随着医疗护理技术的发展,护理学已经成为一级学科,专业的自主性对护士的能力提出了更高的要求。但在临床护理教学过程中发现实习护生比较重视学习操作,轻视能力锻炼。评判性思维能力是临床实践的基础,是应用护理程序的关键所在[1]。影响临床实践的另一因素是情绪智力[2],即识别和理解自己和他人的情绪状态,并利用这些信息来解决问题和调节行为的能力。如何更好地提高护生的临床思维能力及情绪智力,越来越受到护理教育者的重视。有研究表明,实习日记能提高护生临床实践行为[3,4]。那么,实习日记是否能提高护生临床思维能力及情绪智力呢?参考国外双导师制带教方法[5],我校利用习讯云平台将实习日记作为在校教师与在校护生的联系纽带。选取在校教师对实习护生的实习日记进行批阅指导并组织反思讨论,在校教师对实习护生的指导弥补了临床带教教师带教的一些不足,而且通过平台及时了解实习护生的情况,进行有针对性的指导。实现了院校教师与临床护士共同带教的院校联合带教模式,并且将反思讨论的内容用于整理解析后用于在校护生学习,取得了较好的效果,现报告如下。

1、研究对象与方法

1.1研究对象

采用随机抽样方法从我校护理专业2017级大专护理班级招募实习护生100名作为研究对象,均为女生,年龄18～20岁。按入组顺序号码随机将奇数分为对照组,偶数作为实验组,每组50人。对照组年龄为19.92±0.80岁,实验组年龄为19.80±0.76岁,两组差异无统计学意义(t=0.769,P=0.44),两组护生均已学完解剖、生理、病理、护理学导论等基础课程。两组实验前医学基础知识成绩比较,差异无统计学意义(t=0.758,P=0.54)。两组实验前评判性思维得分比较,差异无统计学意义(t=0.958,P=0.34)。两组实验前情绪智力得分比较,差异无统计学意义(t=0.754,P=0.45)。两组护生实习的时间点与时间数量一致,具有可比性。

1.2教学方法

1.2.1实验组教学方法

实验组临床带教方法同对照组相同,但进行为期半年的实习日记结合反思讨论。具体实施过程如下:(1)实习指导教师的选拔:要求有丰富的临床护理实践经验及教学经验,能熟练使用习讯云平台,有充足的时间管理实习护生。(2)书写实习日记的培训:在实习生下临床实习前一周组织进行如何书写实习日记的培训。要求实习日记的内容要写自己在实习期间学到的知识,对临床工作的思考和理解,对患者护理措施的见解,要求每篇实习日记都要有内容,有自己的想法,每周一篇,上传至习讯云平台。(3)批阅方法及反思讨论方法:对日记内容予以一定的回馈,鼓励或肯定,指出错误,解释问题,提出要求。并挑选优秀的或有代表性的在群内开展讨论,引导学生思考并查资料找到最佳方法。(4)在校班级学习方法:实习指导教师随机抽取一个即将下临床实习的班级,整理部分实习日记及反思讨论并添加解析,在班级群进行讨论。三个月后每个同学上交一份体验报告。

1.2.2对照组采用传统带教

仅由临床护士带教,实习医院分配方法。其他实习要求和任务和实验组一致。

1.2.3外变量的控制

两组护生实习轮转科室一致,顺序随机,实习教学内容、实习排班、实习时间一致。

1.2.4伦理学

实验前取得研究对象的知情同意,经得学院伦理委员会同意。

1.3评价方法

1.3.1量表评价和出科考核

分别于实习第1周与第25周采用评判性思维能力量表、情绪智力量表测试,并收集两组的出科考试成绩。同时收集临床带教老师和护士长的评价意见。中文版评判性思维能力测量表[6](CDDI-CV)由香港彭美慈教授与海内外多名护理学专家修订而成。该版本是目前国内评判性思维测量使用频率最高、应用范围最广的量表之一。CDDI-CV包含寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维自信心、求知欲和认知成熟度七个维度,其内在一致性为0.54～0.77,内容效度为0.89。情绪智力量表中文版[2],由华南师范大学心理学系王才康教授修订,量表分为情绪知觉、自我情绪管理、他人情绪管理和情绪表达等四个维度,用来评估个体对自己和他人情绪的感知、理解、表达、控制和管理利用的能力,信效度系数为0.83。出科考核采用统一的评分标准及细则。在单盲法下统一于实习结束后进行考核。即监考老师不知道护生是实验组还是对照组。

1.3.2资料分析

对两组问卷得分及出科成绩资料作两独立样本t检验,对在校班级的50份体验报告采取Colaizzi[7]步分析法,仔细阅读资料后经小组讨论分析,对反复出现的观点进行编码,作编码分析,提取主题词,与受访者进行确认,直至不再出现新的主题词为止。

