对于合并中高危因素的宫颈癌患者,术后需要辅助放化疗,以降低复发和转移风险,增强手术效果〔1〕｡传统盆腔照射治疗在获得疗效的同时,会损伤邻近器官,导致各种放射性损伤及毒副反应发生,这将降低患者生存质量,尤其对于老年患者,其身体功能较弱,若放射性损伤程度较严重,可直接导致治疗的终止,影响整体治疗进程,最终导致不良预后,影响其生存状态〔2〕｡而放射性损伤的发生及严重程度与放射剂量､放射角度､时间及速率等相关,因此,降低照射剂量､提高放射精准度可能对减少毒副反应有一定意义｡与传统适形放疗相比,容积旋转调强放疗改变了传统固定野静态调强模式,其在锥形束CT图像引导基础上,通过高速动态多叶光栅､可变机架旋转速度及连续可变剂量率等,兼具旋转照射灵活和精准优点,使照射剂量分布更加合理,调强速率效率更高,可减少对正常组织的损伤〔3,4〕｡本研究旨在探讨容积旋转调强放疗对老年宫颈癌患者靶区危及器官的保护效果｡

1、资料与方法

1.1一般资料前瞻性选取2020年7月至2021年7月遵义市第一人民医院及遵义医科大学第二附属医院收治的宫颈癌患者,并经医院医学伦理委员会批准｡诊断标准:宫颈癌符合《妇产科学》中诊断标准〔5〕｡纳入标准:(1)符合宫颈癌诊断标准;(2)国际妇产科联盟(FIGO)分期〔6〕ⅠB~ⅡA期;(3)首次确诊并未接受放化疗;(4)符合宫颈癌手术适应证,在医院行手术治疗,手术方式为广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除,手术均由同一手术团队完成;(5)Karnofsky功能状态评分〔7〕≥70分;(6)预期生存期≥6个月;(7)符合术后放疗适应证,即术后病理学提示存在至少2个中危因素,或符合至少1个高危因素,中危因素:①间质脉管间隙见癌栓;②宫颈肿瘤≥3.0cm;③腺癌/腺鳞癌;④浸润子宫颈外1/3;⑤任何病理学类型,病灶近切缘;高危因素:①子宫旁阳性;②手术切缘阳性;③淋巴结阳性;(8)患者及家属知情本研究内容,并签同意书｡排除标准:(1)年龄<60岁;(2)宫颈癌复发;(3)术前接受放疗或化疗;(4)合并有心､肝､肾等严重功能障碍;(5)合并严重低蛋白血症;(6)合并自身免疫性疾病;(7)合并其他恶性肿瘤疾病;(8)合并有精神疾病,有认知功能障碍;(9)合并放疗禁忌证(中高度贫血､重度糖尿病､血小板计数<80×109/L､白细胞计数<3.0×109/L)｡根据上述标准共纳入100例老年宫颈癌患者,根据随机号码表法分两组各50例｡观察组年龄61~75岁,平均(68.28±3.38)岁;体质量指数21.3~26.7kg/m2,平均(24.09±1.56)kg/m2;FIGO分期:ⅠB期19例,ⅡA期31例;病理类型:鳞状细胞癌42例,腺癌8例;肿瘤直径1.9~4.8cm,平均(3.56±0.74)cm｡对照组年龄60~76岁,平均(68.89±3.56)岁;体质量指数21.5~26.3kg/m2,平均(23.89±1.32)kg/m2;FIGO分期:ⅠB期22例,ⅡA期28例;病理类型:鳞状细胞癌43例,腺癌7例;肿瘤直径1.8~5.0cm,平均(3.42±0.78)cm｡两组一般资料无统计学差异(P>0.05)｡

1.2方法对照组术后行适型调强放疗:(1)体位固定:患者取仰卧位,双手抱肘置于额部,于模拟定位机下行体模固定｡(2)CT扫描:PHILIPSBrillianceCTBigBore扫描前1.5~2.0h嘱咐患者排空大小便后饮水500ml,分别在患者膀胱充盈状态和排空状态下,用CT进行2次全盆腔扫描,层厚5mm,扫描范围:上界扫至第3腰椎上缘水平,下界扫至坐骨结节下缘下5cm,CT定位时体位与模拟机下定位时完全一致,扫描时患者保持自然平静呼吸,且CT无间断扫描｡扫描结束后将两组扫描图像结果经域网传输到医科达Monaco5.11放疗计划系统｡(3)靶区和危及器官勾画:根据ICRU62号报告,由同一医师分别在两CT图像上进行靶区和危及器官的勾画｡靶区包括阴道上段1/3及阴道残端､宫颈､子宫､阴道旁组织､宫旁组织和腹盆腔淋巴结引流区｡计划靶体积由临床靶区上下方向外放1.0cm､左右方向外放0.5cm形成｡危及器官勾画包括直肠､结肠､膀胱､双侧股骨等,其中直肠上界为直肠乙状结肠交界处,下界为肛门｡(4)治疗和处方剂量:计划设计由同一物理师使用Monaco5.11治疗计划系统设计,采用医科达医用直线加速器双弧旋转照射,6MVX射线,7野三维适形调强放疗,计划机架角度分别为0､51､102､153､204､255､306°,处方剂量为95%CTV50Gy(2Gy/次,25次),剂量率为400MU/min,机头角为0°,床角为0°｡危及器官剂量限制要求:直肠接受≥45Gy体积占总体积百分比(V45)≤50%,膀胱V45≤50%,同时控制热点｡所有治疗计划由医科达直线加速器实施｡

