乙型肝炎肝硬化属于疑难病症,其代偿期缺乏特异性临床表现,失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损害为特征[1]｡目前,西医尚无有效的抗肝纤维化药物,中医药可以弥补其不足,发挥重要治疗作用,但整体治疗效果仍然欠佳[2]｡笔者在长期临床实践中认识到,乙型肝炎肝硬化之所以演变为肝硬化,肝阳虚所致的“阳化气”不足和“阴成形”太过为其重要因素,临证以《黄帝内经》(以下简称《内经》)“阳化气,阴成形”理论为指导,在辨证论治基础上,加用温补肝阳药物,以增强“阳化气”功能,纠正“阴成形”过度状态,能够有效控制和逆转慢性乙型肝炎肝硬化｡兹对肝阳虚的临床表现和治疗方药,及其与乙型肝炎肝硬化的相关性进行初步探讨,冀能完善肝阳虚的理法方药,对该病的中医治疗有所裨益｡

1、肝阳虚的理论渊源

《素问·宝命全形论》云“人生有形,不离阴阳”[3]｡《素问·阴阳应象大论》云“阳生阴长,阳杀阴藏”｡五脏之阴阳,可分不可离,肝之病理既有阴虚,亦当有阳虚｡纵观历代医籍,虽对肝阳虚论述较少,但也有零散记载｡《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第378条云“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”[4],实已论及到肝阳虚｡《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之”[5],乃是对肝阳不足,寒邪内侵的论述[6]｡华佗《中藏经·卷二》云“肝虚冷则胁下坚痛,目盲”[7],其所云之“肝虚冷”即指肝阳虚｡孙思邈《备急千金要方·卷十一》明确指出肝有虚寒证,其云“病苦胁下坚……名曰肝虚寒也”[8]｡陈无择《三因极一病证方论》云“肝虚中寒,乃母子相因,弦多则吉”[9],其中“肝虚中寒”当为肝阳虚｡王怀隐《太平圣惠方》云“夫肝虚者生寒……此是肝虚之候”[10],所云当为肝阳虚所致的肝虚寒证｡严用和《重订严氏济生方》云“夫肝者,足厥阴之经”“虚则生寒”“皆虚寒之候也”[11],其论述皆为肝阳虚所致的肝虚寒证｡张介宾《类经附翼》云”拘挛痛痹者,以木脏之阳虚,不能营筋也”[12],其所言“木脏之阳虚”,当指肝阳虚而言｡

迨至当代,诸多名老中医皆肯定了肝阳虚的客观存在｡秦伯未《谦斋医学讲稿》[13]明确指出,肝虚证应当包括肝阳虚｡中医研究院《蒲辅周医疗经验》介绍了蒲辅周对肝阳虚的认识,指出“肝阳虚则筋无力,恶风,善惊惕,囊冷,阴湿,饥不欲食”[14]｡刘渡舟《肝病证治概要》[15]云“肝虚证应当包括肝血虚､肝气虚､肝阴虚､肝阳虚四种”｡《名老中医之路》载有张伯臾对肝阳虚的认识,其云“临床中肝气虚､肝阳虚何尝少见,在肝炎､肝硬变病例中尤属多见”[16]｡章真如《章真如医学十论》[17]明确指出“肝阳虚是客观存在的,不容忽视”｡

2、肝阳虚的临床表现

肝体阴而用阳,其性升发而刚强躁急,故肝气､肝阳为病,实证较多,虚证较少｡正因为如此,历代对于肝阳虚及其临床表现论述较少[18]｡再者,由于肝阳虚常与脾阳虚､肾阳虚相兼出现,致使医者常以脾阳虚､肾阳虚概言肝阳虚,也易导致对肝阳虚的忽视[19]｡笔者认为,肝的生理病理特点,与脾肾明显不同,肝阳虚不能混同于脾阳虚或肾阳虚,应当单独立论对其系统研究｡就临床症状而言,肝阳虚除具有与脾阳虚､肾阳虚等共有的阳虚表现外,还具有与脾阳虚､肾阳虚等鉴别诊断的自身定位症状｡

