心肌梗死(myocardialinfarction,MI)是一种因冠状动脉狭窄或阻塞导致血流中断引起心肌细胞持续缺血、缺氧的心血管疾病[1],在全球范围内呈现高发病率、高复发率和高死亡率的特点,对公共卫生造成了严重威胁。随着医疗技术的进步,心肌梗死病人的存活率有所提高。研究表明,心肌梗死病人出院后仍面临多方面的护理需求与复杂的健康挑战,包括饮食管理、药物管理、生活方式调整、危险因素控制等[2]。因此,医疗团队需为病人提供全面化、个性化的支持和指导,确保病人离院后健康得以最佳维护和管理。出院计划指通过病人入院后早期评估发现病人出院后的实际需求,由临床医生、护士、康复治疗师、营养师、药剂师等组建的多学科团队共同制订照护计划,以健康教育、个案管理的形式加以干预,并在病人出院后进行随访指导的连续性医疗服务模式[3]。尽管出院计划在理论上具有明显优势,但其对心肌梗死病人的实际应用效果仍需系统评估。目前,出院计划在心肌梗死病人中得到广泛应用,但各研究的结局指标不完全一致,研究结果存在差异。本研究通过Meta分析,系统评估现有文献中关于出院计划对心肌梗死病人的干预效果,以期为临床制定并实施出院计划提供证据支持和经验参考。本研究已在PROSPERO网站登记注册(注册号:CRD42023402874)。

1、资料与方法

1.1 检索策略

检索Pub Med、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库中有关心肌梗死病人应用出院计划的相关文献,采用主题词与自由词相结合的方式进行检索,并根据不同数据库进行调整,将纳入文献中的参考文献作为补充,检索时限为建库至2024年1月31日。英文检索词包括:“patient discharge/discharge preparation service/discharge planning/dischargereadiness”“myocardialinfarction/cardiovascularstroke/heartattack”;中文检索词包括:“病人出院/出院准备服务/出院计划”“心肌梗死/心肌梗塞/心梗”。以Pub Med为例,英文检索策略如下。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究对象:诊断为心肌梗死的病人;年龄≥18岁,不区分种族、性别。2)干预措施:干预组实施出院计划,干预措施的制定需符合King等[4]提出的出院计划4个阶段。3)对照措施:对照组实施常规护理。4)结局指标:(1)心脏不良事件发生情况,包括胸痛、复发心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、心源性死亡、心肌梗死后综合征、急性冠脉综合征等;(2)全因非计划再入院率;(3)身体一般指标,包括血压、体质指数(body massindex,BMI)、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白等;(4)左心射血功能;(5)自我管理能力,采用冠心病自我管理量表或其他具有可靠信效度的量表评价;(6)生活质量:利用具有可靠信效度的量表评价。5)研究类型:随机对照试验。

1.2.2 排除标准

重复发表的文献、仅有摘要而无法获取全文的文献、结局数据不全或无法转换的文献、非中英文文献。

1.3 文献筛选与资料提取

文献筛选、数据资料提取及交叉核对由2名研究者依据纳入、排除标准独立进行。如遇分歧,则进行双方讨论或请第3名研究者协商解决。利用Note Express软件进行文献的去重和筛选,进行文献筛选时首先阅读文献标题及摘要,筛除明显不相关文献。其次,对与研究要求相关的文献获取全文,通过阅读全文判读该文献是否符合纳入标准,并决定是否纳入。对决定纳入的文献进行数据资料提取,提取内容包括:1)文献的基本信息,如作者、国家或地区、发表年份等;2)研究内容,如研究对象基本信息、样本量、干预措施。3)研究结果,如结局评价指标、测量工具、结局数据;4)文献质量评价相关项目。

1.4 文献质量评价

由2名研究者采用Cochrane系统评价手册5.1.0版所推荐的随机对照试验偏倚风险评估方法对纳入文献进行质量评价[5],包括:随机序列的生成;随机方案的分配隐藏;对研究对象及干预者的盲法,对结果测评者的盲法;结局指标数据的完整性;是否选择性报告研究结果;其他偏倚来源。如完全符合,则发生各种偏倚的可能性较小,质量等级为A级,如部分符合则质量等级为B级,如完全不符合则质量等级为C级。

