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无创模型诊断乙肝肝硬化患者高危食管静脉曲张

2025-03-14 83 上传者：管理员

摘要：目的利用超声、弹性及实验室数据探索建立诊断高危食管静脉曲张(HREV)的无创模型。方法收集202例乙肝肝硬化患者的临床资料。患者均经内镜、腹部超声、肝硬度、脾硬度(SSM)及实验室检查。根据内镜结果将患者分为低危食管静脉曲张(LREV)组及HREV组。采用单因素及多因素Logistic回归分析HREV的影响因子，根据回归系数建立HREV诊断模型。计算已有模型肝硬度×脾长径/血小板计数(LSPS)、血小板计数/脾长径(PC/SD)的值。应用受试者工作特征(ROC)曲线评估各模型诊断HREV的效能，比较各模型的准确度。结果 SSM、Child-Pugh scores(CS)为HREV的独立影响因子，建立模型：SC-HREV=0.208×SSM+0.450×CS-15.520,曲线下面积为0.946(P<0.001),取最优截断值-3.74时，敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为90.6%、89.6%、88.8%、91.3%。SC-HREV诊断准确度优于PC/SD(Z=5.073,P<0.001)、LSPS(Z=5.888,P<0.001)。结论以SSM、CS为基础的SC-HREV是一种易获取、无创性的模型，可作为乙肝肝硬化患者HREV的筛查方法。

关键词：
EV
乙型肝炎肝硬化
并发症
无创模型
食管静脉曲张
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食管静脉曲张(esophagealvarices,EV)破裂出血是乙肝肝硬化患者的严重并发症之一,有着较高的发病率和死亡率[1]｡高危食管静脉曲张(high-riskesophagealvarices,HREV)包括中度､重度EV,发生率为13.0%~20.9%[2]｡HREV患者出血风险高,早期诊断HREV具有重要的临床意义,及时预防性干预治疗可避免发生破裂出血[3]｡上消化道内镜(uppergastrointestinalendoscopy,UGE)是诊断EV的金标准,但UGE存在明显的局限性:有创､价格昂贵､有并发症,患者依从性有限,不利于随访和筛查｡目前,尚无准确､统一､有效诊断乙肝肝硬化患者HREV的无创方法或指标｡本研究探索利用患者的超声､肝脾弹性及实验室数据建立诊断HREV的无创模型,为临床及时诊断､治疗HREV提供依据｡

一、资料与方法

1.研究对象

纳入2019年4月至2022年2月首都医科大学附属北京地坛医院收治的202例乙肝肝硬化患者｡病例在入组时完成一般资料收集,包括年龄､性别､身高､体重,计算体重指数(bodymassindex,BMI)｡纳入标准:①根据影像学､实验室及病史诊断为乙肝肝硬化,诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019)》[4];②接受UGE检查､腹部超声检查､肝脾弹性检测､实验室检查,所有检查结果均完整｡排除标准:①其他原因肝硬化;②食管静脉曲张破裂出血史;③EV内镜治疗史;④合并恶性肿瘤;⑤其他病因所致脾肿大｡本研究经本院伦理委员会审批[伦理编号:京地伦科字(2019)第(051)-001号]｡

2.仪器与方法

(1)UGE检查UGE与二维剪切波弹性成像检查间隔<3d｡仪器为日本OlympusGIFH260胃镜,观察EV部位､程度｡依据中华医学会内镜学分会制定的EV的分级标准[5]将EV分为4级:无､轻度､中度､重度｡

(2)腹部超声检查患者空腹8h,测量门静脉内径､脾长径(spleendiameter,SD)､脾厚径､脾静脉内径,记录腹水量｡计算脾指数(cm2)=1/2脾长径×脾厚径｡

(3)肝硬度值(liverstiffnessmeasurement,LSM)､脾硬度值(spleenstiffnessmeasurement,SSM)测量方法采用声科Aixplorer超声诊断仪,凸阵探头频率1~6MHz｡LSM测量禁食4h,患者仰卧位右臂上抬,探头置于右肋间;取样框设置为4cm×3cm､Q-box直径2cm,置于肝被膜下1~2cm,深度为肝被膜下5cm以内｡平静呼吸下轻屏气3~5s,以测量5次的平均数为最终结果｡质控:取样框颜色充填面积小于一半,测量不成功｡测量SSM时左臂上抬,测量区域为对应脾脏部位,余同LSM测量｡