依据广义“脏气”分类方法的“气分为三”假说[20-21],广义肝气由肝阳､肝阴和肝气(狭义)三部分组成,肝气(狭义)即是通常所说的一般意义上的肝气｡肝阳具有兴奋和温煦功能,能够激发及增强肝气的推动和疏泄作用,肝阴具有宁静和凉润功能,能够抑制和减弱肝气的推动和疏泄作用,肝阳与肝阴和谐平衡,使肝气的推动和疏泄功能既无不及亦无太过,从而保持正常生理功能的稳定[22]｡以此而论,肝阳功能主要表现在温煦作用､激发和增强肝气的推动和疏泄作用,肝阳虚的临床表现,主要体现在以上三个方面功能的异常｡第一方面,从温煦功能而言,肝阳虚作为阳虚的一种,其温煦功能减退,自当具有脾阳虚､肾阳虚等共有的阳虚症状｡《中医诊断学》[23]所载的脾阳虚､肾阳虚和心阳虚的症状中,均有畏寒肢冷和面色白光白,因此肝阳虚也应具有这些阳虚共有症状｡另外,肝阳虚尚应具有肝的自身定位症状,表现为肝经循行部位的虚寒症状｡《中医诊断学》将肝实寒证的寒凝肝脉证临床症状,归纳为“胸胁､少腹冷痛,阴部坠胀疼痛,或阴器收缩引痛,或颠顶冷痛,得温则减,遇寒痛增,恶寒肢冷,舌淡､苔白润,脉沉紧或弦紧”等,肝阳虚证为肝虚寒证,与肝实寒证有虚实之异,故参照寒凝肝脉证确定肝阳虚证在肝经循行部位的异常表现,宜将上述症状相应修订为“胸胁､少腹､阴部､颠顶冷痛绵绵,得温则减,遇寒加重,畏寒肢冷,舌淡嫩､苔白滑”｡至于“阴器收缩疼痛”,因在肝虚寒证中很少出现,故宜剔除｡第二方面,从激发及增强肝气推动作用而言,肝阳虚时其激发及增强肝气的推动作用减弱,且“阳化气”功能减退,“阴成形”功能相对增强,精血津液运行迟缓,导致痰浊瘀血内生并互结于肝,有可能形成胁下痞块｡第三方面,从激发和增强肝气的疏泄作用而言,肝阳虚的其激发和增强肝气疏泄作用减弱,可能影响肝的疏泄功能,有可能出现《中医基础理论》所载的肝气虚时“时常太息,善恐易惊,情志抑郁,胸胁､少腹坠胀隐痛”“妇女可见乳房胀痛隐隐,痛经绵绵”等症状｡阳虚则寒,故宜将肝阳虚的症状相应修订为“时常太息,善恐易惊,情志抑郁,胸胁､少腹坠胀冷痛绵绵,得热则减”“妇女可见乳房凉痛隐隐,经期腹部冷痛绵绵”｡但以上第二方面和第三方面的症状是否出现,取决于肝阳虚的严重程度｡若肝阳虚程度较重而影响了肝气的推动和疏泄功能,则可出现以上症状,否则可不出现｡因此,第二､三方面的相关症状,只能作为或然症｡

3、肝阳虚所致的“阳化气”不足为乙型肝炎肝硬化形成的重要因素

《素问·阴阳应象大论》曰“阳化气,阴成形”,此是对阴阳属性的高度概括[24]｡张景岳《类经》对“阳化气,阴成形”的内涵进行了简明阐释,其云“阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形”[25],可谓言简意赅,但其对“化气”和“成形”之意蕴并未做出具体解释｡张志聪《黄帝内经集注》云“天主生物,地主成物,故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之,阴成万物之形,而吾人之形由阴成之”[26],其论较为具体,但其义仍隐晦难明｡笔者认为,对于原文“化气”和“成形”之“气”与“形”二字,应当与其前缀之“化”与“成”二字联合理解｡“化气”应当理解为指代物质的升腾弥散趋势,由阳气主导,而与其相对应的“成形”,则是指物质的敛降凝聚趋势,由阴气主导｡如此则义理通顺｡精血津液为人体基本有形物质,在阴平阳秘生理状态下,精血津液的弥散和凝聚趋势保持着协调平衡｡“阴静阳躁”,阳主动,阴主静,阳气的兴奋和温煦功能促进精血津液的输布运行,为“阳化气”功能具体体现;阴气的凝聚和凉润作用,减缓精血津液的输布运行,为“阴成形”功能具体体现｡人体阳气和阴气的协调平衡,使精血津液的运行既不过于迟缓亦不过于疾速,从而保持正常的输布运行状态｡