1.5 统计学方法

采用Rev Man5.4软件进行Meta分析。首先通过I2统计量、P值判断各研究间的异质性,若P>0.1且I2<50%,说明研究异质性小,采用固定效应模型进行分析;若P≤0.1且I2≥50%,说明研究间异质性较大,采用随机效应模型进行分析并分析异质性来源。若同一结局指标但度量衡单位或测量方法不一致,则使用标准化均数差(SMD)表示。用95%置信区间(CI)进行各效应量计算。若组内异质性过高且来源无法判断或单一数据类型无法进行Meta分析时,使用亚组分析或描述性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 文献检索结果

检索获得相关文献2336篇,导入Note Express软件剔除436篇重复文献,阅读题目、摘要,根据纳入、排除标准初筛后纳入52篇文献,阅读全文复筛文献,最终纳入12篇文献[6-17],其中英文文献5篇[6-10],中文文献7篇[11-17],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征和质量评价

共纳入12篇文献[6-17],涉及1225例病人,干预组均采用出院计划干预,对照组均采用常规护理模式,基本特征见表1。

2.2.2 质量评价

随机分配:1项研究[6]采用便利抽样法分配,1项研究[8]按照病人就诊顺序分配,其余研究的随机分配评价均为低风险偏倚;分配隐藏:仅4项研究[6-8,16]报告了分配隐藏方法;研究对象及干预者盲法:考虑此干预研究难以设盲,因此,所有研究评价均为低风险偏倚;结果评价者盲法:仅3项研究[7-9]报告了对结果评价者的盲法处理;选择性报告:所有研究均未选择性报告研究结果;其他偏倚来源:所有研究均为低风险偏倚。文献质量评价结果见表2。

表1纳入研究基本特征(n=12)

表2 纳入研究质量评价结果(n=12)

2.3 Meta分析结果(见表3)

表3 Meta分析结果

2.3.1 出院计划对出院后不良心脏事件发生情况的影响

有5项研究[6,9,15-17]对出院后不良心脏事件发生情况进行跟踪记录,各研究间具有同质性(I2=0%,P>0.1),选择固定效应模型分析,结果显示,干预组不良心脏事件发生率低于对照组[OR=0.31,95%CI(0.20,0.48),Z=5.21,P<0.001]。

2.3.2 出院计划对全因非计划再入院率的影响

有3项研究[6,9,16]将全因非计划再入院率作为评估指标,各研究间具有同质性(I2=0%,P>0.1),选择固定效应模型分析,结果显示,干预组全因非计划再入院率低于对照组[OR=0.31,95%CI(0.18,0.52),Z=4.41,P<0.001]。

2.3.3 出院计划对左心射血功能的影响

有3项研究[8,11,16]将左心射血功能作为评估指标,采用左心射血分数作为评价标准,各研究间具有同质性(I2=0%,P>0.1),选择固定效应模型进行分析,结果显示,干预组左心射血分数优于对照组[MD=4.83,95%CI(3.09,6.58),Z=5.43,P<0.001]。

2.3.4 出院计划对自我管理能力的影响

有4项研究[12,14,16-17]将自我管理能力作为评估指标,其中有3项研究[12,16-17]采用冠心病自我管理量表为评价工具,各研究间异质性较大(I2=87%,P<0.1),选择随机效应模型进行分析,结果显示,干预组的自我管理能力优于对照组[SMD=3.46,95%CI(2.45,4.46),Z=6.71,P<0.001]。1项研究[14]采用自行研制的日常生活管理评分表为测评工具,研究结果显示干预组日常生活管理评分明显高于对照组(P<0.05)。