1.3.3评价方法

实验结束后对在校护生的教学满意度采取质性访谈法调查。访谈提纲为:你觉得讨论实习日记有什么好处?可能影响讨论效果的因素有哪些?为什么?在你看来,讨论过程中,教师应提供哪些支持从而能够更好地帮助你们?采用Giorgi[8]的现象学分析方法进行资料处理与分析,先归类,再找出主题,次级主题等。

1.3.4统计学方法

所得数据采用统计SPSS25.0进行统计学描述及两样本t检验,检验水准取a=0.05。

2、研究结果

2.1两组实习护生出科成绩比较(见表1)

表1两组实习护生出科成绩比较

2.2两组实习护生评判性思维能力得分比较(见表2)

表2两组实习护生评判性思维能力得分比较(n=100)

2.3两组实习护生情绪智力得分比较(见表3)

表3两组实习护生情绪智力得分比较(n=100)

2.4实习日记反思讨论再利用主题

2.4.1护生对实习日记反思讨论再利用的态度

护生认为实习日记反思讨论再利用可以帮助理解教材并加深记忆:相比教材的高大上,实习护生写的更简单,而且讨论时将书本知识和临床知识相结合,可以让护生间接了解临床护理工作重视的一些情况。在看了某实习护生喂食物时忘记验证胃管是否在胃内的反思讨论后,很多护生说:“看到学姐们的讨论,才发现原来临床上对验证胃管是否在胃内这么重视,如果光学习书本,可能学后很快就忘记了。”

护生认为实习日记反思讨论再利用可以开阔视野:有些实习日记介绍了临床上一些新的器材,例如可以切换吸氧与雾化的湿化瓶;还有些实习日记描写了一些专科护理,例如精神科护理的一些特色护理,写平行病历,跟患者做手工、聊天等。一些护生像发现新大陆一样,“真有意思,我要能去那里实习就好了。”“还有同学聊天可以治好抑郁症?真牛!”“皮肤科的治疗这么神奇,真棒!”从这些访谈记录可以看出,实习日记反思讨论一方面督促了护生,帮助其打开了通往临床的一扇窗,另一方面对帮助护生理解医院临床护理工作注重的能力也有一定的帮助。例如,有些实习日记提到做健康教育的体会,一些护生开始搜索实习日记中提到的相关知识。同时,老师也表示增长了自己的见识,可以增加教学素材,借此激发学生学习兴趣。

护生认为实习日记反思讨论再利用帮助护生将临床特点理解得更充分:实习日记及反思讨论中有实习护生的观点被表扬或被批评的描述,有些护生看了学姐在讨论时考虑到防止患者拔管时,说:“果然有临床经验不一样,我就考虑不到这个。”在讨论如何解决病人拔针投诉有出血情况的问题时,护生表示“听了老师跟同学们的点评,我知道下次在哪些方面要注意了,心里有底了。”还有些护生表示对讨论中提及的节约时间,也有了更深刻的理解“原来临床这么忙,现在知道自己应该怎么关心患者了。”教师也表示,可以更好地理解实习护生的学习缺陷,实习指导教师可以及时帮助学生调节情绪。

2.4.2实习日记反思讨论再利用的影响因素

实习日记反思讨论再利用的影响因素:(1)实习日记表述不够形象:出于隐私保护的考虑,实习护生很少拍照片或视频,实习日记以文字描述为主,仅配有少量图片。有些护生提出希望能有视频和更丰富的图片,可以更直观地了解临床。(2)实习日记加工难度大:实习护生写实习日记的水平有限,有些表述不完全准确,指导老师在组织讨论前尽可能细致地了解了临床情况,但也不一定能完全符合实际情况。某老师说,“在利用这些素材时还要寻找大量资料来辅助理解,如果有临床带教老师一起交流会更好点。”

2.4.3护生寻求的帮助

护生希望有相关基础知识做铺垫:“有些看不懂,基础知识没学好吧,希望老师多讲解临床知识帮助我们理解。”

护生希望有图片和视频:实习日记考虑到涉及隐私的问题,很少配图,有些内容在使用时需要自己搜索一些图片帮助理解。“有些案例描述全是文字,不如图片视频直观。”