人体阳气和阴气均为正气,病理状态下正气多虚,因此,阳气和阴气为病,多表现为虚证而形成阳虚证或阴虚证｡阳虚之时,“阳化气”功能减退,血液和津液运行迟缓,则易导致血液和津液瘀阻而成瘀血､痰浊;阳虚之时阴阳相对平衡关系被打破,阴气相对亢盛,“阴成形”功能相对亢盛,也促进了痰浊､瘀血的形成｡阴虚之时,“阴成形”功能减退,“阳化气”功能相对增强,津液和血液运行加快,则易出现津脱､血溢,而不会导致痰浊､瘀血｡由此可见,在痰浊､瘀血的形成过程中,阳气所主导的“阳化气”功能减退为其主要原因,阴气所主导的“阴成形”功能相对亢盛为其继发原因｡若将以上“阳化气”功能减退所导致的血液和津液运行迟缓,从广义脏气“一分为三”分类方法方面考量,肝阳虚时,肝阳的兴奋和温煦功能减退,不能有效激发和增强肝气的推动作用,致使肝气的推动力量减弱,则可导致津液和血液运行迟缓而形成痰浊､瘀血｡

乙型肝炎肝硬化由乙型肝炎迁延不愈发展而来｡乙型肝炎为湿热疫毒内侵所致,其始动病机为湿热疫毒隐伏血分,常表现为“湿热蕴结证”[27],且湿热贯穿于乙型肝炎的全过程[28]｡湿为阴邪,易伤阳气,故湿热之邪除阻碍气机､耗气伤阴外,日久还常伤及阳气,且长期服用清热燥湿之品也易过寒伤阳｡相关临床研究表明,虽然乙型肝炎湿热蕴结较为明显,但当其进展至肝硬化之后,则多呈现痰湿蕴结,热象并不突出[29],中医临床证候调查结果显示,在乙型肝炎肝硬化中,阳虚证占比最高[30],说明肝硬化阶段,湿热大多已演变为痰湿,且阳气受损较为明显｡笔者在长期临床实践中观察到,乙型肝炎肝硬化的患者大多面色晦暗,精神不振,口不渴或渴喜热饮,不喜寒饮,大便溏薄,易腹泻,舌质淡嫩等,在辨证用药基础上联用温阳药,上述症状改善明显,且患者对温阳药物具有较好的耐受性｡另外,在辨证论治基础上适当加用温阳药患者,后期很少进展至肝硬化,而没有加用温阳药患者,后期则易演变为肝硬化,甚至个别乙型肝炎患者已经达到临床痊愈,但最终却出现了肝硬化｡因此,笔者主张在乙型肝炎的治疗过程中,要重视顾护肝阳及“阳化气”功能,使精血津液能够正常输布运行而不瘀滞,从而避免向肝硬化演变｡而在乙型肝炎肝硬化的治疗过程中,更应时刻顾护阳气,及时温补肝阳以激发和增强“阳化气”功能,促进痰浊､瘀血的消散｡

