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基于临床思维能力为导向的临床医学实践教学研究

2020-06-24 426 上传者：管理员

摘要：临床思维是医学生最重要的基本能力, 也是医学教育的重心。临床思维的培养与锻炼能增强临床医生的岗位胜任力, 并贯穿于临床医生的职业生涯, 在校教育阶段医学生临床思维能力的培养奠定了医生临床思维的基础, 临床实习阶段, 是一个医学生开始向临床医生转变, 是理论与实践衔接的重要阶段, 这一阶段的临床思维能力培养, 对临床医生的职业发展有重要意义。

关键词：
临床实习
临床思维
临床教学
医学教育
实践教学
思维能力
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临床思维(clinical thinking)定义为医生在临床工作中运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以患者为中心,根据收集到的临床资料(包括病史、体格检查、辅助检查等) ,借助可以利用的最佳证据和信息,结合患者的心理、社会、环境和文化背景,通过批判性的分析、综合类比、推理等,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正,最终达到正确诊断和治疗疾病、维护健康、预防疾病的思维过程[1]。《教育部关于进一步做好“5+3”一体化医学人才培养工作的若干意见》中提到一体化人才培养的培养目标其中一个是“具备较强的临床思维、临床实践能力”,需加强医学生临床思维能力和临床操作的规范化培养。

临床思维能力培养是医学教育的核心,也是衡量临床医生能力的标尺。因此重视临床思维的教育,加强对医学生临床思维能力培养,进行强化训练,从而促进临床思维能力提升,达到临床理论知识与临床实践结合的目的,是医学生综合素质提升的关键[2]。

1、临床思维能力培养存在问题

临床思维能力是一个合格医学人才必备的能力,需要学生在掌握基础知识的同时,在临床诊疗经验的辅助下,以患者为中心的综合化思维过程[3]。临床思维的培养并不是一帆风顺,我校在这个过程中发现以下两个典型的问题。

1.1被动性

受教育制度和传统教学方式的影响,医学生在理论和实践环节都体现出被动性。老师教什么学什么,在实习中完成带教老师的任务时表现尤为明显,完全听从带教老师指示,不会提出问题和想法。

1.2局限性

临床思维能力是一个广义的概念,它包含临床资料的收集、诊断、治疗、康复和预防指导的一切思维活动。我校在培养学生及通过问卷调查时发现,学生的关注点往往在和临床接触紧密的临床资料的收集、诊断、治疗阶段,通常会忽略康复和预防指导阶段,对临床思维认识不够完整,从而影响对疾病的宏观认识和全方位掌控。

2、临床思维教育创新举措

不积跬步,无以至千里。医学临床思维教育就是这样一个不断积累,不断前行的过程。前行途中,难免磕磕碰碰,基于学校校情、学情“对症下药”。

2.1开放与开课,为临床思维提供“沃土”

在校期间,学生以理论学习为主,学生临床技能操作练习机会较少,对技能操作项目相对陌生,在实习前进行模拟治疗的训练次数、程度有限,较难做到理论与实践的无缝衔接,不利于临床思维的构建。

学校积极开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教育方式和教学方法改革,注重批判性思维和终身学习能力的培养,关注沟通与协作意识的养成。同时针对临床思维培养中出现的问题,为提高我校医学生临床技能操作水平,发挥临床教学优势资源,我校采取了以下措施:

2.1.1开放技能中心

学校以教学管理平台微信公众号为依托,在此公众号的基础上针对技能中心开放增加预约功能,学生可通过公众号根据开放项目预约、学习。为学生提供练习操作的平台,鼓励学生积极参与,将理论知识与实践充分结合,促进临床思维的形成。

2.1.2增设技能课

学校开设技能课,课程内容参考《医学生临床实践技能培训教程》以及其他权威技能学教材,努力构建临床医学本科专业临床技能课程体系。在该课程体系中,以独特的情景式教学为抓手,在独立的操作项目教学基础上开设综合情景课程内容,以接近真实的案例为课程依托,教学内容环环相扣,注重学生的临床思维的培养与锻炼。

2.2“互联网+”为临床思维提供新思路

2015年,由国家发改委牵头、工信部参与制定的“互联网+”行动计划,获得了所有行业前所未有的高度关注[4]。创建“互联网+教育”新平台,开发并利用好“互联网+”的优秀资源库,实现教学内容的数字化、教学方式的数字化[5],对于逐步形成的新生临床思维教学工具有着“加速器”的作用。

