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乳腺癌手术中应用Rotter淋巴结清扫的必要性探讨

2020-06-24 365 上传者：管理员

摘要：目的:探讨Rotter淋巴结清扫在乳腺癌手术中的必要性。方法:选取2014年5月-2016年8月本院收治的82例乳腺癌患者,根据治疗方法不同分为对照组与观察组,每组41例。对照组给予乳腺癌改良根治术治疗(术中不清扫Rotter淋巴结),观察组在对照组基础上联合Rotter淋巴结清扫治疗。比较两组手术指标、肿瘤标志物、生活质量及并发症情况;随访3年,比较两组局部复发与远处转移情况。结果:观察组手术时间长于对照组(P<0.05);两组术中出血量、引流量及住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组术后7d癌胚抗原(CEA)与乳腺癌抗原(CA15-3)水平均低于对照组(P<0.05);两组术后7d各项生活质量评分均高于术前,且观察组均高于对照组(P<0.05);两组术后皮瓣坏死、皮下积液及切口感染等并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后局部复发与远处转移发生率均低于对照组(P<0.05)。结论:乳腺癌患者清扫Rotter淋巴结未增加手术创伤,能降低肿瘤标志物水平,有助于提高患者生活质量,降低局部复发与远处转移,未增加并发症发生率,可常规开展进行。

关键词：
Rotter淋巴结清扫
乳腺癌
改良根治术
甲乳外科
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乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤,且99%发生在女性人群中,普遍认为与遗传因素、未婚未育、乳腺良性疾病未及时治疗及接受高剂量放射线照射有关[1]。近年来,随着人们生活方式改变,导致乳腺癌发生率呈上升、年轻化趋势,患者发病早期临床症状缺乏典型性,随着病情不断发展可表现为乳腺肿块、乳头溢液及乳头、乳晕异常等,影响患者健康与生活[2]。目前,临床上对于乳腺癌治疗是以手术治疗为主的综合治疗,其目的在于最大化实现对于癌变区域的控制,保证乳房外观及功能正常[3]。但是,患者手术过程中是否清扫Rotter淋巴结缺乏统一的标准。胸肌间淋巴结即Rotter淋巴结,是指胸大、小肌之间,一般1～4枚,平均1.7枚,沿胸肩峰动脉胸肌支排列,接受胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流,输出淋巴管注入腋窝尖群淋巴结[4]。

Rotter淋巴结清扫强烈提倡在Halsted根治术时切除整块胸大肌,而并不是简单切除胸肌表层筋膜,但是随着乳腺癌改良根治术的广泛使用,IPNS未得到充分清扫,甚至没有常规清扫[5]。主要是由于乳腺癌患者手术过程中要想成功清扫IPNS,必须获得清晰的IPNS解剖结构,亦需要切除胸肩峰血管、胸前神经及淋巴结,但是大量组织切除容易引起胸肌萎缩,与改良根治术保留胸大肌不符[6]。因此,本研究以乳腺癌患者作为对象,探讨Rotter淋巴结清扫在乳腺癌手术患者中的应用效果及必要性,现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2014年5月-2016年8月本院乳腺癌患者82例。纳入标准:(1)均符合乳腺癌诊断标准,均经手术组织检查确诊[7];(2)符合乳腺癌改良根治术(保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治术)、Rotter淋巴结清扫治疗适应证,且患者均可耐受;(3)意识清楚,能与医生进行沟通、交流。排除标准:(1)合并精神异常、凝血异常或入院资料不全者;(2)合并认知功能障碍、术前行放化疗、免疫治疗者;(3)无法正常言语沟通、无法配合治疗或伴有自身免疫系统疾病者。根据治疗方法不同分为对照组与观察组,每组41例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书,本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2方法

对照组给予乳腺癌改良根治术治疗(术中不清扫Rotter淋巴结)。手术前完善有关检查,评估患者身体状态,向患者及家属讲解乳腺癌、改良根治术相关知识,告知患者即将进行的手术治疗方法及治疗过程中的注意事项。所有患者均行全身麻醉,待麻醉生效后常规消毒、铺巾。在距离肿瘤边缘5cm以上作为患者皮肤切除范围,结合患者情况选择横或斜行梭形切口,选择电刀游离皮瓣,切口皮肤后保证其符合无瘤操作技术。以保留或不保留少许薄层脂肪组织作为最佳皮瓣厚度(范围下到腹直肌上缘,上到锁骨下缘,内侧到达胸骨旁,外侧到达背阔肌前缘),切除患者乳腺,深度与胸大肌筋膜相同,从内侧开始以向上方式分离,直到胸大肌外缘。手术过程中充分暴露锁骨下血管、腋血管,行同侧腋窝淋巴结清扫,清扫除Rotter淋巴结外的LevelⅡ水平所有的淋巴结,保留肩胛下血管、胸长神经及胸背神经,手术完毕后放置高负压引流管,给予生理盐水完成创面冲洗,连接负压吸引[8]。观察组在对照组基础上联合Rotter淋巴结清扫治疗。对腋窝第Ⅰ、Ⅱ组淋巴结进行清扫,然后将胸大、小肌向内牵拉,沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开,显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织(Rotter淋巴结),将其全部清除[8]。术后7d对两组治疗效果进行评估,两组术后均进行3年随访。

