心理痛苦是每一个患病人员及家属最常见的反应,通常出现悲伤、害怕、恐惧、愤怒,更有甚者会出现焦虑、抑郁、自伤、自杀等严重的心理障碍。自1980年Kabat-Zinn[1]将正性意念应用于临床治疗患者以来,人们就尝试着在临床的各种疾病中开展正性意念疗法,有效减缓了患者的心理痛苦,是值得推广和深入研究的护理方法之一。然而,在我国,正性意念疗法的临床运用和研究还不多,也比较局限,鉴于当前的文献报道,我国在该方面的研究主要还是针对于癌症患者,而且主要以增加患者对疾病的认识、提高睡眠质量、改善行为习惯等为目的;在实施正性意念疗法时主要还是将其作为一门独立课程来完成,患者需要有一个相对较长的学习时间,而并非将正性意念疗法的精髓融入或者贯穿于护理的全过程。这可能与我国护理人员对正性意念和正性意念疗法的深入了解和重要性的理解还不够有极大关系。为此,笔者拟从正性意念的概念、正性意念疗法的研究背景、正性意念疗法的原理、国内外常用的正性意念治疗的方案和效果评价方法、国内外正性意念疗法在临床运用中存在的问题和今后努力的方向等方面进行全面综述,使读者能够全面和深入的了解正性意念疗法,为今后在临床开展正性意念疗法提供指导。

1、正性意念的概念

正性意念是一种东方禅修冥想,起源于佛教,是一种自我心理调节的方法。根据Kabat-Zinn[1]博士对正性意念的解释:它“为一种通过将注意指向当下目标而产生的意识状态,不加评判地对待此时此刻所开展的各种经历和体验”。而更多学者的大量研究认为正性意念可分为有意识的觉察目前状态、活在当下、不做判断等三个部分。其中有意识的觉察目前状态与禅宗内所述的觉悟相似,就是指自己全神贯注、专心致志的意识状态。

2、正性意念疗法的研究背景

正性意念疗法是在正性意念的基础上,为减轻和解决人类现存在或者是潜在的问题而进行的一系列正性意念训练的研究。正念意念疗法在成为科学之前,在东方佛教领域已经有超过2500年的历史[2]。20世纪70年代初期,正性意念在西方进入了大规模的研究之中,主要用于心理、教育、运动、企业等领域,同时也引起了临床医生的关注[3,4]。1980年,国外学者Kabat-Zin在麻省理工大学医学院开设正念门诊,并创立了正性意念减压疗法[5],该疗法是以正念为基础的压力缓解疗法,主要通过正确认识的训练来正视自己,主要运用于癌症、慢性疾病、精神疾病、躯体疾病、护士压力等方面[6]。之后,泰斯德[7]等人在MBRS的基础上改进发展出一种用以解决抑郁症复发问题的正性意念认知疗法;改进后的MBCT疗法被Keune[8]等国外学者们在临床工作研究中发现用以解决癌症术后患者问题效果佳。另外一种正性疗法是由莱茵汉创立的辩证行为疗法[9],此疗法常常用于提高患者对于消极感的耐受力,减少不良情绪的发生,提升应对能力。经过近50年的发展,正性意念疗法逐渐被全世界各个领域引用,且在大量的疾病治疗中逐渐被推广。迄今,西方国家中已有两百多家的医学中心、医院以及社区门诊开设正念课程[10]。

3、正性意念疗法的原理

3.1心理学机制

在正性意念的基础上,Shapior[11]等人提出了正性意念的三轴模型,用来阐述正性意念疗法在患者心理研究中的实质,即将目的、注意和态度组成一个整体。目的:就是需要患者明确做正性意念的原因,通过牢记目的来精准实现目标;注意:就是紧扣正性意念训练的核心,在正性意念的训练背景下,着重注意人在当下的心内外的体验;态度:就是持接纳、开放、善意的态度对待自身内外的体验。三者相互联系,相互作用,促使我们在任何时候都能有一个正性的心理状态面对生命中心理痛苦的任何时刻[12]。

