1、婴儿睡眠问题的定义

婴儿的神经系统等的发育尚未成熟,作息规律也处于逐步建立的过程,正常发育状况下的婴儿睡眠问题大多是暂时的,故目前国内外对婴儿很少用“睡眠障碍”(sleepdisorder)一词,更多用“睡眠问题“(sleepproblem)来表述[5]。针对正常睡眠情况,参照国际睡眠障碍分类,王惠珊等[6]于2005-2006年对全国12个城市0～23个月儿童进行睡眠状况调查时给出一个详细的睡眠问题诊断标准(以下情况至少发生3次/周,持续时间至少1个月,有以下情况之一者即诊断为有睡眠问题):(1)睡眠不安:①入睡所需的平均时间超过30min;②每夜睡眠中转醒频繁(>2次/晚,针对6月及以上儿童);(2)睡眠节律紊乱:白天睡眠难以控制;入睡过早,甚至傍晚入睡;(3)异态睡眠:用口呼吸、呼吸暂停、打鼾、肢体抽动。此后,国内对婴儿睡眠问题的研究多延用此标准。

2、婴儿睡眠问题对婴儿及其父母的影响

国内外多项研究[7,8,9,10]表明,婴儿睡眠问题会对婴儿的生长、认知及社交情感等多方面造成负面影响,并有可能延续至学龄前期和学龄期,甚至导致成年期的睡眠障碍。Alamian等[8]的研究发现,婴儿睡眠问题与其儿童期的超重存在相关性。Mindell等[9]研究表明,睡眠不足的婴儿其社交情绪问题的发生概率将极大增加,包括抑郁、分离窘迫、焦虑等不良情绪。此外,Sadeh等[10]的一项纵向研究发现,婴儿睡眠问题可能会导致其3～4岁时出现注意力调节和行为问题。婴儿睡眠问题不仅会对婴儿造成诸多不利影响,而且还会影响其父母乃至整个家庭的健康与生活质量。有研究[11]表明,婴儿持续的睡眠问题可能会扰乱其父母的睡眠,造成父母夜晚的睡眠片段化,白天疲乏,容易引起焦虑、抑郁等不良情绪。除此之外,婴儿持续的睡眠问题可能会使父母压力增大,影响父母的日间工作及家庭功能[1]。因此,医护人员及家长应重视婴儿睡眠问题,加强婴儿睡眠管理,以促进婴儿的生长发育。

3、婴儿睡眠的影响因素

3.1母体因素

母亲孕期及哺乳期的身体状况及情绪精神状态对婴儿睡眠有着重要影响。Sadeh等[12]的研究指出,婴儿睡眠问题与母亲的抑郁和焦虑情绪有关,且婴儿睡眠问题与母亲抑郁具有双向性及相互影响作用。Petzoldt等[13]的研究表明,产前受到精神创伤的孕妇,其婴儿出生后患有睡眠问题的可能性也将增加。

3.2环境因素

婴儿的睡眠环境是影响其睡眠质量的最直接因素,包括声音、温度、湿度及光线等,许多睡眠问题会随着睡眠环境的改善自行消失[14]。除睡眠环境外,嘈杂的生活环境以及抚养者经常的变换也会引起婴儿夜间入睡困难,且容易夜醒,进而影响婴儿睡眠节律的形成[6]。

3.3抚养行为因素

不同的喂养行为及入睡习惯是影响婴儿睡眠的重要因素。喂养不当或者喂养次数过多以及不恰当的安慰行为,如睡前拍抱、摇晃或喂奶入睡均可能会造成婴儿睡眠问题的发生率增高[6]。杨芳等[15]的研究结果显示,良好规律的就寝习惯与婴幼儿良好的睡眠质量呈正相关。

3.4其他因素

气质是个性心理特征之一,不同的婴儿气质可能会对婴儿睡眠模式的建立造成不同的影响,趋避性指的是婴儿面对新事物或陌生人,其最初的反应时接近还是退缩,张风华等[16]的研究表明,趋避性强的婴儿的睡眠容易被周围的新刺激所干扰,易出现夜醒,夜间连续睡眠时间短等睡眠问题。出生情况可能会对婴儿睡眠造成影响,非头胎、顺产、早产的婴儿发生入睡困难的概率更低[17]。此外,国外有研究[18]表明,进行营养性吸吮的婴儿夜间睡眠时间更长,觉醒次数更少。

4、婴儿睡眠的评估及干预策略

4.1婴儿睡眠的评估

目前,婴幼儿睡眠问题的评估工具主要包括主观及客观评估工具。

4.1.1主观评估工具

与学龄前儿童及青少年睡眠的主观评估工具相比,目前婴儿睡眠评估工具相对匮乏。Lewandowski等[19]列举了21项基于实践证据的儿童睡眠评估问卷,其中针对婴儿睡眠的问卷仅有2项,研究者今后可进行进一步研制。见表1。

