首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 肿瘤科论文 > 肝脏肿瘤论文 > 肝细胞癌破裂出血的治疗方案

肝细胞癌破裂出血的治疗方案

2020-05-25 273 上传者：管理员

摘要：目的：探讨肝细胞癌（肝癌）破裂出血治疗方案的选择。方法：回顾性分析2010年3月至2018年3月广东省佛山市第一人民医院收治的228例肝癌破裂出血患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男137例，女91例；年龄28～76岁，中位年龄47岁。按治疗方式不同，将患者分为保守治疗组（17例）、介入组（110例）、急诊切除组（36例）和联合介入切除组（联合组，65例）。介入组采用经导管肝动脉栓塞（TAE）和（或）TACE。观察各组疗效。止血率和生存率的比较采用Fisher确切概率法。结果：保守治疗组止血率65%(11/17),1年生存率0。介入组止血率86%(95/110),1年生存率50%。急诊切除组止血率100%(36/36),1年生存率89%。介入联合切除组止血率达100%(65/65),1年生存率达84%。4组止血率及1年生存率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肝癌破裂出血行急诊手术切除患者的近期及远期疗效最佳，应作为首选方案。若出血速度快，生命体征不平稳，则建议行介入后肝切除。对于肝功能较差，全身情况较差，病灶多发或较大无切除机会者，可选择介入治疗或保守治疗。

关键词：
出血
化学栓塞
癌
破裂
肝细胞
加入收藏

我国是乙型病毒性肝炎（乙肝）大国，肝细胞癌（肝癌）发病率较高，但多数起病隐匿，并无明显症状，目前我国未普及高危患者的筛查，早期发现率较低，部分患者发展至破裂出血才就诊。肝癌自发性破裂出血常以急腹症或晕厥作为首发症状，起病较急，病死率较高[1,2]。目前对于无破裂的肝癌治疗的总体效果仍欠佳。肝癌破裂出血病情进展快，可导致循环系统短期内大量失血、肝功能受损、癌细胞腹腔远处种植，预后更加不佳[3,4,5]。肝癌自发性破裂出血的治疗应兼顾快速有效止血及肿瘤的综合治疗。如何快速诊断及选择合适的治疗方案尤为重要。本研究回顾性分析佛山市第一人民医院近8年收治的肝癌破裂出血患者临床资料，探讨肝癌自发性破裂出血的个体化治疗。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2010年3月至2018年3月广东省佛山市第一人民医院肝脏胰腺外科收治的228例肝癌破裂出血患者临床资料。入选标准：腹部增强CT明确为肝细胞癌破裂出血；肝癌破裂出血为初次发病；神志清，有自主呼吸。排除标准：肝转移癌、肝内胆管细胞癌或其他性质未明的肝占位破裂出血；既往有肝癌破裂出血史；合并其他致命性疾病；入院前已出现心跳呼吸停止经复苏后需呼吸机维持者。其中男137例，女91例；年龄28～76岁，中位年龄47岁。急诊入院186例，外院转入42例。以急腹症为首发症状，突发上腹痛渐发展至全腹胀痛214例，突发晕厥而无明显腹痛者14例。病程为8.6(2.0～74.0)h。TB>51.3μmol/L者76例。肿瘤直径10.4(4.0～18.5)cm。所有患者均行腹部增强CT明确为肝细胞癌破裂出血。按治疗方式不同，将患者分为保守治疗组（17例）、介入组（110例）、急诊切除组（36例）和介入联合切除组（65例）。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、方法

1.保守治疗组：

对于一般情况很差、重度肝硬化、肝功能极差、高龄、肿瘤多发转移、门静脉或下腔静脉广泛癌栓形成、多器官功能衰竭患者，予以补液、输血、护肝、输注止血药物等对症治疗。

2.介入组：

全身情况较差、病灶多发或较大无切除机会者，选择介入经导管肝动脉栓塞或TACE治疗。入院后予以初步补液，必要时输血等初步处理后，3h内予以行介入栓塞治疗。术中经股动脉穿刺置管，将导管超选择性进入肝段内动脉，视术前增强CT显示的肿瘤部位，对该部位进行造影，如有造影剂外漏，予以栓塞该肿瘤的供血动脉。再次行该肝段及其他肝段血管造影，明确无造影剂外漏。视患者术前生命体征及肝功能等情况，部分患者予行TACE[6,7]。术后患者生命体征及血红蛋白动态观察均较平稳时予超声引导下腹腔穿刺置管引流。此类患者出院后定期复查过程中，部分患者行多次TAE治疗及索拉非尼治疗。

3.急诊切除组：

对于年纪较轻、基础疾病少、肝功能较好、无肝硬化或肝硬化轻、肿瘤局限、生命体征稳定者，经初步检查及处理后当天或3d内行手术切除，均行规则性肝切除，术中予以Pringle法阻断第一肝门或下降肝门板后行半肝血流阻断[8,9]。部分肿瘤复发者行多次TAE、局部消融及索非拉尼等综合治疗。

4.介入联合切除组：

对于生命体征不平稳者，急诊介入栓塞治疗及腹腔穿刺置管引流方法同前。此组患者1个月后回院复查，经详细评估后予以手术切除肿瘤，所有患者均进行规则性肝切除。部分患者肿瘤复发行多次TAE、局部消融及索拉非尼等综合治疗。

三、统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。4组止血率、1年生存率比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

保守治疗组止血率为65%(11/17),1年生存率为0。介入组止血率为86%(95/110),1年生存率为50%。急诊切除组止血率达100%(36/36),1年生存率达89%。介入联合切除组止血率达100%(65/65),1年生存率达84%。4组止血率及1年生存率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

