护理临床思维能力是临床护士应具有的重要职业素质之一，也是临床护士出色完成临床护理工作的有力保证。护理临床思维能力是指运用理论、智力和经验对患者现存的或潜在的护理问题进行综合分析、判断、决策并实施护理措施的能力，是按照护理程序来开展整体护理的必要前提与基础，也是护士需具备的核心能力之一[1]。当前国内新护士培训模式一般是基础理论以及操作训练的联合培训，尤其强调操作的练习及考核，但是在面对复杂多变的临床案例时，容易出现理论与临床实践脱节、临床思维能力薄弱等问题。而临床思维能力是临床实践中最重要的部分[2]，随着我国教学改革的不断深入，案例教学、情景模拟教学、PBL教学等启发式教学法在培养护理专业学生临床思维中得到了广泛应用[3-5]，同时还通过使用高端模拟人Sim Man、标准化病人等培养学生综合思维能力，但以上虚拟仿真的教学方法在培训新护士临床思维方面的研究较少。且新护士在复杂的、快节奏的医疗环境中往往难以做出恰当的护理决策[6]，高效的岗前培训是新护士成功适应临床的关键，但许多岗前培训项目缺乏足够的循证支持。本研究所应用的护理临床思维练习系统（vSim）是由挪度公司和威科公司共同研发的一款护理临床思维训练模拟体验软件，共包含10个案例[7]。新护士每完成一个案例，指导老师立即带领大家复盘（debriefing），复盘原为棋类术语，意指对弈者在棋局结束后重新推演对弈过程，目的是指导参与者从推演再现中发现问题、回顾不足、审视思维过程，以总结成败经验[8]。本研究旨在新护士岗前临床培训阶段采用护理临床思维练习系统结合复盘教学的方式，探讨其对新护士案例考核成绩以及护理临床思维能力的影响效果。

1、对象与方法

1.1对象

采用便利抽样法，选取某三级甲等医院2022年度招聘的52名新护士作为研究对象，根据随机数字表，将其分为对照组（n=26）和观察组（n=26）。纳入标准：①未进行岗前培训且未进入临床轮转的新护士；②知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①之前有参加过护理临床思维练习系统培训的经历；②在研究期间因病假、产假等离开工作岗位1个月以上的新护士。剔除和脱落标准：培训期间离职的新入职护士。本研究已通过医院伦理委员会审查（2021ky173），研究对象均签署知情同意书。两组新护士均未参加过培养临床思维能力的课程，在性别、年龄、学历等方面比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性，详见表1。

表1两组新护士一般资料比较

1.2干预方法

1.2.1对照组岗前培训模式

1.2.1. 1培训方式

由护理部统一组织在临床技能培训中心完成所有的理论知识和操作技能培训，为期2个月。理论课程主要以PPT授课方式进行；操作技能培训采用模拟人进行示教并结合自主练习。

1.2.1. 2培训内容

①理论知识：主要包括护理法律法规、医疗安全、医院文化、医德医风教育、新形势下医患沟通技巧、继续医学教育实施方案、医院感染控制、护理安全与风险管理、病房责任制护理管理、护理文书书写、护士礼仪培训与专业形象塑造、输血管理、血标本采集、肿瘤放射治疗不良反应及防治原则、化疗药物外渗的预防及处理、术后镇痛泵的观察与护理、各种检查准备及注意事项、静脉血栓的预防等。②操作技能：包括心肺复苏、除颤、吸痰、吸氧、胃肠减压、无菌技术、安全留置针、动/静脉采血、肌肉注射、皮内/下注射、导尿、灌肠、入/出院护理、铺床等。

1.2.2观察组岗前培训模式

观察组在对照组培训模式的基础上，在培训的最后2周实施护理临床思维练习系统（vSim）并结合复盘教学。vSim是一种交互式、个性化的模拟体验软件，包含安全措施、沟通、评估、干预、药物与静脉注射管理、检验与诊断以及反馈日志（主要是针对新护士对当前案例实施过程的评价）共七大模块。该软件共设置了10个案例场景，模拟了患者宫颈癌术后疼痛药物过量、部分结肠切除术后、过敏反应、气胸等10个紧急情况[9-11]，新护士完成该软件的操作学习后，可以通过人机交互模式自行练习（临床技能培训中心的机房共30台电脑供培训使用）。具体培训干预方案如下：①首次进行vSim训练前，由临床技能培训中心的专职老师统一培训干预组新护士关于使用vSim的目的和方法，时间为0.5 h。②观察组在每天的传统岗前培训结束后，进行1 h的vSim训练（操作技能培训阶段优先安排干预组护士进行自主练习，随后安排其到机房进行vSim训练）。③每次练习结束后，由临床技能培训中心的专职老师组织新护士以小组讨论的形式对当天所练习案例进行复盘，时间为30～45 min。复盘环境中老师不参与评价。本课题在实施复盘时运用了最重要的5个问题[12]，详见表2。④案例操作考核及量表评估分别在岗前培训前及所有培训结束后进行。