伴随着信息技术、通信技术的迅猛发展,以及积极响应国家号召,紧跟教育前沿,达到临床思维能力培养的目的需要借助信息化手段,建设和应用现代信息化的教学工具。信息化教学工具,是为实现信息化教育,帮助教师运用高科技的信息化硬件和软件进行教学活动的工具[6]。学校除了计算机、投影仪走进课堂外,还使用平板电脑、智能手机等进行课堂教学,建立智慧教室,为全校学生开放虚拟仿真系统,学生可在电脑端登录进行学习,逐步形成、锻炼临床思维,使医学教育与现代化信息教学紧密联合,活跃教学氛围。

学校中期实习教学检查中进行临床诊疗思维能力考核,运用“治趣”在线虚拟诊疗平台进行考核,此平台是基于临床真实病例,运用互联网和虚拟仿真技术构建的安全学习环境,帮助学生提高临床诊疗能力,以解决当前培养中存在的单位时间内病人和病种有限、不能对同一病人重复实践、难以全程参与完整诊疗过程、诊疗能力评价的客观性不足等难题。实习生可运用手机进行操作,考核方便快捷、覆盖面广。

2.3优化实习教学,为临床思维“施肥”

临床实习是医学教育实践教学的重要环节,是培养优秀医学生的关键途径,也是将理论知识与技能相结合的重要渠道。《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》中指出,规范临床实习管理,提升医学生解决临床实际问题的能力。

临床医学专业实习占学生本科学习生涯的五分之一,通过实习学生将知识转化为动手操作的能力、实力,将所学的理论知识应用起来,并在不断接触临床的过程中加固临床思维,为成为一名合格、优秀的医生奠定基础。为了突出加强实习生的临床思维,我校、附属医院、临床学院和教学医院,做出了一系列努力。

2.3.1规范查房教学

学生需明确查房目的,全面掌握并深入了解患者病情及病情发展情况,相关材料准备全面,突出涉及到的理论知识和操作技能,熟悉教学内容。带教老师在查房讲授期间需要突出重点和难点,综合性判断和表达诊断结果和治疗方案,并引导学生应用临床思维模式进行思考和学习。在查房后组织学生深度研讨病例,在查房讲授的基础上再次强化临床思维。

2.3.2定期开展学术讲座

定期组织开展专题性学术讲座活动,确定讲座内容时需要根据实际条件以及在实习过程中学生常见病例、疑难病种,或者是国内外相关疾病或者治疗手段的最新进展进行开展,并要全面考虑学生的理解能力,并且使用国内外最新的文献资料进行讲解,这样能够提升讲座的专业性和权威性,还能够加强学生对临床医学的认知能力。

2.3.3运用多种教学方法

定期安排小讲座和教学查房,同时运用多种教学方法进行教学,例如“PBL教学法”、“CBL教学法”、“CBL结合PBL教学法”[7]等,引导学生积极参与,可以针对具体一种疾病的基础理论和最新进展进行系统讲述讨论,帮助学生奠定扎实的理论知识基础,也可以对某种疾病诊治的思维模式进行分析,减少误诊误治,并在临床实践中不断巩固补充和更新。

运用多种教学方法更能激发学生自主学习的热情,培养学生提出、分析和解决问题的能力以及独立思考的能力,也锻炼了学生们的表达能力和团队协作能力。在学习及讨论时主动思考,由“学会”过度到“会学”,提高学生的自学能力、综合分析能力和创新能力,最终达到“授人以渔”的目的,锻炼学生临床思维能力[8]。

2.3.4针对临床思维,选择合适考核方式

临床思维能力的特殊性决定其考核方式也不同于其他考核。针对临床思维能力,适合采用小型临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise, Mini-CEX)和临床操作技能直接观察评估(direct observation of procedural skills, DOPS)考核方式。Mini-CEX是由带教医师在门诊、急诊、病房中直接观察学生临床诊疗过程,使用结构化表格评价,并给予即时反馈的评估方式,关注的内容包括医学面谈技巧、体格检查技巧、人文关怀、专业素养、临床判断能力、咨询建议、交流沟通能力、组织能力和效率等,较为直观的显示学生在上述诸多方面的实际情况。DOPS是带教教师通过对学生临床操作能力直接观察评价的一种考核方式。

二者结合应用可以较为全面的评价学生临床操作能力、临床思维能力。目前,两种考核方式在我校临床学院见习课和实习阶段应用。这两种考核方式全方位评价医学生的临床实践全过程,包含医患沟通、团队合作、临床操作能力、人文素养和临床思维部分,重视对学生的实时反馈、阶段性反馈,促进学生各方面能力提高。