(4)实验室检查记录血小板计数(plateletcount,PC)､丙氨酸转氨酶(alanineaminotransferase,ALT)､天冬氨酸转氨酶(aspartateaminotransferase,AST)｡记录Child-Pughscores(CS)｡

(5)计算现有模型值肝硬度×脾脏长径/血小板计数(liverstiffnessmeasurement-spleendiametertoplateletratio,LSPS)､血小板计数/脾长径(plateletcounttospleendiameterratio,PC/SD)｡

(6)分组无或轻度EV为低危食管静脉曲张(low-riskesophagealvarices,LREV)组,中度､重度EV为HREV组｡

3.统计学方法

采用SPSS24.0､MedCalc12.7.0统计软件,正态分布计量资料以xs表示,采用t检验;非正态分布采用Mann-WhitneyU检验,以M(P25,P75)表示;计数资料采用χ2检验｡多因素分析应用二元Logistic回归分析,根据回归系数建立诊断HREV的模型｡应用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线评估模型诊断HREV的价值｡计算曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)､最优截断值及对应的灵敏度(sensitivity,Se)､特异度(specificity,Sp)､阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)､阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV);AUC比较采用DeLong检验;P<0.05为差异有统计学意义｡

二、结果

1.一般结果

共纳入202例,男性143例,女性59例,年龄24~74岁,平均年龄(50.00±11.36)岁｡无EV66例､轻度EV40例､中度EV28例､重度EV68例｡LREV组106例,HREV组96例｡

2.单因素及多因素分析

单因素分析显示,HREV组与LREV组间性别､年龄､LSM､SSM､PLT､门静脉内径､脾静脉内径､脾指数､CS差异有统计学意义(P<0.05),BMI､ALT､AST差异无统计学意义(P>0.05),见表1｡

表1LVEV组与HREV组患者主要临床数据对比

将两组间差异有统计学意义的单因素:性别､年龄､LSM､SSM､PLT､门静脉内径､脾静脉内径､脾指数､CS进行多因素Logistic回归分析,SSM､CS具有统计学意义(P<0.05),见表2､图1~图2｡

表2多因素Logistic回归分析HREV影响因素

图1无EV脾脏弹性图(SSM=21.1kPa)

图2重度EV脾脏弹性图(SSM=66.1kPa)

3.SC-HREV模型的诊断效能

基于上述多因素分析的结果,SSM､CS是HREV的独立影响因子,根据回归系数建立HREV诊断模型:SC-HREV=0.208×SSM+0.450×CS-15.520｡

模型SC-HREV诊断HREV的AUC为0.946(P<0.001),取最优截断值-3.740时,Se､Sp､PPV及NPV分别为90.6%､89.6%､88.8%､91.3%｡模型LSPS诊断HREV的AUC为0.749(P<0.001),取最优截断值3.106时,Se､Sp､PPV及NPV分别为86.5%､55.7%､63.8%､81.9%｡模型PC/SD诊断HREV的AUC为0.788(P<0.001),取最优截断值4.894时,Se､Sp､PPV及NPV分别为80.2%､65.1%､67.5%､78.4%｡

4.SC-HREV与其他模型比较诊断HREV的效能

SC-HREV诊断准确度优于PC/SD(Z=5.073,P<0.001)､LSPS(Z=5.888,P<0.001),见图3｡

图3多种模型诊断乙肝肝硬化患者HREV的ROC曲线

三、讨论

EV是乙肝肝硬化患者预后的重要影响因素｡临床需及时准确评估患者是否存在HREV,以防止破裂出血的发生｡目前UGE仍然是筛查HREV的重要手段,通过内镜筛查和随访的时间､经济成本较高,患者精神负担较重｡因此,探索无创方法评估HREV具有重要意义｡

本研究通过分析202例乙肝肝硬化患者的超声及实验室数据,发现SSM､CS是HREV的独立危险因素｡提示SSM､CS对诊断乙肝肝硬化患者HREV有帮助｡既往研究大多以Child-Pugh分级来评估,本研究则以具体的CS来评估｡CS包括肝性脑病和腹水状态､总胆红素水平､凝血酶原时间和白蛋白水平5个指标｡当患者出现HREV表明患者处于慢性肝病的最后阶段,同时可能出现腹水等其他症状,肝功能进一步下降,CS进一步升高｡欧洲肝脏研究会指南[6]提出CS越高,EV分级越高,风险越大｡同时,亦警示Child-PughA/B可出现HREV,Child-PughC患者应尽早采取预防性干预措施｡本研究另一个独立危险因素为SSM,而非LSM｡有研究报道门静脉高压(por-talhypertension,PH)导致脾肿大､淤血､充血､组织增生,最终导致脾实质纤维化,引起SSM的升高,SSM变化可更好地反映PH[1]｡Marasco等[7]研究亦提示,SSM是PH的良好替代指标,能够捕捉PH的高动力成分,SSM是PH和PH相关事件的最佳预测指标｡与LSM相比,SSM优势是不受肝脏炎症､胆汁淤积等影响｡