观察组行容积旋转调强放疗:同对照组直线加速器双弧旋转照射,最大照射剂量率500MU/min,顺时针旋转角设置:机头角0°,床角0°,起始角度181°,终止角180°;靶区处方剂量:计划靶区体积为50Gy,1次/d,5次/w,共30次;其中,计划靶区体积≤107%处方量,>95%计划靶区体积95%处方量,临床靶区内无冷点｡危及器官限定剂量:膀胱最大受照体积2cm3≤80~90Gy,直肠2cc≤65~75Gy,乙状结肠2cc≤70~75Gy,股骨头2cc≤30~50Gy,同时控制热点｡

所有患者后程接受三维后装治疗:使用CT或磁共振成像(MRI)定位,扫描范围从髂前上棘至坐骨结节下缘,层厚为3mm｡参考ICRU89号文件,以阴道黏膜表面或阴道黏膜下5mm处为参照点,一般予10~12Gy｡两组放疗均在术后8w内完成｡

在放疗期间予顺铂同步化疗,予患者顺铂注射液(云南生物谷药业股份有限公司,国药准字H20043889,规格:2ml∶10mg)静脉滴注,取50mg用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注,给药前2~16h和给药后6h内进行充分的水化治疗,1次/w,每4w为1个周期,连续化疗2个周期｡

1.3计划治疗靶区剂量学参数观察并收集计划治疗靶区平均受照剂量､适形度指数､均匀性指数｡适形度指数值为治疗体积(由放射肿瘤学小组根据治疗目的选择的最小剂量组织体积)与计划治疗靶区比值,在0~1内,0代表剂量线面包绕的区域与靶区完全一致,越接近1表明靶区适形度越好;均匀性指数为靶区中最大剂量与处方规定剂量比值,均匀性指数越小靶区内剂量分布均匀性好｡

1.4危及器官剂量学参数观察两组危及器官平均受照剂量及危急器官受照体积百分比,危及器官受照体积百分比是指危及器官接受20､30､40Gy照射体积占总体积的百分比,分别为V20､V30､V40｡危及器官包括直肠､膀胱､结肠､股骨头｡

1.5放射相关毒副反应发生情况根据美国肿瘤反射治疗协作组(RTOG)急性放射毒副反应评价标准〔8〕,观察两组放射治疗期间放射性肠炎､放射性膀胱炎､放射性结肠炎､阴道纤维化等放射性毒副反应的发生情况｡放射性损伤包括急性器官损伤(白细胞下降､血小板下降､胃肠道急性放射性损伤､泌尿系统急性放射性损伤等)､慢性器官损伤(胃肠道慢性放射性损伤､泌尿系统慢性放射性损伤)等发生情况｡

1.6复发和转移所有患者随访2年,观察并统计患者2年内肿瘤复发和转移情况,随访期间患者定期返院复查(每3~6个月),出现阴道出血､疼痛､发热､尿频､尿急､小便减少､腰部疼痛等症状者,经病灶活检或经PET/CT检查证实复发转移｡

1.7生存情况随访2年,观察并统计两组放射治疗后1､2年生存例数,计算生存率,以治疗起点至病死或随访终止时间记录总生存时间｡

1.8统计学方法采用SPSS25.0软件进行t检验､χ2检验､Kaplan-Meier分析及Log-rank检验｡

2、结果

2.1两组计划治疗靶区剂量学参数比较观察组计划治疗靶区平均受照剂量､适形度指数高于对照组,而均匀性指数低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.001)｡见表1｡

表1两组计划治疗靶区剂量学参数比较(x±s,n=50)

2.2两组危及器官剂量学参数比较观察组危及器官直肠､结肠､股骨头及膀胱平均受照剂量及V20､V30､V40均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)｡见表2｡

表2两组危及器官剂量学参数比较(x±s,n=50)