4、温补肝阳有利于控制和逆转乙型肝炎肝硬化

肝阳虚证虽然客观存在,但其治疗方药学术界则很少论及｡笔者认为,首先,根据“虚者补之”“寒者热之”用药原则,肝阳虚应选用对肝具有特异选择性的补阳药｡《中华临床中药学》[31]共载23味补阳药,其中归肝经者有鹿茸､仙茅､杜仲､菟丝子､淫羊藿､锁阳､续断､葫芦巴､海马､原蚕娥､黄狗肾､沙苑子､紫石英｡其次,对于肝病的治法,《素问·脏气法时论》提出“用辛补之”的治疗原则,故宜选择味辛的温阳药以治疗肝阳虚｡在《中华临床中药学》所载的23味补阳药中,味辛者有淫羊藿､巴戟天､补骨脂､仙茅､蛇床子､韭菜子､续断｡因此,所载23味补阳药中,归肝经又味辛者有续断､淫羊藿､巴戟天､仙茅等四种药物｡另外,在《中华临床中药学》所载的温里药中,具有补阳作用且归肝经而味辛者有肉桂､吴茱萸两种药物,而解表药中的桂枝味辛归肝经并具有温经助阳作用｡因此,治疗肝阳虚的温补肝阳药物可以从续断､淫羊藿､巴戟天､仙茅､肉桂､吴茱萸､桂枝等药物中选择｡刘渡舟等对肝阳虚证有较为深入的研究,主张以《伤寒论》的桂枝加桂汤作为温补肝阳方剂,并在临床实际运用中取得了满意疗效,而桂枝加桂汤中重用桂枝,也与上述结果相符｡另外,根据肝体阴而用阳的生理特性,温补肝阳应选用补而寓通的温阳药物,而在续断､淫羊藿､巴戟天､仙茅､肉桂､吴茱萸等药物中,淫羊藿､巴戟天补而不滞,吴茱萸温通经脉,与此颇为契合｡因此,可以将桂枝加桂汤加淫羊藿､巴戟天､吴茱萸等作为肝阳虚的治疗用药｡

笔者在治疗乙型肝炎肝硬化时,以《内经》“阳化气,阴成形”理论为指导,贯彻辨证与辨病相结合的治疗理念,常在辨证论治的基础上,加用适量温补肝阳药物以辨病治疗,取得了较为满意的治疗效果｡对于乙型肝炎肝硬化代偿期,常在疏肝理气､活血化瘀､益气健脾､化痰散结､滋阴养血等基础上,加用桂枝加桂汤化裁方治之,药用桂枝(阳虚较重时以肉桂替代)､白芍､生姜(阳虚较重时以干姜替代)､炙甘草､淫羊藿､巴戟天､炒吴茱萸等｡在乙型肝炎肝硬化失代偿期,由于肝阳虚更甚,非大热纯阳之附子难复其阳,故常在疏肝健脾､温阳利水､活血化瘀等基础上,加用桂枝汤化裁方并重用黑附片､鳖甲等,以进一步增强温阳潜阳之力｡附子性浮而不沉,走而不守[32],有利于“阳化气”功能的恢复｡鳖甲归肝肾经,《本草纲目》谓其“乃厥阴肝经血分之药”[33],功善软坚散结以消散癥瘕积聚,且能滋阴潜阳,导龙入海,防止附子升浮太过｡长期临床实践证实,在辨证论治基础上适时加用以上温补肝阳药物,能够有效控制或逆转乙型肝炎肝硬化｡

5、小结

随着中医基础理论研究的不断深入,肝阳虚证逐渐得到了大多数学者的认可,并应用于临床诊疗中[34]｡但是,对于肝阳虚的理法方药仍然缺乏深入系统研究,亟需深化与加强[35]｡本文依据广义脏气的“气分为三”分类方法,对肝阳虚的临床表现和遣方用药作了初步厘定,并对肝阳虚与乙型肝炎肝硬化的相关性作了初步探讨｡乙型肝炎肝硬化是乙型肝炎长期迁延不愈的最终转归,西医缺乏有效治疗方法,中医治疗虽然优势明显,但整体疗效仍有待提高[36]｡《素问·生气通天论》云“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”,说明阳气在各种慢性疾病病程中起着重要作用｡乙型肝炎长期迁延不愈,湿热疫毒长期内蕴,损及肝阳,以致肝阳虚损,阳不化气,血液和津液难以布散运行,则易导致痰浊､瘀血内生并互结于肝,从而诱发肝硬化｡在乙型病毒肝硬化的中医药治疗过程中,以《内经》“阳化气,阴成形”理论为指导,在辨证论治的基础上,适时温补肝阳以激发和增强肝之“阳化气”功能,纠正“阴成形”过度状态,可以有效控制和逆转肝硬化｡

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基金资助:河南省高等学校青年骨干教师培养计划(2021GGJS087);河南省社会科学界联合会调研课题(SKL-2024-2310);

文章来源:张楠,张金玺.肝阳虚与乙型肝炎肝硬化相关性探讨[J].国医论坛,2025,40(03):15-18.