3.2生理学机制

国外学者Takahashi[13]等人曾经开展过正性意念疗法的脑电研究,他们在研究对象进行训练的过程中通过脑电图技术采集其脑电波变化情况。研究结果发现,与对照组相比,实验组中与注意力相关的额中线、前额区等部位的θ波活动有显著增加。同时与积极情绪相关的左侧脑区的活动也有显著增强。Holzel[14]等人通过磁共振研究表明,实验组左侧海马灰质密度、颞叶、前额叶及扣带皮质均有显著增强。现已有研究表明海马不仅与情绪调节有着密切的关联,也与学习及记忆能力关系密切,而扣带皮质和小脑则与认知、觉察功能有很大相关[15]。显而易见,正性意念疗法正是通过改变海马、颞叶、前额叶、扣带皮质各区域的形态变化,进而影响患者的情绪、学习、记忆等方面。另外,Davidson、Witek-Janusek[16]等及Black[17]等人研究显示,实验组在使用正性意念疗法后,体内的自然杀伤细胞活性水平明显高于对照组。同时外周血单核细胞所产生的细胞因子如INF-r、IL-4、IL-6、IL-10的水平显著高于对照组。提示正性意念疗法还可以通过增强患者的免疫能力,来提高机体的抗病能力,从而加速机体的康复。

4、国内外常用的正性意念治疗的方案及效果评价方法

4.1国外常见的正性意念的治疗方案和评价效果

国外对正性意念疗法的研究远早于国内,国外大部分著作所使用的正性意念疗法的课程都是基于Kabat-Zinn博士所创建的8周正念课程。内容[18]包括:①训练指导者的要求:需有相关的资质证书[19,20];②授课时间:8周,每周2～3h,并在第6周的“正念日”进行全天训练;③授课内容:以团体或小组练习为主,引导患者进行身体扫描、正念瑜伽、静坐冥想、正念行走等正式训练[19-21]和进食物、观呼吸、听声音等非正式的训练[19-21]。其中身体扫描,患者采取平躺或卧姿,闭上双眼,在训练者的指导下调整好呼吸,从下往上依次体验身体不同部位的感受,最后至头顶,随着呼吸将身体的不适、疼痛带离。正念瑜伽,是指身体躺在地板上,在疾病和疼痛允许的范围内,有意识地向外延伸自己的身体,练习的目的不是为了突破自己,而是感知自己的体验,让自己不出现任何紧张和不舒适。静坐冥想,则是正念减压疗法的核心技术,它是让患者取舒适体位,在安静的环境中,患者感受随着呼吸而产生的腹部运动。跟着舒缓的音乐先进行30分钟的冥想,对任何不适、情绪、杂念,不做任何主观评价,排除其他杂念,指导患者仅仅只将注意力集中在鼻翼和腹部之间。近年来,由于研究更加深入、领域更广,国外一些学者在原有的8周课程的基础上根据病人或者研究对象的需要以及研究本身的需要进行了方法、内容和时间的改编,增加了可以通过书本、网络、光盘等媒介进行正性意念的训练[22-24]。例如:Zernicke[25]学者就使用了网络正念课程对癌症康复计划进行可行性和有效性研究。课程方案为:开始前,所有指导者通过邮寄的方式向患者提供耳机、网络摄像头和正念学习程序,同时与在线教育公司合作,患者和指导者能通过摄像头相互看到、听到和互动,每周2小时视频会议,持续8周。研究结果显示大多数癌症康复期的患者愿意参与网络正念课程。而且对于参与的患者使用包括焦虑、抑郁、愤怒、活力、疲劳和困惑等六个维度在内的情绪状态量表(POMS)进行效果测评发现网络正念疗法同样具有可行性和有效性。与其他学者相比,Zernicke[[25]等人是在正性疗法的方法上做了改进。而Perkins[26]等人则是从内容和时间上进行了改进。他们通过对慢性阻塞性肺气肿的住院病人进行10分钟的音频正念干预,患者住院期间要求每天至少听两遍正念音频,并运用随机对照法,在试验前后分别使用Borg量表、费城正念量表以及医院焦虑和抑郁量表对患者进行测量。结果显示:由于正念干预时间过于短暂和患者的流动性较大,研究者最终表明仅对于患者身体的放松具有统计学差异,另外的一些指标还需要进一步的研究。这一结果说明,正性意念疗法需要有时间作保障,短暂的并且是一次性的正念疗法只可能释放机体的压力,使患者身体放松。而要让患者真正认知正念疗法的内涵,掌握正性意念的方法,还需要患者反复亲自体验,才能将其内化,最终发生不自觉的行为改变。正因如此,我们今后在临床开展正性意念疗法的研究和实践时不仅要不断改进正念疗法的手段和内容,还需要特别注意把握好时间阈值,在有效的时间内争取最大的效果,使更多患者能受益,使正性意念疗法的运用更为广泛。除此以外,当前外国学者已经将正性意念疗法的运用对象从患者转移到压力较大的亚健康和健康人群,为预防疾病、促进健康提供了一种积极有效的方法,值得我国学者高度关注。例如:Plummer[27]将正念技术加入护理研究生的培养体系中,44名学生参加了每周1.5小时的正念课程,一共20周,从中探讨她们的压力水平和生活质量。正念课程的大纲包括:身体正念、情绪正念、心灵正念及经验正念。结果证明,将正念技术加入研究生的培养体系能提高护生的抗压能力和生活质量。同时毕业后能将正念行为带入工作中,对患者恢复健康有好的推动作用。与Plummer一样,Ceravolo[28]等人也做过类似的研究。研究是在护理人群中展开,通过让护理人员进行8周的正念课程的学习,结果显示,正念学习不仅能提高护理工作人员的生活质量,还能够改善其职业倦怠感,增强健康感知。