2.3.5 出院计划对身体一般指标的影响

7项研究[7-8,10,13-15,17]评估了出院计划对身体一般指标的影响。其中5项研究[8,10,13,15,17]将收缩压控制情况作为评估指标,各研究间异质性较大(I2=50%,P<0.1),选择随机效应模型分析,结果显示,干预组收缩压控制情况优于对照组[MD=-8.67,95%CI(-11.08,-5.87),Z=6.08,P<0.001];5项研究[8,10,13,15,17]将舒张压控制情况作为评估指标,其中有1项研究[8]采用中位数法比较两组间数据,故对4项研究[10,13,15,17]进行Meta分析,各研究间异质性较小(I2=0%,P>0.1),选择固定效应模型分析显示,干预组舒张压控制情况优于对照组[MD=-4.39,95%CI(-5.83,-2.94),Z=5.96,P<0.001]。6项研究[7-8,10,13,15,17]将BMI作为评估指标,各研究间异质性较大(I2=70%,P<0.1),选择随机效应模型分析,结果显示,干预组BMI控制情况优于对照组[MD=-1.41,95%CI(-2.04,-0.77),Z=4.35,P<0.001]。5项研究[7,10,13,15,17]将低密度脂蛋白作为评估指标,异质性较大(I2=66%,P<0.1),按研究地区划分进行亚组分析,研究所在地区为国外的共纳入2项研究[7,10],异质性较小(I2=0%,P>0.1),选择固定效应模型分析显示,国外组间差异无统计学意义[MD=-0.77,95%CI(-15.35,13.81),Z=0.10,P>0.05]。研究所在地区为国内的共纳入3项研究[13,15,17],异质性较小(I2=0%,P>0.1),选择固定效应模型分析显示,国内组间低密度脂蛋白控制情况干预组优于对照组[MD=-0.32,95%CI(-0.41,-0.23),Z=6.83,P<0.001]。4项研究[7,13-14,17]将糖化血红蛋白作为评估指标,各研究间异质性较大(I2=67%,P<0.1),选择随机效应模型分析,结果显示,干预组糖化血红蛋白控制情况优于对照组[MD=-0.65,95%CI(-0.94,-0.36),Z=4.34,P<0.001]。

2.3.6 出院计划对生活质量的影响

有7项研究[8,10-11,14-17]将生活质量作为评估指标,由于研究使用的生活质量评价工具不同,无法提取数据进行Meta分析,采用描述性分析。Wu等[8]采用冠状动脉介入治疗后生存质量测定量表(CROQ-PTCA-Post)进行评估,结果显示干预组各维度得分均高于对照组(P<0.05)。Park等[10]采用健康状况调查问卷2.0版本(SF-36v2)进行评估,结果显示干预组生活质量评分优于对照组(P<0.05)。冯敏芳等[11]采用健康状况评估表(SF-36)进行评估,结果显示干预组生活质量评分高于对照组(P<0.05)。曹燕[14]采用自制生活质量评分表进行评估,结果显示干预组生活质量较对照组有明显提高(P<0.05)。菅艳培等[15,17]采用心肌梗死多维度量表(MIDAS)进行评估,结果显示,干预组生活质量得分高于对照组(P<0.05)。刘青[16]采用世界卫生组织研制的生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)进行评估,结果显示干预组生活质量得分优于对照组(P<0.05)。

2.4 敏感性分析

研究中部分结局指标存在明显异质性,亚组分析后采用逐一剔除文献的方法进行敏感性分析。在剔除史小玉[13]的研究后收缩压、BMI、糖化血红蛋白3项指标的异质性分别从50%、70%、67%降低为0%、28%、0%,说明异质性来源于该项研究,分析原因在于该项研究的研究对象为年龄≤45岁的青年病人。选择固定效应模型分析结果显示,应用出院计划病人的收缩压[MD=-7.20,95%CI(-9.23,-5.18),Z=6.98,P<0.001]、BMI[MD=-1.01,95%CI(-1.39,-0.63),Z=5.24,P<0.001]、糖化血红蛋白[MD=-0.49,95%CI(-0.70,-0.28),Z=4.63,P<0.001]仍低于常规护理组,结果较为可靠。因涉及自我管理能力数据分析的研究仅4项,不适合进行亚组分析,在逐一剔除文献后发现结果与异质性未发生明显变化,提示研究结果相对稳定。