表2复盘的问题及目的

1.3评价指标

1.3.1案例操作考核

根据本院教学组编写的基于临床的案例，采用模拟人进行考核，考核重点为新护士对案例的理解及评估等，以考核新护士的操作技能及操作中的临床思维能力，总分为100分。由护理部和培训中心的老师统一监考和评分，计算培训前后2组新护士的平均得分。

1.3.2临床思维能力评估量表

采用宋俊岩等[13]编制的自评量表，包括批判性思维、系统性思维以及循证性思维3个维度，共24个条目。量表采用Likert 5级评分法，从“能力非常差”至“能力非常好”分别赋1～5分。得分越高，说明其临床思维水平越高。满分为120分，换算成百分制，81～100分表示临床思维能力非常好，61～80分表示临床思维能力较好，41～60分表示临床思维能力一般，21～40分表示临床思维能力较差，0～20分表示临床思维能力非常差。本研究中，量表Cronbach’sα系数为0.971。

1.4统计学方法

数据经双人核查无误，采用SPSS22.0进行统计学分析，计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验；符合正态分布的计数资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示，组间比较采用两独立样本非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组新护士案例考核得分比较

干预后，两组新护士案例考核得分均较干预前高，观察组新护士得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3干预前后两组新护士案例考核得分比较

2.2两组新护士临床思维能力各维度得分比较

干预后，两组新护士的临床思维能力得分均较前提高，观察组新护士临床思维能力各维度得分高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4干预前后两组新护士临床思维能力得分比较

3、讨论

3.1护理临床思维练习系统结合复盘教学的方式能够提高新护士案例操作考核成绩

本研究结果显示，干预组新护士经过护理临床思维练习系统训练后，辅以即刻的复盘，其案例操作考核成绩得分较对照组更高，差异均具有统计学意义（P<0.05）。证实在传统岗前培训的基础上，采用护理临床思维交互体验练习系统结合复盘教学的方式能够加深新护士对临床情境的理解，提高其临床操作考核成绩。主要原因可能是该练习系统特别强调案例的临床思维评估能力，这对学员的操作流程和最终成绩有决定性影响。而新护士在运用护理临床思维练习系统护理每一个虚拟患者的过程中可观察或评估患者语言及身体的各种反应，通过系统提供的反馈数据，能够及时了解自己在每个步骤的表现，并根据原因分析进行调整。该系统以患者为中心，新护士通过每个案例在七个模块的反复练习来提高案例操作技能，特别是临床思维评估能力，如安全措施模块可练习如何双人核对，洗手，签署患者知情同意书等安全操作；沟通交流模块可练习如何运用各种问题进行评估以及健康宣教，何时联系医师等；在干预模块以及药物与静脉注射管理模块学员根据患者病情变化及医师医嘱及时进行准确的各项治疗及护理措施，在反馈日志模块学员按照反馈结果不断提升其护理能力，从而在未来的临床实践中更快地适应工作环境，增强其自信心和独立工作能力，有助于促进其专业技能的提升，为未来的职业发展打下坚实的基础。

3.2护理临床思维练习系统结合复盘教学的方式有利于提高新护士临床思维能力

本研究结果显示，经过护理临床思维练习系统培训并加以复盘后，干预组新护士的临床思维能力总分较干预前提高，且与对照组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。说明在传统岗前培训的基础上结合护理临床思维练习系统的训练并加以复盘教学的方式能够提高新护士的临床思维能力。分析原因可能为本研究使用的护理临床思维系统通过计算机虚拟医疗情景模拟诊治和护理患者，提供了一个高度逼真且可反复学习的环境，这种教学法的优势在于它不受时间和地点的限制，同时能够即时反馈学习成果。新护士在这种互动式学习中执行护理操作，深入了解患者病史、临床治疗和病情变化，自主探索和解决问题，减少了因教师干预可能产生的焦虑与紧张情绪。软件自动评估学员表现，提供具体得分和正误清单，指导学员根据反馈进行针对性改进和再次练习。随着练习次数的增加，新护士对案例的熟悉度和信心得到增强，每一次训练的唯一性促使护士不断进行思考和自我挑战，这种持续的实践和反思过程，有效促进了护理临床思维能力的提高，使新护士在面对真实临床情境时能够更加自信、专业地做出判断和响应。Zaragoza-García等[9]、Song等[14]、黄芷薇[15]以及李静等[16]的研究均发现，将计算机模拟系统作为培训工具引入课程教学中，能够提高医学生临床思维能力和知识水平，同时建立其自信心。此外，复盘教学是在训练结束后重新推演该病例病情发展的整个过程，总结成败经验，实质就是使学生从经验总结中发现问题，从更深层次回顾、审视事件发展过程，从而达到自我学习的目的[17]，而合理运用复盘可促进护士发现自身思维盲区，提高其沟通交流能力[18]。本研究干预中采用的复盘不是单纯回顾所发生过的事情，而是对每一个操作或环节的重新思考，使新护士能够以旁观者视角看待整件事情，减少当时环境、情绪等影响，客观公正地探索事情本质[19]。在回答复盘的5个问题时，新护士可以反思并回顾自己的护理过程，同时思考他人的看法，并一起讨论正确的临床评估及处置方法，从而进一步加深新护士对案例的理解，提升其临床思维能力。

