糖尿病患者良好的自我管理行为是有效控制病情,预防各种并发症和提高生活质量的关键[1,2]。因此,糖尿病患者相关的自我管理行为受到普遍关注,临床开展了大量的干预性研究,也取得了一定的成效[1,2,3]。但笔者发现,所在医院的大部分糖尿病患者依然不能很好地进行自我管理,考虑可能与郊区患者的自我管理行为普遍偏低有关[4]。以往糖尿病患者相关自我管理行为的研究多为量性研究,难以对患者自我管理行为背后的内在逻辑及深层次原因进行深入挖掘,且研究对象多以老年人为主,对中青年患者关注不多。为此,本研究对北京市郊区医院中年2型糖尿病患者的自我管理行为及其可能的影响因素进行分析和探讨,以期为制订更有针对性的干预措施提供参考依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用方便抽样法选取2015年5月至2016年6月北京市某郊区医院收治的93例中年2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄40～60周岁;(2)小学以上文化程度;(3)确诊2型糖尿病(符合1999年WHO制订的2型糖尿病诊断标准)半年以上;(4)对研究知情同意,自愿同意参加。排除标准:(1)合并恶性肿瘤或严重心、肺、肾疾病患者;(2)存在听力、阅读、语言表达或书写障碍者;(3)孕妇或哺乳期妇女。本研究拟分析影响因素9个,按回归分析纳入自变量数的5～10倍确定样本量为90例,实际纳入97例,有效数据93例。93例患者的年龄为(51.54±4.83)岁;男50例(53.8%),女43例(46.2%);受教育年限为(10.16±2.68)年;小学10例(10.8%),初中39例(41.9%),高中及以上44例(47.3%);全部为已婚(含丧偶1例);家庭人均月收入1000元以内者7例(7.5%),1000～2999元者29例(31.2%),3000～4999元者18例(19.4%),5000元以上者39例(41.9%);病程0.75～23年,平均(7.73±5.29)年;近期糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin,HbA1c)为5.6%～16.2%,平均(9.17±2.19)%;目前治疗方法中单纯采用口服药治疗者32例(34.4%),单纯采用胰岛素者12例(12.9%),口服药联合胰岛素治疗者48例(51.6%),未做任何治疗者1例(1.1%)。

1.2方法

本研究采用解释性序列设计的混合研究法。首先对研究对象的自我管理行为及可能的影响因素进行问卷调查;然后根据调查结果,选择部分自我管理行为较差的患者进行深入访谈。

1.2.1问卷调查

1.2.1.1调查工具

(1)患者的一般资料,包括年龄、性别、受教育年限、文化程度、婚姻状态、家庭人均月收入、病程、HbA1c、主要治疗方法等。(2)糖尿病自我管理行为,采用糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)进行评价。该量表由Toobert等于2000年编制,后由孙胜男等[5]引入国内,具有较好的信度和效度。量表包括饮食管理、运动管理、血糖监测、用药管理、足部护理与吸烟等6个维度共13个条目,其中12个条目为正向题,1个条目为反向题,调查患者在过去7d内执行自我管理的情况。除吸烟维度调查患者有无吸烟与每日吸烟支数外,其余维度均按0～7分8级计分,得分越高表明自我管理行为越好。为了便于比较,各维度得分转换为标准分=维度总分/条目数,标准分<3分为“较差”,3～5分为“中等”,>5分为“良好”。该量表各维度的Cronbach’sα系数为0.62～0.92。

1.2.1.2统计学处理

采用SPSS20.0统计软件,计量资料以x¯±s表示,采用t检验;计数资料以百分比表示,采用χ2检验,并采用Spearman直线相关分析及多元线性回归分析等统计方法,以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

1.2.2深度访谈

1.2.2.1资料收集

根据问卷调查结果,选择自我管理行为不佳(维度标准分<3分)且愿意沟通的患者进行半结构式访谈。访谈提纲:(1)您对自己的糖尿病是如何进行自我管理的?为什么?(2)在自我管理过程中遇到的困难或疑惑有哪些?访谈者参加过质性研究培训,并有深度访谈的经验。经受访者同意后预约访谈时间和地点,访谈前签署访谈的知情同意书。访谈时鼓励受访者说出自己在控制糖尿病方面的想法和感受,同时做好记录和录音。每位受访者的访谈时间为30～40min。访谈人数以信息“饱和”为标准,即访谈中获得的信息开始出现重复,不再有新的、重要的主题出现,本研究共访谈了14例患者,一般情况见表1。

