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乳腔镜腋窝淋巴结清扫术应用于乳腺癌患者中对应激反应及康复效果的影响

2020-06-24 306 上传者：管理员

摘要：目的：探讨乳腔镜腋窝淋巴结清扫术对乳腺癌患者应激反应及康复效果的影响。方法：2017年10月至2018年9月我院收治的乳腺癌患者92例，根据手术方式不同分为观察组47例与对照组45例。对照组采用传统腋窝淋巴结清扫术，观察组采用乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，比较两组应激反应、手术指标、并发症、上肢功能等。结果：术后12h，观察组焦虑(SAS)评分、抑郁(SDS)评分、心率(HR)、平均动脉压(MAP)低于对照组(P<0.05);手术时间长于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组(P<0.01);上肢疼痛等并发症低于对照组(χ2=4.753,P<0.05);随访6个月，观察组前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋角度大于对照组(P<0.05)。结论：乳腔镜腋窝淋巴结清扫术有助于缓解乳腺癌患者应激反应，减轻手术创伤，降低术后并发症，促进患者患肢功能恢复。

关键词：
乳腔镜
乳腺癌
应激反应
甲乳外科
腋窝淋巴结清扫术
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腋窝淋巴结清扫术(ALND)是乳腺癌手术治疗的一个重要环节，对于指导临床分期、确定治疗方案、判断预后，有着极其重要的应用价值[1]。传统腋窝淋巴结清扫术(CALND)腋窝切口大、术后瘢痕明显，易诱发患肢淋巴水肿、肩部活动受限等并发症[2]。乳腔镜腋窝淋巴结清扫术(MALND)利用溶脂技术显现腋窝解剖结构，借助腔镜放大功能，有助于完整清除淋巴结，减少血管、神经损伤[3,4]。本研究分析乳腔镜腋窝淋巴结清扫术对乳腺癌患者应激反应、患肢功能的影响。现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2017年10月至2018年9月我院收治的92例乳腺癌患者，均有明确的手术指征，排除既往腋窝手术史者、多象限病灶病变者、随访脱落者。年龄32～66岁[(45.04±6.15)岁];TNM分期:Ⅰ期33例，Ⅱ期59例;病理类型:浸润性导管癌65例，浸润性小叶癌16例，其他11例;部位:左侧56例，右侧36例。根据手术方式不同分为观察组47例与对照组45例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

表1两组一般资料比较

1.2方法

对照组采用CALND:全麻后取患者仰卧位，切除肿瘤(局部扩大切除)后腋窝淋巴结清扫，于腋窝部侧胸壁作4～6cm切口，检查N级淋巴结患者，清扫Ⅰ～Ⅲ水平淋巴结脂肪组织，保留胸长、胸背、肋间臂神经。观察组采用MALND:全麻后取患者仰卧位，患肢外展900，腋窝外多点注射溶脂剂(200ml蒸馏水、200ml0.9%氯化钠、10ml利卡多因、0.5mg肾上腺素)300～500ml。10～20min后，沿腋中线平乳头处作0.8～1.0cm切口，负压抽吸腋窝脂肪建立腋腔，置入10mmTrocar注入CO2建立气腔(气压8mmHg)。置入腔镜，于腋窝上部胸大肌外缘、北阔肌前缘各取1孔置入5mmTrocar。参照文献资料[5]，以胸大肌外缘、侧胸壁、腋静脉为指示标志，切除腋窝脂肪与Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结。取出切除标本、冲洗、留置引流管。两组术后常规放化疗、患肢康复训练。术后随访6个月。

1.3观察指标

(1)应激反应:手术前后比较焦虑(SAS)、抑郁(SDS)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)。SAS、SDS均由20个条目组成，每个条目1～4分，分值越高，焦虑、抑郁程度越强[6]。(2)手术指标:包括手术时间、术中出血量、术后引流量、淋巴结清扫数。(3)并发症:包括上肢疼痛、上肢水肿、切口感染等。(4)上肢功能:参照李益平等[7]文献资料，采用测角器测量肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等变化。随访时间6个月。

1.4统计学方法

应用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组应激反应指标比较

手术前两组SAS、SDS、HR及MAP指标比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后12h，观察组上述指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组手术前后应激反应指标比较

2.2两组手术指标比较

观察组手术时间长于对照组，术后出血量、术后引流量低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3两组手术指标比较

2.3两组并发症比较

观察组上肢疼痛等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.753,P<0.05)。，见表4。

表4两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.4两组上肢功能比较

手术前两组患者前屈等活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05);随访6个月，观察组前屈等活动度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5两组上肢功能指标比较