4.2国内常见的正性意念的治疗方案和评价效果

在我国,正性意念疗法开始于近几年。据文献报道,国内学者栾雯[29]等人在2015—2016年期间运用正性意念疗法对肝硬化腹水患者进行研究,以改善其应对方式与生命质量,该研究采用4周的正性意念课程,在干预前和干预后运用简易应对方式问卷(SCSQ)、Herth希望量表及欧洲癌症研究与治疗组织开发的生命核心量表——(EORTCQLQ-C30)对患者进行评估。与Kabat-Zinn博士所创建的8周正念课程不同的是,该研究在正念课程的第2周和第4周让患者相互之间交流正念心得,通过交流让患者巩固加深正性意念。与栾雯[29]等人的研究不同的是,李雨昕[30]等人将8周的正性意念课程用于老年慢性疼痛患者的效果研究,由于研究对象是社区老年人,研究者将课程内容和形式进行了改进,由原来的集体训练,改进为集体训练、个人训练和互助训练等三种形式,在干预前后使用麦吉尔疼痛量表简化版(SF-MPQ)、焦虑自评量表(SAS)、老年抑郁量表(GDS)进行比较和效果评价。结果显示,这种特制的训练方式对于社区老年人缓解慢性疼痛的效果甚佳,老年人因为接受能力和记忆能力较差,经常会忘记正性意念疗法的课程内容,通过这种改良的课程促使老年人能更快的接受、理解和掌握正念技术。除去老年慢性疼痛患者外,国内学者还把目光聚焦于其它的慢性疾病,如:朱政仁[31]等人和薄海欣[32]等人运用正性意念疗法对抑郁患者负性情绪和不孕症患者焦虑抑郁水平及生活质量的改善进行了研究。由于该研究面对的患者不存在实质性的病变,住院时间不一致,所以,研究者采用了住院期间正式训练和出院后院外非正式训练相结合的两种训练方式,课程内容与其他研究者所采用的8周课程基本相似,但是训练时间为6周。干预前后使用汉密顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表进行评估。作者研究显示,正性意念技术对抑郁患者的负性情绪起到了积极的影响。她们认为,慢性病患者在使用正性意念疗法时不在于课程时间的长短,而在于能坚持不懈地进行正念技术,无论是在院内还是院外,都需要进行正念技术来缓解自己的心理问题。关于运用正性意念疗法为癌症患者解除心理障碍、提高其生活质量的研究,近几年在我国也如火如荼地开展起来。据报道,邱琳琳[33]等人通过8周的正念学习对胃癌术后患者负性情绪及生活质量的影响进行了观察,并采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、生存质量简易量表(WHOQOL-BREF)及患者生存质量量表(QLICP-LU)对效果进行评价,结果证明通过正念的8周课程能有效减轻患者的焦虑和抑郁,提高患者的生命质量。与邱琳琳[33]等人一样,苏勇云[34]和王坤[35]等人将正性意念疗法用于女性高发的恶性肿瘤和乳腺癌的研究,也是分别采用6周和8周的正念课程,在干预前后不仅使用了自我效能量表(CSES)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS),同时还增加了由Buyses等在1989年编制的匹兹堡睡眠质量指数量表,结果显示疗效很好。由此可见面对相同的癌症患者,研究者们所使用的量表大多相同,可能源于患者要解决的问题相同,这为今后统一评价标准奠定了基础。