1.2.2.2资料分析

访谈资料采用Colaizzi现象学资料7步分析法[6],反复阅读资料,听录音,回忆观察情形,对反复出现的有意义的观点进行提取和编码,将编码后的观点进行汇集,将相似的观点进行凝练,提出相应的主题概念,出现疑问或者内容不深入的观点,向研究对象回访求证,直至前后一致,最终归纳成本研究的主题要素。

表1受访者的一般情况

2、结果

2.1问卷调查结果

93例2型糖尿病患者自我管理行为得分为0～6.55分,平均(3.56±1.33)分,其中良好者6例(6.5%),中等者56例(60.2%),差者31例(33.3%),各维度得分由高到低为用药管理(5.59±2.34)分、运动管理(4.22±2.92)分、饮食管理(3.84±2.13)分、足部管理(1.53±2.07)分、血糖监测(0.86±1.25)分。将患者的年龄、性别(男=1,女=2)、受教育年限、文化程度、家庭人均月收入、病程、HbA1c、治疗方法(胰岛素治疗=1,非胰岛素治疗=0)分别与自我管理行为得分进行Spearman直线相关分析,结果显示,患者的年龄、家庭人均月收入、病程、HbA1c、治疗方法与自我管理各维度得分有关(均P<0.05),详见表2。

表2患者的一般资料与自我管理行为各维度得分的直线相关分析

以单因素分析有意义的患者年龄、家庭人均月收入、病程、HbA1c、治疗方法为自变量,以自我管理行为各维度得分为因变量进行多元逐步回归分析。结果显示,患者的年龄与HbA1c进入用药管理的回归方程(F=6.417,R=0.378,△R2=0.143),治疗方法进入饮食管理的回归方程(F=6.400,R=0.274,△R2=0.075),HbA1c进入足部护理的回归方程(F=5.303,R=0.252,△R2=0.064),家庭人均月收入进入血糖监测的回归方程(F=6.290,R=0.256,△R2=0.065),详见表3。

表32型糖尿病患者自我管理行为与相关因素的多元逐步回归分析

2.2深度访谈结果

2.2.1缺乏糖尿病相关的知识或存在认识误区

部分受访者存在糖尿病防护知识的缺乏,甚至存在错误的认识。多位受访者表示不知道需要监测餐后血糖。P2:“不清楚(测量)餐后血糖的重要。”有受访者则存在错误认识。P6:“爱喝粥,早晨不吃饭……吃早饭不是血糖更高了吗?”P10:“穿什么鞋不重要吧,要是有不舒服我能感觉出来。”有些受访者更容易听信周围人的说法。P9:“我控制饮食,但平时嗑瓜子,听人说倭瓜子降血糖。”P13:“听邻居说药有不良反应,总吃不好,我就自己将药从每天3顿改为2顿或1顿了。”

2.2.2对疾病自我管理不重视

很多受访者不重视对疾病的自我管理,尤其是对血糖监测及足部护理的重视程度不够。P1:“(血糖)没测,感觉没什么事就不测,感觉恶心不舒服就连着测2天。”P2:“没检查过脚和鞋……总之就是没太重视。”多数受访者表示嫌麻烦、没时间。P9:“知道要测餐后血糖,但是没测,时间不允许,说实话就是没重视。”P8:“不爱测(血糖),太麻烦了,吃点药得了,高点低点都没事,没太重视。”

2.2.3执行困难

有受访者表示知道自我管理怎么做,但做不到。P5:“饮食控制得不太好,吃少了会饿。”P13:“爱吃栗子等零食,你说家里天天摆着栗子、花生、苹果啥的,根本控制不住。”也有受访者表示自我管理行为受身体的限制。P2:“吃菜吃水果少,偶尔吃1个苹果,牙不好都掉没了,经常犯低血糖。”P3:“从没刻意锻炼过,腿肿,眼睛也不好,走不动。”

2.2.4经济条件制约

有受访者表示因经济原因而影响血糖监测。P5:“每月去社区慢病科免费测1次,自己没买血糖仪,不方便。”P3:“家里没有血糖仪,一年都没测了,几乎没测……家庭条件不好,试纸太贵。”