3、讨论

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，保乳手术已成为治疗乳腺癌的有效局部治疗方法，包括乳腺局部病灶切除、腋窝淋巴结切除。淋巴结清扫是腋窝淋巴处理的标准方式，腋窝填充着大量的脂肪组织，布满丰富的血管、淋巴、神经[8]。CALND需要游离大量皮瓣、乳腺、腋窝脂肪组织，可损伤皮瓣血供，导致皮瓣缺血坏死，过度清扫也会损伤侧支淋巴循环，诱发上肢淋巴水肿发生。乳腺癌本身属于一种强烈的负生活事件，手术创伤更会加剧应激反应程度[9]。杜亚如等[10]研究报道，CALND对乳腺癌患者生理、心理、社会健康影响是长期的，术后两年自测健康状况整体水平并不乐观。

MALND利用溶脂技术建立腔隙，无需电刀游离，对皮瓣影响极小，可预防术皮皮瓣坏死发生率[11]。乳腔镜具有放大8～10倍的效果，能够清晰观察腋窝神经、血管、淋巴解剖结构，能最大限度保留肋间臂神经，减少术后感觉异常障碍[12]。通过腔镜放大作用，可减少淋巴管损伤概率，预防术后上肢水肿发生[13]。同时MALND切口(0.8～1.0cm)远小于CALND(4～6cm)，术中无需使用拉钩，可降低胸大小肌组织损伤程度，减少术中出血量[14]。苏丽萍等[15]研究报道，MALND在术中出血量、引流量、并发症、术后瘢痕面积等比较均明显优于CALND，本文研究也支持这一观点。于婵娟等[16]早期研究报道，乳腺癌患者手术过程中伴有循环、呼吸、血气等生理变化，表现出强烈的心理、生理应激反应[17]。本文研究中，观察组SAS及SDS评分、HR、MAP均低于对照组，说明MALND一定程度上能够拮抗手术所致应激反应。

患肢功能障碍是乳腺癌手术患者常见并发症，与手术创伤、术后康复依从行为相关[18]。MALND作为一种微创手术，在减少手术创伤、缓解应激反应的同时，也能增强患者术后康复锻炼的耐受性[19]。朱江等[20]研究认为，乳腺癌患者可以从MALND中获得较好的美观体验，增强主观满意度，可促进患者术后自觉康复锻炼行为的养成。本文研究中，观察组前屈等上肢功能明显优于对照组，与王德华等[21]文献报道基本相似。

综上，本文研究结果表明，MALND应用于乳腺癌患者中，能够减轻手术创伤，缓解患者心理、生理应激反应，降低上肢疼痛等并发症的发生，对于促进患肢功能恢复有积极的应用价值。

参考文献：

[1]吴瑛琦,于海娜.乳腔镜下前哨活检及腋窝淋巴结清扫在早期乳腺癌患者临床诊疗中的应用评价[J].中国医学装备,2017,14(4):110-113.

[2]刘嘉琦,何贵金.乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术与常规腋窝淋巴结清扫术术后恢复及并发症的临床比较[J].中华乳腺病杂志(电子版),2017,11(4):218-222.

[4]覃天,吴永勤,黄临凌.乳腔镜下早期乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术的5年回顾性分析[J].广西医科大学学报,2017,34(6):898-901.

[6]汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志,1999(增刊):194-202.

[7]李益平,张颖,杜金刚.等速训练对乳腺癌术后患者上肢功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2017,39(10):769-772.

[9]李一杰.乳腔镜腋窝淋巴结清扫术治疗早期乳腺癌的效果观察[J].河南医学研究,2018,27(6):1051-1052.

[10]杜亚如,张卫东,周仕萍,等.腔镜辅助与传统乳腺部改良根治术后患者自测健康状况比较[J].中国普通外科杂志,2013,22(5):569-574.

[12]吴永晓,覃天,黄临凌,等.乳腺癌行乳腔镜辅助下腋窝淋巴结清扫术的可行性与有效性[J].浙江临床医学,2015,17(12):2069-2070.

[14]王妍,原晓燕,张春侠,等.乳腔镜腋窝淋巴结清扫术与常规淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果[J].现代生物医学进展,2016,16(20):3887-3889.

[15]苏丽萍,吕永祥.对比分析乳腔镜淋巴结清扫术与常规淋巴结清扫术对乳腺癌的临床疗效[J].实用癌症杂志,2017,32(6):910-912.