此外,国内也有一些正念研究者将目光转向了护理工作,她们认为高强度、高压力的工作容易让护士产生职业倦怠感,使护士出现很低的职业认同感。带着这些假设,张丽华[36]等人运用正性意念疗法对急症护士职业倦怠进行研究,采用4周的正念课程,干预前后分别使用西班牙学者2000年编制的护士职业倦怠量表实施比较评价。结果表明,正念训练能使护士职业倦怠在短期内缓解。与张丽华不同的是,顾晓燕[37]等人通过采用由Bear等学者编制的正念量表和杨宇芳编制的临床沟通能力测评量表对实习生的正念行为进行了研究。结果显示,正念训练能提高实习生的临床沟通能力。而鄢茂将正念疗法用于精神科护士心理弹线及工作疲溃感的研究中,发现正念疗法能够降低护士情绪疲溃感和提高其工作的成就感[38]。

5、国内外正性意念疗法在临床运用中的局限性

正性意念疗法经过近50年的发展,在国内外心理领域取得了巨大成就,成为了临床上护理心理疗法领域的“新宠”。就目前的研究来看,正性意念疗法在临床运用中还存在局限性,主要表现在:①研究对象多针对肿瘤患者和老年慢性病患者,尤其是我国;②研究方法单一,据文献显示,国外学者在正性意念疗法的研究过程中,大多是在Kabat-Zinn博士的方案上进行改编。而我国大多数的临床研究则是通过随机对照试验的方法解决患者心理问题和提高患者生活质量。缺少更多的研究方法。值得欣慰的是,2018年有文献报道国外学者Cottinghan等人[39]在正性意念疗法方面开始了质性研究,他们尝试着对癌症患者及家属运用正性意念疗法进行个体访谈,了解其效果,获得了有价值的经验,这也是我国学者需要关注的问题;③正性意念疗法培训时间相对较长,课程大多在6～8周,这就使得住院时间短的患者没办法完成整个正念课程的学习;④国内外对于使用正性意念疗法后生理、心理等评价量表高达几十种,对于受试者效果评价标准还没有统一要求和指南。因此,对于正性意念疗法的研究任道而重远。纵观国内外研究,正性意念疗法在临床的各个领域都有涉及,特别是在癌症领域的应用尤为多见。但是针对同样需要帮助的急危重症患者的研究甚少。因此,在今后的研究中,不仅要借鉴国外成熟的正念疗法的方案,还应该在此基础上,依据急危重症患者等不同患病群体的特点,改进干预手段或者干预方式,缩短每次干预时间,增加每天干预频率,针对不同患者群自身特殊的情况给予丰富多彩的干预内容,将正性意念疗法从课程形式转化为常规护理项目,研究出适合我国急危重症患者等不同患病群体的正性意念疗法,以更好地促进患者康复。

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