针对临床思维能力的这两种考核方式,均注重反馈,在考核评价实习生临床思维能力的同时,并将实践过程中出现的问题及时告知学生,当场进行纠正,提高学习效果,教学、考核、反馈形成良性循环,利于培养完整、正确的临床思维。

2.4抓住机遇,锻造临床思维能力

教育部于2010年组织全国医学院校进行临床技能大赛,竞赛以“尚医德,兴医术,奉学道,展风采”为主题,旨在规范医学院校临床技能操作的教学、培养医学生团队精神、创新意识、科学精神、人文素养[9]。学校积极响应国家号召,组建参赛队伍参加全国高等医学院校大学生临床技能竞赛,每一次竞赛都是对我校临床医学教学质量、临床思维教学质量的检验。

受全国临床技能大赛的启发,学校举办了针对临床医学专业的校赛,旨在更大范围检验我校临床医学专业学生质量和各家附属医院、临床学院、教学医院的教学水平。

学校积极参与、组织技能大赛,提高医学生临床技能操作能力的同时,检验我校临床思维能力教育成效,锤炼学生的临床思维能力,给学生提供锻造临床思维能力的平台,有助于医学生将内在的临床思维能力和外在的临床实践能力有机结合。

3、立足医学教育,临床思维能力培养的成效与发展

临床医学专业是徐州医科大学重点专业,从创建伊始至今徐医人不断注入心血,发展壮大。2015年,学校为江苏省内首家接受了教育部临床专业认证小组的考察,专家对学校的临床实习教学工作给予了很大的肯定,最终学校获得了临床医学专业认证7年有效期的好成绩。学校临床医学专业教育取得里程碑式进展。

临床思维能力培养同样得到重视,同时加大临床思维教育资源投入。在临床医学教育中,学校采取在校、实习阶段教育两手抓,两方重。临床实践教学的不断实践与优化,以临床思维为抓手,强化临床教学氛围,各实习基地也越来越重视临床教学。多年来,学校都坚持开展中期实习教学检查,形成横向和纵向对实习基地临床思维能力培养情况的整体掌握,并将相关数据反馈各家教学单位,实现良性循环。通过分析每家实习基地每年的相关数据,学校临床医学专业毕业生执业医师各医院通过率、临床思维考核成绩、毕业临床技能考核平均成绩等均得到明显提高。

医学教育,任重道远。徐州医科大学紧跟国家政策,重视医学教育,贯彻医教协同精神,加强面向全体医学生的医学教育,规范临床实习管理,通过不断提升医学生解决临床实际问题的能力,培养医学生临床思维,提高岗位胜任力,为社会培养优秀医学人才。

参考文献：

[1]殷晓丽,王德炳.医学生临床思维能力培养探析[J].中华医学教育杂志, 2014, 34 (1) :10-13.

[2]宋凡,杨光耀,亓来华.临床医学生临床思维能力的培养分析[J].中国继续医学教育, 2017, 9 (1) :39-40.

[3]乌恩岳苏.提升医学实习生临床思维能力策略探究[J].临床医药文献电子杂志, 2017, 4 (94) :18596-18598.

[4]谢征,王艳玲,许爽.“互联网+”环境下虚拟护理临床思维训练系统的应用现状和思考[J].医学教育管理, 2017, 3 (S2) :138-141.

[5]张忠华,周萍.“互联网+”背景下的教育变革[J].教育学术月刊, 2015 (12) :39-43.

[6]徐婷婷,杨成,赵磊.信息化教学工具的发展及应用研究[J].数字教育, 2015, 1 (6) :17-21.

[7]柴宁,冶玉萍,蒋莹.CBL结合PBL教学模式在培养学生临床思维中的实践[J].新疆医学, 2017, 47 (6) :690-692.

[8]刘红,吴静,林香春.PBL教学法对消化科实习学生临床思维能力培养的评价[J].中国现代医学杂志, 2014, 24 (6) :61-64.

[9]彭文军,冯书娥,沙闯,等.基于全国临床技能大赛对提高医学生临床实践能力的思考[J].智慧健康, 2018, 4 (14) :19-21.

唐晴,孙晓楠,张静,邵永,蔡红星.以培养临床思维能力为导向的临床医学实践教学探究[J].医学教育管理,2019,5(03):214-217.