4.1.1.1简明婴儿睡眠问卷(BISQ)

该问卷由以色列学者Sadeh[20]于2004年编制,适用于0～2岁婴儿的多维度睡眠评估。该问卷包含入睡方式、睡眠地点、就寝时间、入睡潜伏期、夜醒次数与时间、白天睡眠时间、夜间睡眠时间以及24h总睡眠时间等13项内容,要求主要照顾者根据婴幼儿最近2周的睡眠情况填写。问卷已经通过主观评估工具睡眠日记及客观测量工具体动记录仪(actigraphy)进行了验证,3周重测信度为0.82。该问卷评估方法简单易行,是目前国内外对婴儿睡眠进行评估的最主要手段,但该问卷存在的缺点是调查内容多基于家长的主观说明,在反映婴儿睡眠状况真实性上具有一定的局限性,且无评分标准。目前,国内学者使用的多为该问卷自行翻译的简易版本,未见国内验证的相关报道。

4.1.1.2简明婴儿睡眠问卷-加长版(BISQ-E)

该问卷由美国学者Mindell等[21]于2010年在BISQ的基础上对其内容进行扩充,增加了婴儿睡眠习惯等相关内容,如睡前1h的主要活动、入睡的具体行为习惯等,更加详细地评估了婴儿睡眠模式和睡眠习惯,但该问卷的调查内容同样来源于家长的主观记录,无计分标准。

4.1.1.3睡眠安定问卷(SSQ)

该问卷由澳大利亚学者Matthey[22]于2001年编制,用于婴儿入睡困难及白天行为的筛查。该问卷包含34个条目,适用于6周至6个月的婴儿,要求主要照顾者基于婴儿最近1周的睡眠状况进行报告。问卷内容主要包括婴儿的睡眠方式、睡眠次数、白天及夜晚睡眠时间、安抚婴儿入睡所需的时间、家长对安抚婴儿入睡的信心以及安抚婴儿入睡对家长的困扰程度等,两周重测信度为0.76。该问卷在快速辨别婴儿睡眠问题和识别有安抚婴儿入睡困难的家长等方面有着一定的有效性,但其在临床实践中的实用性还有待进一步研究。目前,尚未见国内学者对该问卷进行翻译使用的报道。

4.1.1.4睡眠日记(sleepdiary/log)

睡眠日记是记录婴儿睡眠情况的重要手段,该方法由以色列学者Sadeh[23]于1994年首次应用于婴儿睡眠评估,信效度情况未见说明。该方法更多用于儿科的临床睡眠评估,近年来随高新技术的发展呈现多种形式。睡眠日记通常由主要照顾者填写,采用问题回答和描图方式记录信息,通过睡眠日记专业人员可获取婴儿过去一段时期内的就寝时间、睡眠潜伏期、夜醒次数和喂养时间、总睡眠持续时间、睡眠效率以及白天小睡时间和持续时间等[24]。1～2周的睡眠日记通常能够反映婴儿睡眠问题及睡眠模式。睡眠日记对照顾者依从性要求高,且受照顾者主观影响,通常需要借助客观工具进行诊断,其记录规范及流程还需进一步研究。

表1婴儿睡眠主观评估工具

4.1.2客观评估工具

多导睡眠检测技术作为最早出现的睡眠监测客观工具,是监测儿童睡眠的金标准和疗效评价的客观指标,但因其设备的复杂及对睡眠的影响,较少应用于婴儿。体动记录仪通过记录受试者手腕随时间的活动频次来测量其昼夜节律活动相关参数,监测数据虽不如多导睡眠监测仪全面,但因其便捷性更容易推广使用,同时为长期追踪睡眠问题人群提供可能性,睡眠障碍国际分类标准已将其列为睡眠疾病的诊断方法,该方法对于无法适应实验室环境的婴儿更为适用[25]。微动敏感床垫最早应用于监测飞行员的睡眠情况,后引进临床用于观察睡眠结构及评估睡眠呼吸暂停,它可通过监测婴儿睡眠时的呼吸变化来了解其睡眠状况,在阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠初筛中的应用效果显著[26]。近年来,睡眠监测技术由单一向多元方向发展,未来多种睡眠监测技术相结合及新技术运用将成为探索的新方向,婴儿因其生长发育的特殊性,其睡眠监测工具的选择及使用流程还有待进一步完善。