2.3两组放射毒副反应发生情况比较观察组放射性直肠炎､膀胱炎,胃肠道､泌尿系统急､慢性放射性损伤发生率均显著低于对照组(P<0.05);两组其他毒副反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)｡见表3｡

表3两组放射毒副反应､急性放射性损伤､慢性放射性损伤发生情况比较〔n(%),n=50〕

2.4两组复发和转移情况比较随访2年,观察组复发率､转移率〔10例(20.00%)､6例(12.00%)〕与对照组〔12例(24.00%)､10例(20.00%)〕差异无统计学意义(χ2=0.233､1.191,P=0.629､0.275)｡

2.5两组生存情况比较随访2年,观察组总生存时间为18~24个月,对照组为16~24个月,两组差异无统计学意义(lgrankχ2=0.939,P=0.333)｡两组1年内存活率均为100.00%,观察组2年存活率为92.00%(46/50),对照组86.00%(43/50),两组1､2年存活率差异均无统计学意义(P>0.05)｡见图1｡

图1两组生存情况

3、讨论

目前,对于宫颈癌术后中高危因素患者多实施放射联合铂类药物治疗,可有效延缓疾病进展,降低术后复发和转移〔9〕｡传统照射技术的照射范围较大､照射时间长,且照射范围包含大部分盆腔组织及邻近器官(直肠､结肠､膀胱､双侧股骨头等);同时,因为照射过程中器官处于运动状态,促使放疗精准度不佳,癌周正常组织及邻近器官在受到长时间､高剂量､大范围照射后,引发各种放射性损伤及炎症,继而影响整体放疗效果,而即便是获得理想的放疗效果,这些损伤的发生也将降低患者生存质量〔10,11〕｡因此,在确保放射治疗效果的同时,最大限度保护邻近正常组织,减少放疗对危及器官的损害,也是临床亟待解决的问题｡

容积旋转调强放疗是旋转放疗和调强放疗的结合,该模式在放射治疗过程中,在机架围绕患者旋转的同时放疗机出束,并在出束的同时直线加速器也在不断运动,通过形成多个子野来达到调强的目的,使靶区内受到均衡的照射剂量〔12〕｡本研究与既往研究结果一致〔13,14〕,可进一步证实在改善靶区剂量分布､靶区适形情况和均匀性上,容积旋转调强放疗具有明显优势｡分析原因,容积旋转调强放疗基于图形引导放射治疗,结合优化治疗计划系统和高精度加速器,可提高放疗精准度,同时针对在放疗过程中计划靶区和危及器官运动情况,可以做到实时监测,确保危及器官受到照射剂量最少的同时,可提高计划靶区剂量的均匀性和适型度,提高视野内射线水平,达到理想的放射治疗效果〔15〕｡

研究发现,与固定5野静态调强计划比较,容积旋转调强放疗双弧计划对危及器官小肠V30､膀胱V40及股骨头V30改善程度更优〔16〕｡研究证实,容积旋转调强放疗时,危及器官双侧股骨头､直肠､膀胱､小肠及盆骨V20､V30､V40较适形调强放疗均有不同程度降低〔17〕｡本研究结果与上述研究结果一致｡同时,本文结果提示,容积旋转调强放疗对老年宫颈癌患者靶区危及器官保护效果好,可降低正常组织因放射治疗导致的急慢性损伤发生率,减少放射毒副反应,安全性好｡分析原因,容积旋转调强放疗在旋转照射过程中持续输出射线束,并动态调整射线束的剂量率､机架转速､叶片位置等参数,使照射范围增加,方便照射灵活调整,实现更精准的照射和更好的剂量聚焦效果,实现疗效精准;同时在计划过程中考虑多个组织和器官的剂量限制,更好保护邻近危及器官,确保照射安全性,继而减少各种放射性损伤的发生〔18〕｡

本研究结果提示,容积旋转调强放疗与适形调强放疗对老年宫颈癌的治疗效果相当｡分析原因,容积旋转调强放疗技术综合旋转放疗和调强放疗,在确保每个危及器官从不同角度尽可能减少照射的同时,不会减少病灶组织平均受照剂量,一定程度上改善了患者治疗受限情况,使靶区剂量分布为合理,进而提高治疗执行效率,确保整体放疗效果,减少术后复发和转移,不影响患者术后生存〔19〕｡

综上,容积旋转调强放疗能减少靶区危及器官照射剂量,达到保护靶区危及器官的效果,减少因放疗导致的放射性损伤发生,提高放疗安全性｡

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文章来源:韩也,刘艳琴,李亚军,等.容积旋转调强放疗对老年宫颈癌患者靶区危及器官保护的效果[J].中国老年学杂志,2025,45(08):1840-1844.