1.3观察指标与判定标准

(1)手术指标。比较两组手术时间、术中出血量、引流量及住院时间。(2)肿瘤标志物。于术前与术后7d取两组空腹外周静脉血3mL,离心后采用化学发光法测定癌胚抗原(CEA)与乳腺癌抗原(CA15-3)水平[9]。(3)生活质量。于术前与术后7d采用健康调查简表(SF-36)对两组生活质量进行评分。包含生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和心理健康(MH),各维度换算均为0～100分,分值越高,生活质量越高[10]。该量表总Cronbach’sα为0.87,效度为0.90,具有良好的信效度。(4)并发症、局部复发与远处转移情况。比较两组皮瓣坏死、皮下积液及切口感染发生率;两组术后均进行3年随访,比较两组术后局部复发与远处转移发生率。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组一般资料比较

两组年龄、TNM分期、病灶部位、肿瘤直径、组织学类型等资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1两组一般资料比较

2.2两组手术指标比较

观察组手术时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组术中出血量、引流量及住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组手术指标比较(x±s)

2.3两组肿瘤标志物比较

两组术前CEA及CA15-3水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后7d,两组CEA及CA15-3水平均低于治疗前,且观察组CEA及CA15-3水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组肿瘤标志物比较(x±s)

2.4两组生活质量比较

术前,两组PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后7d,两组PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均高于术前,且观察组上述各项生活质量评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组生活质量比较[分,(x±s)]

2.5两组并发症、局部复发与远处转移发生情况比较

两组术后皮瓣坏死、皮下积液及切口感染等并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后局部复发与远处转移发生率分别为2.44%、2.44%,均低于对照组的14.63%、19.51%,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5两组并发症、局部复发与远处转移发生情况比较例(%)

3、讨论

乳腺癌是临床上常见的恶性肿瘤,其发病仅次于肺癌,多与遗传因素及环境因素等有关。近年来,随着医疗技术的不断发展,乳腺癌检出率呈上升趋势,影响患者健康与生活[11]。目前,临床上对于乳腺癌以改良根治术为主,适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌,对于乳腺癌临床上应首先考虑局部及区域淋巴结的可控性,然后再考虑乳房的外形与功能。但是,临床上对于患者手术过程中是否清扫Rotter淋巴结存在争议[12,13]。本研究中,观察组手术时间长于对照组(P<0.05);两组术中出血量、引流量及出院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组术后局部复发与远处转移发生率均低于对照组(P<0.05)。说明乳腺癌患者在改良根治术基础上清扫Rotter淋巴结,能降低患者手术后复发率及远处转移率,获得良好的手术效果,利于患者恢复[14,15]。同时,Rotter淋巴结清扫并未增加患者手术创伤,并不会对患者手术耐受性产生影响,能提高患者术后生活质量[16,17]。本研究结果显示,术后7d,两组PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH等生活质量评分均高于手术前,且观察组上述各项生活质量评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),说明乳腺癌患者在改良根治术基础上清扫Rotter淋巴结能提高患者术后生活质量。

目前,临床上对于乳腺癌患者是否需要清扫Rotter淋巴结尚存在争议[18]。但是,从本文研究结果看出,清扫Rotter淋巴结能获得良好的治疗预后,有助于巩固手术治疗效果,利于患者恢复。既往研究表明,CEA广泛用于乳腺癌、结肠癌、直肠癌的诊断,属于特异性较高的肿瘤标志物,其表达水平能反映患者疾病严重程度,在乳腺癌血清患者中表达水平升高,能实现乳腺癌的辅助诊断,但是单一的CA15-3水平特异性有限[19]。临床上,CEA及CA15-3在正常人体中表达水平相对较低,但是在乳腺癌患者中CEA及CA15-3表达水平持续升高,其水平能反映患者的疾病严重程度。临床上,乳腺癌患者在改良根治术基础上清扫Rotter淋巴结能巩固手术治疗效果,且患者治疗后能降低肿瘤标志物水平。同时,清扫Rotter淋巴结未增加术后并发症发生率,能降低患者手术后局部复发、远处转移率,能获得良好的治疗预后[20,21]。本研究中,术后7d,两组CEA及CA15-3水平低于治疗前(P<0.05);术后7d,观察组CEA及CA15-3水平均低于对照组(P<0.05);两组术后皮瓣坏死、皮下积液与切口感染等并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后局部复发与远处转移发生率分别为2.44%、2.44%,均低于对照组的14.63%、19.51%,差异均有统计学意义(P<0.05),说明乳腺癌患者在改良根治术基础上清扫Rotter淋巴结能降低肿瘤标志物水平,未增加手术风险,获得良好的治疗预后。

综上所述,乳腺癌患者在改良根治术基础上清扫Rotter淋巴结未增加手术创伤,能降低肿瘤标志物水平,有助于提高患者生活质量,降低局部复发与远处转移,未增加并发症发生率,可常规开展进行。

参考文献：

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