保守治疗组11例止血成功患者肝功能进行性恶化，黄疸加深，自动出院后3个月内死亡。6例患者血红蛋白仍有进行性下降，最终死于多器官功能衰竭。介入组95例患者止血成功后动态复查血红蛋白稳定，置管引流后顺利出院；15例未能止血者住院期间死亡。急诊切除组均顺利恢复出院。介入联合切除组术后均顺利恢复出院。术后定期复查13例出现腹腔种植，其中7例种植肿瘤破裂出血再次手术切除。

讨论

肝癌自发性破裂出血发病机制不明，目前考虑与以下因素有关，肝被膜下或外生型的肿瘤，瘤体较大，肿瘤膨胀性生长且中间缺血坏死，肿瘤直接侵犯血管致动脉破裂出血或静脉回流阻塞后瘤体压力增大，肝硬化导致凝血功能障碍，免疫微环境改变导致瘤体微循环结构改变等。以上因素在腹压增大或咳嗽时脏器剧烈摆动易发生肿瘤破裂出血[10,11,12]。

肝癌破裂出血的诊断较为简单，结合患者腹痛、休克、腹腔内出血等临床表现，尤其对于有肝炎、肝硬化背景者，行急诊腹部超声及增强CT结合AFP多能早期诊断。必要时可在超声引导下腹腔穿刺抽液，抽出不凝血进一步明确诊断。腹部增强CT可明确肿瘤大小、数目、位置及肝脏管道或下腔静脉有无癌栓，腹腔有无转移，初步评估肝硬化程度，有助于治疗方案的选择[13]。

肝癌破裂出血可短期内大量失血，我国多数患者有肝炎后肝硬化背景，因发病进展快，就诊时难以进行详细的肝功能评估，故需谨慎选择治疗方法。本研究表明，保守治疗和介入治疗组止血率及1年生存率较低，考虑多数为肝功能较差、肿瘤病灶多发、有脉管癌栓、肿瘤病灶较大无切除机会，或介入治疗后拒绝手术或其他后续治疗者。此类患者出院后部分因肝功能差或经济条件不好而无法行索拉非尼等靶向治疗，定期随诊及后续治疗依从性较差。

急诊切除和介入联合切除组止血率和1年生存率较高，考虑肿瘤病灶多为单发，多局限于肝叶或半肝内，较少合并脉管癌栓，肝功能较好，后续治疗依从性高，肿瘤复发后联合局部消融及索拉非尼等综合治疗。对于出血速度快，入院时生命体征不稳定，经初步处理即行TAE治疗。因TAE无需全身麻醉，术前准备时间短，创伤小，超选择性进行血管栓塞对肝功能影响较少，所以能短时间内迅速确切止血，尤其适合于大量失血者，避免了手术及麻醉打击而增加肝衰竭风险。这种治疗方案既能迅速有效止血又切除了病灶，提高远期疗效，是一种较好的治疗手段。而对于出血量较少、出血速度不快、一般情况较好、基础疾病少、无肝硬化或肝硬化程度轻、生命体征稳定者，急诊行规则性肝切除，及时清除腹腔积血，可降低腹腔种植发生率[14,15,16,17]。然而部分研究表示介入联合手术切除者有增加腹腔种植的风险，两种方案远期疗效尚有争议[3,18,19,20,21,22]。

综上所述，肝癌自发性破裂出血应兼顾快速有效止血及肿瘤的治疗。肝癌破裂出血行急诊手术切除患者的近期及远期疗效最佳，应作为首选方案。若出血速度快，生命体征不平稳，则建议行介入后肝切除。若对于肝功能较差，全身情况较差，病灶多发或较大无切除机会者，可选择介入治疗或保守治疗。

参考文献：

[1]钟锋,蔡理全,张金辉,等.肝细胞性肝癌自发破裂出血的治疗策略[J].岭南现代临床外科,2016,16(2):135-139.

[2]王兴宇,张剑林,陈卫东.18例肝癌自发性破裂出血治疗体会[J].肝胆外科杂志,2016,24(2):95-98.

[5]刘孟锋,刘连新.原发性肝癌自发性破裂出血的诊疗现状[J].医学综述,2017,23(16):3193-3196,3201.

[6]赵谦.CT在肝癌介入治疗中的应用价值分析[J].影像研究与医学应用,2019,3(2):121-122.

[7]李广忠,龚磊,刘育新,等.CT在肝癌介入治疗中的作用探讨[J].影像技术,2013(3):30.

[8]李清汉,甄作均,陈应军,等.经肝门板半肝阻断在肝细胞肝癌切除术中的应用研究[J/CD].中华肝脏外科手术学电子杂志,2012,1(3):157-161.

[9]陈应军,甄作均,向清锋,等.手指由上往下分离绕肝提拉法在半肝切除中的应用[J/CD].中华肝脏外科手术学电子杂志,2015,4(3):157-160.

[11]戴珏,刘钊,高翔,等.原发性肝癌自发性破裂出血的相关危险因素分析[J].检验医学与临床,2014,11(18):2516-2518.

[12]裴俊,李雪松,夏锋.肝癌破裂出血的治疗选择[J].肝胆外科杂志,2017,25(1):5-7.

[13]周林,史海达,史宪杰,等.CT三维重建可视化系统在原发性肝癌肝切除中的应用[J/CD].中华肝脏外科手术学电子杂志,2018,7(6):454-459.