3、实习日记反思讨论法的应用效果

3.1有利于实习护生理解病例特点,掌握临床知识和操作技能

调查结果显示,实验组出科考试理论与操作成绩均优于对照组,实验组护生也表示,虽然书写实习日记比较麻烦,但是书写实习日记需要对当天实习所见进行回忆与思考,有些不懂之处还要查阅资料,该过程有助于临床知识的学习,同时实习指导教师在批阅时可以了解到护生实习的具体情况,进行有针对性的指导,帮助护生更好地适应实习工作。每周实习指导教师挑选优秀的或有代表性的案例在群内开展一次讨论,讨论时引导护生思考患者护理问题或护理操作难点并查阅资料找到最佳解决方法。这样一方面提醒了护生关注患者护理问题,另一方也督促护生学会理论结合实践,利用各种方法搜索相关知识,并且分析是否正确。在讨论过程中还可以学习他人的一些观念,分享一些学习方法、思路,对相关临床知识理解也更充分。正是基于对案例或操作难点的理解,实验组护生在实习过程中与患者的沟通与操作要点处理上也更完善一些。

3.2提高了实习护生评判性思维能力

评判性思维[8]关系到护生在临床工作中分析问题与解决问题的能力。调查结果显示,书写实习日记可以提高护生评判性思维能力,两组比较除求知欲外在其他六个维度均有显著差异。该结果与张丽青[9]、社宁[10]等的研究结果一致。分析原因认为,护生实习时要接触形形色色的患者,对如何处理并完美完成护理工作有较高的求知欲,但在如何系统分析,寻求真相等方面能力在实习初期表现地相对欠缺。经过实习日记反思讨论锻炼的护生在实习末期学会了关注患者、理解患者、全面分析患者的需求,对所查阅的资料是否适用于患者能结合患者实际情况进行具体分析,判断哪些资料可取,哪些资料还需要改良。同伴们提出的方法,有哪些是可以供参考的。因此,在反思讨论过程中护生经历了多次分析问题、查阅资料、分析资料、解决问题、总结经验后,评判性思维能力得到了提高。

3.3提高了实习护生情绪智力

情绪智力[2]是一种察觉自己与他人的感觉与情绪,并能区别和辨别不同情绪进而处理情绪并运用情绪信息引导个体思考和行为的能力。调查结果显示,书写实习日记可以提高护生情绪智力,两组比较在四个维度均有显著差异。调查前实习护生在情绪智力各维度得分为中等水平,这一结果与廖晓春[11]的研究结果一致。分析原因认为:在反思讨论接触的患者可能有哪些问题时,需要换位思考,可以帮助实习护生体会他人情绪,并且学会理解他人;在反思讨论过程中可以集思广益,发现自己以前考虑不周的地方,或者自己被情绪左右的地方,从而有意识地改变自己的行为,在情绪管理、情绪利用各维度均得到提高。从阅读实习日记的内容也可以看出,一些实习护生在实习初期表现出能体察他人情绪,看到可怜的患者就想哭,不知道怎么办。后期经过讨论后,对患者的情绪和需求有了更深刻的理解,同时也意识到自己的情绪被影响,开始学会控制情绪。另一方面,实习指导教师在批阅实习日记时发现实习护生出现了一些不良情绪也会及时进行有针对性的疏导,帮助其积极应对。

3.4帮助在校护生理解临床特点,提高了学习兴趣

“他山之石,可以攻玉。”在校护生接触临床少,实习护生的反思讨论为其打开了观察临床的一扇窗户。通过学习借鉴学长的成功经验、失败的教训,可以让在校护生理解在校学习的主要方向,努力重点。分享讨论中以患者为中心的整体护理思维,开阔了护生的思路,从形形色色的案例中了解到丰富多彩的临床案例,还可以激发护生的学习兴趣。相比直接从书本学习,实习日记反思讨论因为有同龄人的视角,可以让护生觉得更真实,更容易接受。看别人讨论,可以了解到很多不同的观点,丰富自己的思维,也可以更全面地理解临床特点。而一些优秀的实习日记对实习生活有生动详细的描写,还能激发护生学习兴趣,激励其积极学习。当然,实习生在讨论时因经验不足,有时会对一些有争议的情况进行了不当的处理,这时候指导教师要引导、分析该情况要如何处理,对比其他方法给出理由。这些比直接教学生如何做的教学效果更好。

4、结语

实习日记结合反思讨论法在护生实习中发挥了较好的作用,同时实习日记反思讨论在在校护生中的使用也有较好的体验。实习日记结合反思讨论法不但可以提高实习护生对病例的分析能力,提高对临床患者的情绪理解,提高自己的情绪利用能力,而且有利于同学之间的相互促进,相互影响,同时也有效提高了护生的理论和操作水平。而实习日记反思讨论再利用又能激发在校护生的学习兴趣,理解临床特点,增强学习目的性,同时可以开阔学校教师的视野,值得在教学中推广。建议实习指导老师加入医院带教群,及时发布优秀实习日记激励其他实习护生。对在校护生多讲述临床故事,增加其间接经验,从而让在校护生更好的理解实习日记反思讨论展示的内容,更好地理解临床。

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