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肝硬化胃静脉曲张组织胶注入术后排胶出血预测模型构建

2025-03-28 72 上传者：管理员

摘要：目的：本研究旨在构建肝硬化胃静脉曲张组织胶注入术后排胶出血的预测模型，评估其对术后排胶出血的预测能力。方法：回顾性收集肝硬化胃静脉曲张患者的临床数据。单因素分析筛选有统计学意义的指标，纳入多因素条件logistic回归模型中。利用ROC曲线评估单一Child-Pugh分级、单一中性粒百分比和自建预测模型的性能。结果：Child-Pugh分级和中性粒百分比为患者术后排胶出血的独立危险因素。预测模型显示良好的拟合优度（χ2=6.055,自由度=3,P=0.343）。自建预测模型的AUC=0.854,95%CI（0.790,0.918）,优于单一Child-Pugh分级和单一中性粒百分比。结论：通过多因素logistic回归分析构建了一个预测模型，预测肝硬化胃静脉曲张组织胶术后排胶出血的能力优于单一Child-Pugh分级和中性粒细胞百分比。

关键词：
ROC曲线
术后排胶出血
肝硬化
胃静脉曲张
预测模型
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近年来,随着肝硬化及其并发症的发病率持续升高,胃静脉曲张出血已成为肝硬化患者主要的死亡原因之一。组织胶注入术因其显著的止血效果,成为治疗胃静脉曲张出血的重要手段,该技术通过向异常扩张的静脉注入组织胶以封闭其通道,有效地降低了出血事件的发生率,显著提升了患者的生存率。但术后排胶出血作为一种潜在的严重并发症,尽管其发生率不高,一旦发生可能会对患者的预后产生极大影响。鉴于此,及时识别出高风险患者,并对其采取相应的预防措施,对于改善患者的生存预后尤为重要。当前的研究已经指出了数个与术后排胶出血相关的风险因素,如静脉曲张的程度、患者的肝功能状态以及使用的组织胶量等[1-2]。然而,对于如何综合这些因素进行出血风险评估尚缺乏系统性的研究。本研究的目的在于通过对肝硬化患者在接受胃静脉曲张组织胶注入术后的数据进行详尽的回顾性分析,旨在识别对术后排胶出血有显著影响的关键危险因素。结合这些因素,致力于构建一个出血风险的预测模型,希望有助于临床医生评估个体患者的出血风险,也能够基于风险评估为患者提供更加个性化的治疗方案。通过这种方式,能够有效降低术后排胶出血的发生率,进一步提高患者的生存质量和整体生存率。

1、对象与方法

1. 1研究对象

选取2022年1月—2023年10月在我院接受肝硬化胃静脉曲张组织胶注入术治疗的患者60例为研究对象,按照2∶1的比例随机分为建模组( n = 40)和验证组(n = 20),根据术后随访1年患者是否发生排胶出血将建模组分为出血组( n = 18)和未出血组( n = 22)。纳入标准:根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》诊断为肝硬化胃静脉曲张并接受内镜下组织胶注入术;年龄不低于18岁;具有完整的临床资料。排除标准:胃静脉曲张非由肝硬化引起;同时患有其他严重心脏、肺、肾等器官衰竭;存在恶性肿瘤;术前已接受过其他类型的胃静脉曲张治疗;有出血性或凝血性疾病史;存在内镜治疗的禁忌证;术后未能完成随访。脱落病例处理:当患者在随访期间脱落时,联系患者了解原因,并记录最后一次治疗时间和已经完成的评估项目;保存脱落患者的相关资料,用于档案保存和全面分析及统计,无须对脱落患者进行补充。

1. 2方法

患者采用肝硬化胃静脉曲张组织胶注入术。评估患者的心肺功能,确保生命体征稳定,维持血压在正常范围内,并建立静脉通道。手术开始前6h需禁食禁水。通过胃镜检查详细观察胃静脉曲张的位置和性质,评估曲张静脉的数量和程度。当曲张静脉直径≤1cm时,注射1mL组织胶;直径每增加0. 5cm,则追加1mL组织胶。使用“三明治”夹心法首先注入2 ~ 3mL聚桂醇,随后换注射器注入医用组织胶0. 5 ~ 1. 5mL,最后迅速注入2 ~ 3mL聚桂醇。注射完成后迅速拔出针头,同时用针头外侧按压穿刺点片刻。术后给予抑酸和降低门脉压力治疗,同时控制静脉液体的总量。