近年来越来越多的研究亦显示,独立使用某些参数如LSM､SSM､PLT评估EV存在一定的局限性,而应用多个参数构建无创模型已成为研究热点[8]｡Kim等[9]首次联合PLT､SD､LSM建立LSPS模型用于评估乙肝肝硬化患者的EV,当LSPS<3.5可暂时避免胃镜检查,而LSPS>5.5则应预防性治疗,表明LSPS具有较高的临床价值｡Meta分析显示,在诊断EV的效能上,LSPS优于独立使用LSM,据此,美国肝病研究协会推荐使用无创模型LSPS评估乙肝肝硬化患者发生EV[10]｡Yoo等[11]研究显示,模型LSPS诊断HREV的AUC可达0.834,具有较高NPV(90.1%)｡Giannini等[12]首次报道PC/SD是EV的重要预测指标,PC/SD截断值909对EV的诊断具有100%的NPV｡Barrera等[13]研究显示以PC/SD的截断值830.8诊断HREV的AUC为0.78,Se､Sp､NPV分别为76.9%､74.2%､77.8%,具有中等的灵敏度和特异度｡

本研究依据回归系数建立的HREV诊断模型(SC-HREV)AUC为0.946,取最优截断值-3.740时,诊断HREV的Se､Sp分别为90.6%､89.6%,诊断效能较高｡使用此截断值,90.6%的患者可能存在HREV,需行UGE并预防性治疗,89.6%的患者可排除HREV,无须UGE检查｡本研究同时比较了SC-HREV与LSPS､PC/SD评估HREV的诊断效能,发现SC-HREV具有最大的AUC｡SC-HREV模型诊断HREV的准确度优于PC/SD､LSPS｡形成此结果的原因可能是多方面的,首先这与前文介绍的CS及SSM的内在特征存在紧密联系;其次既往报道中研究对象包括多种病因肝病,可能对结果存在一定的影响｡本研究仅选取乙肝肝硬化患者为研究对象,这使得本研究更具针对性｡

SC-HREV模型中SSM在腹部超声检查时即可测量,CS亦是临床易获得的参数,均具有简便､成本低等优点｡内镜检查前模型将为临床决策提供更多参考,尤其是在没有内镜检查的基层医疗机构｡若模型诊断未提示HREV,则可以考虑在未来适当的时候进行UGE检查｡若模型提示HREV,建议对HREV进行及时的预防性治疗｡

本研究尚存在一些不足｡首先,本研究模型数据来自单中心,缺乏外部队列验证,因为外部队列验证将评估所提出模型的有效性以及其是否能在临床广泛应用｡其次,本研究仅纳入乙肝肝硬化患者,但临床上其他病因肝硬化患者也占相当大的比例,因此此模型是否适用于非乙肝肝硬化患者,需要进一步的研究｡此外,模型不适用于脾切除的患者｡

四、结论

应用以SSM､CS为基础的简易无创模型,对乙肝肝硬化患者HREV的诊断具有重要的指导意义,可作为临床筛查方法｡

参考文献:

[1]杨学平,张瑶,王雪梅,等.二维剪切波弹性成像诊断乙肝肝硬化患者高危食管静脉曲张的初步研究[J].中国超声医学杂志,2020,36(6):532-535

[3]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会消化内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].中华内科杂志,2023,62(1):7-22.

[4]中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].中华肝脏病杂志,2019,27(12):938-961.

[5]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2015)[J].中华胃肠内镜电子杂志,2015,2(4):1-21.

[8]杜雅萌,康宁,赵黎莉,等.乙型肝炎肝硬化代偿期伴食管-胃底静脉曲张的高危因素及多种模型的诊断价值研究[J].解放军医学杂志,2023,48(2):151-156.

基金资助:北京市属医院科研培育计划项目(No.PX2024066);

文章来源:杨学平,王雪梅,于静,等.无创模型诊断乙肝肝硬化患者高危食管静脉曲张[J].中国超声医学杂志,2025,41(03):299-303.