切口。膀胱注入150 mL生理盐水或亚甲蓝溶液测试无漏尿。耻骨后放置引流管,留置18Fr～20Fr导尿管,术后膀胱持续冲洗。

2、结果

患者手术时间95～210 min,平均(126.3±23.5) min;术中失血量30～280 mL,平均(93.3±66.4) mL。术后24～48 h拔除耻骨后引流管。住院天数中位值6(5～15)d。除2例伤口延迟愈合外,围手术期未发生尿失禁或其他ClavienⅡ级以上的并发症。术后1周拔除导尿管,术后3周夹闭造瘘管无漏尿,行膀胱造影未见造影剂渗漏,则拔除造瘘管。10例(90.9%)一次手术获得成功,1例患者修补失败,术后2周漏尿复发,6个月后再次经膀胱修补成功。该例为宫颈癌术后放疗患者,来我院前曾在外院行经阴道VVF修补术未成功。全部病例均在术后3个月、6个月、1年随访,无一例VVF复发。

3、讨论

VVF是一个全球性的健康问题,在发展中国家和贫穷国家多见,特别是在非洲和南亚,数以百万计的妇女罹患此病,对患者的身心健康、生活质量、以及社会经济均产生巨大影响[4,5,6]。在欠发达国家,约95.2%的VVF由产伤所引起,常见于梗阻性分娩。分娩梗阻时,先露的胎头与骨盆之间长时间相互挤压,导致膀胱及阴道组织缺血坏死,从而在两者之间形成瘘道;在发达国家,83.2%的VVF源于外科手术导致的医源性损伤,其中75.4%～80.0%与子宫切除有关,11.0%～12.7%与其他盆腔手术相关[7]。本组病例均继发于子宫切除手术,且良恶性肿瘤比例相近。子宫、阴道与膀胱解剖位置相毗邻,特别是阴道穹窿部与膀胱后壁关系密切,术中无意识切开、过度使用电刀引起组织坏死、缝合阴道残端或止血时缝线同时穿过阴道壁和膀胱壁等均可导致VVF,这些术中损伤引起的漏尿好发于术后7～12 d[8]。另外,膀胱-阴道间隙广泛的分离和血肿导致的组织失活,以及盆腔恶性肿瘤侵犯或放疗引起的VVF可发生在数周、数月、甚至数年之后[5,7]。本组大多数漏尿发生在术后1周内,1例宫颈癌术后放疗者发生于术后1年。不同术式子宫切除引起的VVF发生率不一,曾有报道腹腔镜手术VVF发生率为2.2/1000,高于传统经腹和经阴道手术,但并非前瞻性随机研究[9]。本组腹腔镜子宫切除术占36.4%(4/11)。

膀胱阴道瘘的诊断主要基于症状/体征、影像学及膀胱镜检查。妇科、盆腔手术或放疗后,经阴道持续、不自主漏尿应高度怀疑VVF[1,8]。因瘘口部位、大小的不同,可表现为体位变动时漏尿量增加或减少,长期尿液浸渍可致不同程度的会阴部湿疹和皮炎。有作者认为膀胱造影、IVU等影像学检查对显示泌尿生殖道瘘没有帮助,主要用于排除输尿管阴道瘘及了解尿瘘对上尿路的影响[8,10]。但根据本组经验,CTU和膀胱造影对VVF确诊率均可达80%以上,约70%的CTU可清晰显示膀胱与阴道之间细小的窦道。亚甲蓝试验是诊断VVF的传统手段,但对于亟需手术的患者,组织蓝染可能会影响术中对瘘口及坏死组织的辨认,外科医生更倾向膀胱镜检查。