4.2婴儿睡眠的干预策略

在决定睡眠干预方案前,首先需要区分是行为性还是生理性的原因导致的婴儿睡眠问题,本文主要对行为性原因所致的婴儿睡眠问题的干预措施进行阐述。最近的一篇国外综述[27]指出,目前针对婴儿睡眠问题的干预研究多为行为干预以及睡眠健康教育,包括标准消退、逐渐消退及睡眠生理学咨询等。由于婴幼儿言语能力有限,缺乏自主独立能力,往往由医护人员指导家长对婴儿睡眠实施行为干预管理。

4.2.1标准或非修正消退

标准或非修正消退[27]又被称为“任由哭闹”(cryitout),是指在固定时间安置婴儿就寝,除了出于安全和健康考虑,直到晨醒之前,忽视其一切不适应行为(如哭闹、发脾气或叫喊)。该措施得到大量循证支持,能够有效改善婴儿就寝问题和夜醒,促进夜间睡眠,在国外被认为是目前最为有效的干预措施[28],并能缓解家长特别是母亲的养育压力和不良情绪。尽管无科学依据表明该干预措施会对婴儿的心理造成影响,但由于大多数家长难以忍受婴儿哭闹及担心该措施对婴儿心理造成伤害,国外研究[29]表明,家长对该干预措施的依从性并不高。

4.2.2渐进或修正消退

与标准消退不同,渐进或修正消退[27]不要求家长一直任由婴儿哭泣,允许家长在等待一段时间后,对其进行短暂安抚。安抚的时间长短及间隔依据婴儿年龄、气质和家长忍受度决定,可采用固定时间或渐进时间。渐进消退对促进婴儿自我安抚能力,培养其独立入睡能力,并纠正不良入睡行为(如睡前拍抱、摇晃及喂奶入睡),可有效减少婴儿夜醒次数,且相对于标准消退而言,家长的接受性和依从性更高[29]。

4.2.3基于教育的家庭综合干预模式

国外常采用的婴儿睡眠干预为综合干预模式,包括家长健康教育、睡眠认知行为干预等,被认为是培养婴儿良好睡眠习惯,改善其睡眠问题最经济有效的方式。澳大利亚的一项研究[30]显示,每周由医护人员对家长进行45min的睡眠健康教育并提供睡眠生理咨询,监督家长在婴儿入睡时进行行为干预,2～6周后90%以上婴儿的睡眠问题得以改善。邓梁琼等[31]的研究发现,对家长进行健康教育以及睡眠卫生习惯的家庭督导后婴儿同未给予干预的婴儿相比,其睡眠问题的发生率降低,生长体格发育更好。此外有研究[32]强调了父亲在改善婴儿睡眠状况中起到的重要作用,父亲对婴儿的哭泣有着更高的容忍度,在一定程度上有利于促进婴儿的自我缓解。

5、小结及启示

护士作为居家婴儿睡眠干预的主要教育指导者及住院患儿的直接照顾者,在婴儿睡眠问题的评估和管理等方面都发挥着重要作用。针对居家婴儿,基于家长缺乏如何判定婴儿睡眠问题及如何改善睡眠问题等方面知识的现状[33],护士应加强对家长婴儿睡眠相关知识的健康宣教,帮助家长制订睡眠干预计划,并需要足够的时间进行回访,以提升家长对婴儿睡眠的管理能力。作为住院患儿睡眠评估、干预实施的主体,护士掌握的睡眠相关知识及技能影响着患儿的睡眠质量。而由于工作繁重、人力资源短缺、缺乏相关知识培训等多方面的因素,护士对睡眠障碍相关知识的掌握相对不足,对如何正确使用睡眠评估工具的相关知识缺乏了解[34]。尤其是在繁忙的新生儿重症监护室(NICU)病房,医护人员通常更关注患儿的疾病治疗和体格发育,而忽视睡眠对于婴儿发育的重要作用[35]。因此,医院及护理管理者应积极开展睡眠管理知识培训,提高护士对睡眠的认知与管理水平;护士应加强睡眠知识及相关干预措施的学习,积极实施健康教育及认知行为干预综合策略,加强与家长沟通交流,共同制订个性化的睡眠计划,以帮助婴儿建立正常睡眠模式,改善婴儿睡眠问题。

综上所述,婴儿睡眠问题作为影响婴儿身体发育及心理发育的重要因素,应及早正确评估并采取合适的方法进行干预。尽管目前国内对婴儿睡眠状况的现状及影响因素研究进行了一定的研究,对于婴儿睡眠模式的动态研究也逐渐开展,但仍存在一定的局限性。在如何采取正确有效的干预措施来改善我国婴儿的睡眠状况,发展完善婴儿睡眠的评估工具等方面还有待进一步研究。加强对家长及护理人员睡眠相关知识的教育与培训,提高家长及护理人员关于婴儿睡眠的健康意识及认知水平,培养婴儿良好的睡眠卫生习惯都是目前急需解决的护理问题。

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基金:护理学湖南省重点实验室(2017TP1004)