1. 3随访计划及出血监测

(1)随访时间安排:从接受组织胶注入术治疗开始,持续6个月。初次随访在术后1个月,随后在第2个月和第3个月进行复查。此后每3个月进行1次胃镜检查,患者需定期到门诊进行复查。(2)排胶出血观察:通过胃镜复查观察患者是否发生排胶出血。排胶出血的诊断依据包括胃底曲张静脉注射组织胶后,在排胶部位出现渗血、咖啡样液体或血痂。同时,需结合患者的临床症状,如呕血、便血或黑便等,并通过胃镜检查排除其他出血原因。

1. 4观察指标

(1)收集患者的资料,包括年龄、性别、肝硬化病程、烟酒史、是否存在腹水、肝功能分级(Child-Pugh)、胃底静脉曲张分型,以及血气分析、血常规、生化指标等实验室检查。(2)Child-Pugh分级根据五个临床和生化指标来评估肝硬化的严重程度,包括总胆红素水平、血清白蛋白水平、凝血酶原时间(PT)、腹水、脑病(肝性脑病),每个指标根据情况分为1 ~ 3分,分数越高表示肝功能损害越严重。每个指标的分数累加后,根据总分将患者分为A(5 ~ 6分)、B(7 ~ 9分)或C(10 ~ 15分)三个级别,A级预后最好,C级预后最差。根据患者的具体情况,将每个指标的分数加起来,即可得到Child-Pugh评分。

1. 5统计学方法

由SPSS27. 0软件对数据进行统计学分析,计量资料采用均数 ± 标准差(x±s)表示,计数资料以[ n(% )]表示,使用 χ2检验,计量资料符合正态分布,采用独立样本t检验。将单因素分析统计学意义显著的指标作为自变量,术后出血作为因变量,危险因素采用logistic回归分析法进行分析。P < 0. 05为差异具有统计学意义。以受试者工作特征曲线(ROC)评估模型预测患者术后是否出血。

2、结果

2. 1单因素分析

两组年龄、Child-Pugh分级、胃静脉曲张分型以及中性粒百分比指标比较差异有统计学意义( P <0. 05),见表1。

表1影响术后排胶出血的单因素分析

2. 2多因素logistic回归分析

将单因素分析筛选出的有统计学意义的指标作为自变量(年龄、Child-Pugh分级、胃静脉曲张分型、中性粒百分比)纳入多因素logistic回归分析,去除可能存在的混杂因素,纳入多因素logistic回归分析的变量及其赋值情况如表2所示。结果显示Child-Pugh分级、中性粒百分比为患者术后排胶出血的独立危险因素,见表3。

表3影响术后排胶出血的多因素logistic回归分析

表2纳入变量及赋值情况

2. 3预测模型及其拟合优度检验

(1)回归方程构建:Child因素 βSE Waldχ2 P 95% CIChild-Pugh分级2. 613 1. 313 3. 963 0. 047 1. 041 ~ 178. 767胃静脉曲张分型1. 069 1. 367 0. 611 0. 434 0. 200 ~ 42. 470中性粒百分比0. 275 0. 114 5. 885 0. 015 1. 054 ~ 1. 646年龄- 0. 273 0. 202 1. 835 0. 176 0. 512 ~ 1. 130Pugh分级、中性粒百分比,模型的方程为:logit(P) = ln[P/(1 - P)] =β0 +β1(Child-Pugh分级) +β2(中性粒百分比)。其中,β0是常数项(截距),β1和 β2是相应自变量的系数。(2)预测模型构建:为了从logit函数转换为概率,需要进行逻辑变换:P = 1 / {1 + exp[ - (β0 +β1 +β2)]}。(3)拟合优度检验:该模型的拟合优度检验结果显示,χ2= 6. 055,自由度(df) = 3,P = 0. 343。 χ2值和自由度用于评估模型与观察数据之间的拟合情况,χ2检验的P > 0. 05,表示模型的拟合是可以接受的,证明本研究建立的术后出血预测模型可行。