膀胱镜检查是确诊VVF最主要的方法,可以对瘘口的位置、大小、数目做出较精确的判断,同时评估瘘口周围组织条件,如炎症、水肿、坏死的程度,是否存在病理异常(肿瘤侵犯或复发),以及膀胱结石等并发症情况,为手术时机及术式选择、术中瘘口定位提供客观依据[8,10]。膀胱镜检查也是VVF分类的主要依据。VVF分类主要基于瘘的复杂程度,传统的Goh分类法和Waaldijk分类法较为复杂,在预测手术难度及修补成功率方面的实际意义尚存争论。Angioli等[11]将其简化为单纯型和复杂型两类,单纯型即单发的、瘘口直径≤0.5 cm、无放疗史、无恶性肿瘤累及者;复杂型即多发、瘘口≥2.5 cm、曾经修补失败、合并慢性炎症或放疗史者。Stamatakos等[12]将0.5～2.5 cm大小的VVF列为中等复杂型。本组病例较为复杂,瘘口直径均≥0.5 cm,3例为多发瘘(2～3个),4例有1～3次VVF修补失败史,2例有放疗史。我们认为,复发瘘不一定是复杂型,手术难度与局部组织条件有关,炎症肉芽组织重度增生或合并放疗史者,术中寻找瘘口、切除瘘管及修补都是困难的。

多数VVF需手术修补,保守治疗仅适用于少数小的、早期发现的、非恶性的、无放疗史的患者[7]。保守治疗的方法很多,最基本方法是留置导尿管6～8周,同时使用抗胆碱能药物。一旦保守治疗失败,应适时行手术修补[13]。本组病例多为外院转诊,中位漏尿时间长达7个月,且多属复杂型瘘,因此均直接采取手术治疗。VVF手术的时机受多种因素影响,如瘘的病因、损伤的性质、全身营养状态、免疫状态、是否有炎症感染及坏死等[14]。发生在72 h内、单纯妇科手术引起者因组织弹性好、血供较佳,易达到无张力修补,越早修复越好[15];但大多数瘘在损伤后数周才被发现,此时组织水肿及炎症明显,一般需等待3～6个月待炎症消退、窦道形成后择期手术修补可提高成功率[13]。也有认为6周～3个月内一旦组织炎症、水肿、感染、坏死消退即可手术。更长延迟期并不能提高修复成功率,而且长期等待对于患者身心健康的损害是巨大的[8]。但对于放疗所引起的瘘,因局部血管损伤及闭塞性血管内膜炎等因素,不适宜过早手术,须至少等待6个月甚至更久[16]。本组病例来我科就诊时漏尿时间均远超72 h,个别病例达1～3年之久,因此,经过2～4周导尿及抗炎治疗后即予手术。

VVF修补术手术入路的选择是目前主要争议点。主要分为经阴道和经腹途径2种,后者包括经膀胱途径和膀胱外途径,或者根据是否打开腹膜分为腹膜内途径和腹膜外途径。手术方式也可以分为传统开放手术、腹腔镜手术和达芬奇机器人辅助手术等。Hillary等[7]对大宗文献进行回顾性分析,发现经阴道途径和经腹途径修补术成功率分别为90.8%和83.9%,似乎前者优于后者,但作者发现文献中术式选择主要取决于于医生的习惯、患者的意愿及瘘的解剖位置,而非循证医学证据。多数作者认为经腹或阴道途径疗效相似,妇产科医生多选择经阴道途径,泌尿外科医生则倾向经腹途径。经验丰富的术者及其最擅长的技术或许是更重要的[7,8,11,17,18]。

一般认为,经阴道途径具有出血少、学习曲线短、住院时间短、手术时间短、术后疼痛轻、并发症较少等优势,但其主要适用于简单型、膀胱三角区以下低位瘘[11,17,19]。对于三角区以上高位、多发、复发、瘘管靠近输尿管、伴有阴道狭窄/扭曲或盆腔病理改变的VVF则推荐经腹途径[18,19]。目前,经腹腹腔镜和机器人辅助腹腔镜VVF修补术呈增长趋势,这2种微创修补术总成功率接近86%[8],Miklos等[20]系统回顾44篇共256例VVF文献报道,认为因存在显著的选择偏差,尚无高等级证据表明微创手术较开放手术更具优势。腹腔镜下膀胱-阴道间隙的精细分离、瘘口辨认和精确缝合是其主要困难,Giusti等[19]认为腹腔镜手术更适用于三角区上方的单纯型VVF。因此,尽管微创外科具有美容效果好、住院时间短等优势,传统手术仍是不可替代的。经腹腔膀胱外途径修补术多是O’Conor方法的改进,可以同时处理盆腔病变,但膀胱后壁游离范围大、出血较多、手术时间较长,存在术后逼尿肌功能障碍或过度活动症的可能性[21]。因此,我们认为,在不需要同时处理盆腔病变的情况下,对于较复杂的VVF可以采用经膀胱途径进行修复。与经阴道或膀胱外途径相比,经膀胱途径对于瘘口显露和窦道切除更为直接[18,19]。本组在Malik方法[8]的基础上,利用Foley导尿管注水气囊或提线纱布球将膀胱后壁向上抬高,使得在盆腔深处的术野浅表化,且膀胱后壁呈弧形抬起时,更易于显露瘘口的位置、形状、周围组织结构,可以较好地计划瘘口切开的方向、瘘道切除的范围、膀胱后间隙游离的范围,以及瘘口的细致缝合。本组3例多发瘘口患者均一次修复成功。对于局部肉芽和水肿明显的患者,为避免遗漏多发的瘘口,除了预留输尿管导管及导尿管水囊作为引导,我们有时通过阴道镜指示光帮助识别。