3.3新护士岗前培训建议

鉴于大部分医院新护士岗前的培训项目以理论和基础操作技能练习模式为主，缺乏思维训练的环节，因此在临床中遇到各种案例，尤其是紧急情况时，新护士会缺乏解决问题的能力。本研究将基于虚拟仿真平台的护理临床思维练习系统运用于新护士岗前培训，并在每个案例练习结束后由有经验的老师给予复盘，这种模式有效地锻炼了新护士的临床思维能力及解决问题的能力。未来对新护士运用护理临床思维练习系统结合复盘教学的这种模式进行培训时，建议护理教育工作者注意以下4点：(1)开始使用软件前，要提前讲解软件的使用，注意熟悉各个模块及流程，复盘过程需要在每个案例结束后马上进行。(2)中美之间存在医疗文化差异，这种差异在医疗实践中表现得尤为明显。如该软件中几乎所有操作都需要签知情同意书，而我国仅仅是对某些护理操作需要签署，因此在临床实践操作时需要考虑到我国国情，不能完全按照软件要求设置场景。同时，这也提示我们在引进国外医疗软件或教学工具时，应进行本土化改造，确保其既能够传递先进的医疗理念，又能够适应本土的医疗环境和患者需求。通过这种文化适应性调整，可以提高软件的实用性和教学效果，帮助新护士更好地理解不同文化背景下的医疗操作差异，培养其跨文化护理的意识和能力。(3)有效的复盘需要新护士将自己最真实的想法暴露在他人面前，她们经常因担心自己的想法存在一定的问题或缺陷而本能地进行自我心理防卫，进而会阻碍教师探索其真实的想法。因此，教师在复盘过程中需要不断鼓励新护士，最大程度营造安全轻松的氛围。(4)新护士运用vSim反复操练同一个案例，随着对流程的熟悉逐步获得较高的分数，但是对采取每一步骤的原因可能并不清楚，也容易遗忘。及时的复盘能够引导新护士通过深入讨论和反思，加深对操作流程的理解，自主思考相关知识点，从而在真实的临床环境中能够更加自信和准确地应用所学知识，提高护理质量和患者安全。此外，复盘过程中的集体讨论还有助于培养新护士的批判性思维和团队协作能力，为他们的职业生涯打下坚实的基础。

4、小结

采用护理临床思维练习系统结合复盘教学的方式有利于提高新护士案例分析、操作技能及临床思维能力，该系统的应用将有助于新入职护士建立整体护理意识，解决了基础护理技能理论学习与临床护理之间脱节的问题。同时可以不受时间和空间的约束，在安全的环境中对有代表性的虚拟病例进行反复演练，逐步积累临床护理经验并训练临床护理思维。鉴于本研究所纳入的样本量偏少，结果可能会存在一定的偏差，尚需多中心、大样本进行进一步探讨。

参考文献:

[4]沈妙莉,吉裕华,慕琍萍,等.PBL联合APP教学对培养精神科护士评判性思维能力的效果[J].上海护理,2019,19(4):59-62.

[5]刘燕,白阳娟,卢玉林,等.多专业学生案例讨论在护理本科生临床思维能力培养中的应用[J].中华护理教育,2021,18(9):803-808.

[8]陈福军,李孟涛.决策模拟实验的“复盘”教学模式[J].课程教育研究,2019(34):251-252.

[13]宋俊岩,朱秀丽,苗秀欣,等.360名医学院校本科生临床思维能力及影响因素分析[J].护理学报,2014,21(17):1-4.

[15]黄芷薇.基于计算机模拟系统对医学生临床思维能力的培养与评价实证研究[D].武汉:武汉大学,2019.

[16]李静,王克芳,贾愚,等.护理本科生使用虚拟仿真实验教学项目体验的研究[J].中华护理教育,2020,17(3):207-211.

[17]杨闻,李力,季湘年,等.复盘教学方式在临床基本技能教学中的应用[J].中华医学教育杂志,2020,40(1):30-33.

[18]陈春霞,王桂玲,王金金,等.复盘行动在新入职护士沟通能力培训中的应用[J].中华护理教育,2020,17(7):595-598.

[19]许少媛,翁桂珍,刘丽娜,等.复盘行动在减少住院患者PICC导管留置期间异位中的应用[J].中国护理管理,2017,17(10):1418-1422.

基金资助:江西省卫生健康委科技计划项目(202211001);

文章来源:廖朝晖,王晓松,官春红,等.护理临床思维练习系统结合复盘教学在新护士岗前培训中的应用[J].上海护理,2024,24(08):5-9.