2. 4患者术后排胶出血的预测性能

使用ROC曲线评估单一Child-Pugh分级、单一中性粒百分比和本文构建的预测模型的预测能力。结果显示,预测模型的曲线下面积(AUC)为0. 854,95% CI(0. 790,0. 918),优于单一Child-Pugh分级和单一中性粒百分比,见图1、表4。

图1预测患者术后排胶出血的ROC曲线图

表4患者术后排胶出血的预测性能

3、讨论

本研究结果显示,出血组年龄、Child-Pugh分级、胃静脉曲张分型以及中性粒百分比与未出血组比较差异统计学意义(P < 0. 05)。原因可能包括年龄较大的患者由于血管壁的弹性降低、组织修复能力减弱等因素,增加了术后排胶出血的风险[3-4]。Child-Pugh分级反映了患者的肝功能状态,肝功能不佳可能导致凝血机制紊乱,增加出血的风险。因此,Child-Pugh分级较高的患者更容易发生术后排胶出血。不同胃静脉曲张分型可能代表了曲张静脉的大小、位置以及与周围组织的关系等差异,这些因素可能影响术后出血的风险[5-6]。中性粒百分比升高通常反映了炎症反应的增强,炎症可能导致局部组织的微血管通透性增加,从而增加出血的风险。这些结果说明了在进行肝硬化胃静脉曲张的组织胶注射治疗时,需要综合考虑患者的年龄、肝功能状态、曲张静脉的特征以及炎症指标等因素,以评估术后排胶出血的风险,并采取相应的预防措施。进一步多因素logistic回归分析表明,Child-Pugh分级和中性粒百分比是患者术后排胶出血的独立危险因素,说明对于Child-Pugh分级较高和中性粒百分比升高的患者,应给予更多的关注和监测,以降低术后排胶出血的风险。

此外,本文构建的预测模型在预测肝硬化胃静脉曲张组织胶注入术后排胶出血的能力上优于单一Child-Pugh分级和单一中性粒百分比,这可以从以下几个方面进行分析:预测模型通常会综合多个相关因素,提供更全面的风险评估。在本研究中,预测模型同时考虑了Child-Pugh分级、中性粒百分比以及其他可能的影响因素,因此其预测能力更强。虽然Child-Pugh分级是评估肝功能的常用指标,但只包含了少数参数(如胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水和脑病),可能无法全面反映患者的整体状况和出血风险。另外,中性粒百分比虽然可以反映炎症水平,但受到多种因素的影响,可能不足以独立预测术后排胶出血的风险。这说明了在评估患者术后排胶出血的风险时,采用综合多个因素的预测模型可能比单一指标更为有效。这种综合模型可以提供更准确的风险评估,从而帮助医生做出更合理的治疗决策,并采取适当的预防措施以降低术后排胶出血的风险。

参考文献:

[1]丁娟,马志杰,沙嫚.上消化道出血病人消化内镜治疗后再出血风险预测模型的构建[ J].全科护理, 2021, 19(33):4746-4749.

[2]艾正琳,洪珊,胡居龙,等.食管胃静脉曲张治疗后再出血预测模型的建立与评价[ J].临床肝胆病杂志, 2019,35 (9 ):1954-1957.

[4]刘榴,邱博芸,孙晓滨.老年患者内镜下结直肠息肉摘除术后出血影响因素分析[J].老年医学与保健,2020,26(5):847-850. [6]阮成硕,李路豪,刘兆臣,等.巴德—基亚里综合征并发上消化道出血的影响因素分析[J].腹部外科,2023,36(4):301-306.

基金资助:上饶市科技计划项目(2023CZDX148);

文章来源:陈曦,涂上卿,李淑婷,等.肝硬化胃静脉曲张组织胶注入术后排胶出血预测模型构建[J].医学理论与实践,2025,38(06):954-956.