3、讨论

3.1郊区中年2型糖尿病患者自我管理能力有待提高

本研究中,93例2型糖尿病患者的糖尿病自我管理行为得分处于中等偏下水平,其中用药管理得分最高,而足部管理和血糖监测得分较低。这与多数研究[7,8]的结果类似。用药管理得分与多数城市患者得分相近,处于良好水平,可能与患者“看病吃药”的传统观念以及用药后效果立竿见影等有关[9]。尽管如此,依然有患者的用药管理得分较低。饮食与运动管理的得分与城市患者的研究结果[9]接近,均处于中等水平,尚有进一步提升的空间。足部管理及血糖监测得分均明显低于城市患者[9],处于极低水平,医护人员应给予特别关注。

3.2多方面全方位提升郊区中年2型糖尿病患者的自我管理行为

3.2.1探索针对性的精准化健康教育策略

目前,糖尿病的宣传教育已经得到普遍重视,不论是医院还是社会媒体都在积极进行相关知识的宣传和指导。然而,本研究结果显示,中年2型糖尿病患者依然缺乏疾病及治疗的相关知识或存在认识上的误区。提示医护人员的健康宣教未能达到预期效果,健康指导的力度和策略有待提高。本研究中,67.7%的患者为城镇居民,但初中及以下文化程度者占52.7%,工人和农民占65.6%。一方面,其自我管理意识及对相关知识的学习能力可能存在不足;另一方面,也需要医护人员探索适合郊区及农村居民的、更加科学有效的健康教育策略。本研究显示,郊区2型糖尿病患者更愿意听信亲戚朋友、周围邻居的说法。而同伴教育对控制糖尿病的发生发展至关重要[10]。因此,充分发挥社区健康管理的优势,构建良好的健康教育氛围,可能是提高远郊区县居民健康管理意识和能力的有效途径。

3.2.2提高患者对自我管理行为的重视程度

糖尿病作为一种慢性疾病,不良的生活习惯等不会立即显现出相应的症状或危害,患者容易产生侥幸心理,进而影响其自我管理行为。高俊香等[11]的研究发现,患者对糖尿病慢性并发症危害的直接或间接体验可极大促进患者的自我管理行为。因此,可组织患友联谊会等活动,通过患者间的经验介绍或现身说法,促进患者对糖尿病自我管理的重视,以改善其自我管理行为。

3.2.3提高患者自我管理的信心

本研究显示,部分患者虽然知道应改变不良习惯,但却无法做到。每个人的行为方式是长期重复并自动固定下来的活动模式,很难短时间内改变[12,13]。信息是行为改变必要而非充分条件,动机是个体采取和维持健康行为的决定因素,行为技巧是实施健康行为的必要条件[12]。因此,在提供信息支持的基础上,还需通过各种方式来增强其行为改变的动机和行为技巧[12,13]。研究[1]表明,自我效能感对患者的自我管理行为具有重要影响。医护人员应根据患者的不同情况给予科学有效的个性化指导,指导患者循序渐进地调整自己的生活方式,提升其自我管理的信心。中年人多数需要承担各种在外工作任务,保证其在外工作期间也能有效进行糖尿病的自我管理具有重要意义。因此,经济便捷的技术和设备的研发与推广使用也是实现糖尿病患者自我管理的重要途径。

3.2.4构建良好的社会支持系统

家庭支持作为最重要的社会支持来源,在2型糖尿病患者自我管理中发挥着重要的作用,可有效提高患者的依从性[14,15]。因此,对2型糖尿病患者的自我管理行为干预应将家人纳入其中,以发挥其支持、鼓励和监督的作用。本研究显示,家庭收入与血糖监测呈正相关,家庭收入越高,其自我管理水平越高。本次访谈结果显示,个别患者因为经济原因而无法维持治疗、进行血糖监测和定期复查。建议加大对参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险患者门诊诊疗的补偿机制,并将疾病预防、健康教育与慢性疾病控制结合起来,以减轻患者的经济负担,提高患者的治疗依从性[16]。

4、小结

本研究采用解释性序列设计的混合研究对郊区中年2型糖尿病患者的自我管理行为及其影响因素进行了深入的分析和探讨。建议应从医院、社区以及卫生管理机构等多元化的角度,包括专科护士培养、延续性护理、社区健康教育及政策保障等多个层面深入探讨加强郊区和农村地区2型糖尿病患者健康管理的有效途径,提升其自我管理的能力,改善疾病的预后,提高其生活质量。

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基金:首都医科大学密云教学医院院级科研重点项目(2014-004)