VVF修补的基本原则是:充分游离膀胱与阴道壁,切除不健康组织,保护血供,无张力缝合[1,8,13]。对于漏尿时间长、合并感染及放疗史、炎症瘢痕组织粘连严重者手术是有难度的。游离范围过大、切除瘢痕过多,对组织血供的影响越大,膀胱-阴道间隙形成死腔和血肿的可能性也增大。Luo等[22]和Pshak等[23]建议,在膀胱-阴道间隙采用锥形分离法,即尽量保留靠近膀胱壁的瘢痕组织、充分切除阴道瘘口周围瘢痕组织,这样既可保护血供,又可减低膀胱、阴道壁缝合张力,手术效果良好。我们认为,充分的术前导尿和抗感染可显著改善瘘口周围的组织条件,减少清创范围,降低缝合张力。术中充分切除瘘口边缘坏死、污染、外翻的不健康组织,尽量保留靠近瘘口的环形瘢痕组织有利于缝合膀胱时收紧缝线。为进一步减少修补的张力,我们有时在膀胱-阴道间隙的瘢痕组织之间用3-0单乔线减张缝合一层。该法还可减小膀胱阴道之间的死腔,减少了填塞带血管蒂移植物如大网膜、腹膜等的必要性。修补复杂型VVF常放置填充物,但其在愈合过程中的作用尚未明确,且可能引起血肿、感染等不良反应[24]。因此,是否使用填充物应个体化判断,如瘢痕和瘘管切除后组织缺失、因服用激素或感染、放疗等导致局部组织质量差者可考虑使用[23,24]。本组4例有一次或多次修补失败病史,其中3例在我院一次手术成功,均未使用填充物质。我们认为,对于无放疗史的复发VVF,在术中术野显露良好的情况下,遵循锥形有限切除瘢痕及无张力缝合的原则,也可以达到与单纯型VVF相似的疗效。

放疗是影响VVF预后的重要因素,根据文献及本组经验,VVF修补失败多与此有关。放疗后瘘道复杂、组织活力差、愈合能力差,是手术失败的主要原因。Pushkar等[25]报道放疗引起的VVF首次修补成功率48.1%,2次修补后累计成功率达66.6%,经过3次甚至更多次手术后,累计成功率可达80.4%。本组1例宫颈癌术后放疗的患者,在外院首次修补和我院第2次均失败,延长保守治疗至6个月后第3次手术成功,术中使用带蒂大网膜填充。

综上所述,经膀胱途径膀胱后壁抬高法VVF修补术采用了泌尿外科医生熟悉的手术径路,术野显露良好,手术操作较为简单,可准确判断瘘管的位置、数目及周围组织结构,有利于充分游离膀胱-阴道间隙、精细切除瘢痕组织,达到保护血供及无张力缝合的目的,修补成功率高,对于较复杂的、多发、复发的VVF不失为一种较好的选择。

参考文献：

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林敬莱,林登强,赖鹏,刘宇军,胡骁轶,张建平,张立,许明,孙立安,郭剑明,张永康.经膀胱途径膀胱后壁抬高法修补膀胱阴道瘘(附11例报告并文献复习)[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(11):911-915.