3、讨论

3.1 出院计划能减少心肌梗死后心脏不良事件,降低非计划再入院率

行常规护理的心肌梗死病人住院期间接受护士督促,治疗依从性较高,出院后受社会环境影响,恢复原本生活方式,在居家休养过程中,病人及家属因缺乏对疾病的正确认知,饮食、用药、作息不规律,心脏康复活动落实不到位,恢复吸烟等原因,导致心脏不良事件发生率与非计划性再入院率升高[18-19]。Meta分析结果显示,与常规护理相比,采用出院计划可以有效预防心肌梗死后的心脏不良事件发生,降低非计划性再入院率,与Zhu等[20]研究结果一致。Emma等[21]研究发现,护理连续性水平更高的病人对心脏病的控制水平更高,并能在更大程度上进行自我护理,从而降低了再入院的风险。分析其原因,出院计划为病人提供综合的、个性化的支持和服务,通过综合评估病人的需求从而制定健康目标及计划,并在出院后安排专员随访,为病人提供连续性护理指导,确保病人顺利过渡出院,从而保证护理的连续性,起到减少心脏不良事件、降低非计划再入院率的作用[22-23]。

3.2 出院计划能帮助病人改善身体一般指标,提高左心射血功能

心肌梗死的致病原因较为复杂,不仅与年龄、性别等不可控因素相关[24],还存在各类可改善、可避免的危险因素的综合作用,本研究所关注的身体一般指标均是影响心肌梗死病人疾病复发或心脏不良事件发生的危险因素[25-27],这与李梦楠[28]的研究结果一致。但对低密度脂蛋白进行亚组分析后发现,该项指标在国外研究中差异不明显,其效果仍需进一步验证。Meta分析结果显示,出院计划可以帮助病人改善身体一般指标及左心射血功能。分析其原因,在出院计划实施期间,通过强化宣教、制订计划等方式可帮助病人养成健康的生活习惯,如戒烟、坚持运动、规律作息等,增强了病人的身体素质和心脏功能,从而改善各项危险因素及实验室指标。

3.3 出院计划能提高病人自我管理能力及生活质量

研究发现,心肌梗死病人经冠状动脉介入术后自我管理能力偏低[29],该现象在老年病人及合并多种疾病并长期服用药物的病人中尤为明显,并受家庭经济水平、教育程度等影响。Meta分析结果显示,出院计划能够提高病人自我管理能力及生活质量,这与翟亚美等[30]研究结果相一致。分析其原因,出院计划涵盖饮食用药指导、居家心脏康复活动、提供社区医疗服务等多种根据病人情况个性化定制的内容,对文化水平低、理解能力差的病人具有针对性,详细的指导计划能够提高病人的依从性及自我管理能力。有研究认为,在护理干预中提升自我管理水平可以提高病人自我护理能力,从而提高生活质量[31]。

3.4 研究的局限性及建议

本研究仅纳入了中、英文文献,可能存在收录不全问题。且纳入的随机对照试验中,对病人实施干预措施和出院后结局指标评估时间不完全一致,可能存在临床异质性。由于出院计划难以实施盲法,建议日后研究在随机分配、分配隐藏、盲法设置中严谨设计。本研究纳入的样本量较少,可能对研究结果造成一定程度的影响。建议今后开展大样本、高质量、多中心的规范化随机对照研究,以进一步验证研究结果。

参考文献:

[2]陈晶晶.心肌梗死患者出院后护理知识需求影响因素分析与对策[J].基层医学论坛,2022,26(32):114-116.

[11]冯敏芳,李梦琳.多学科团队合作模式在急性心梗行PCI术后患者出院准备中的应用效果[J].临床护理研究,2023,32(4):46-47;50.

[12]周珊.基于风险评估的出院计划在急性心肌梗死患者中的应用[J].中西医结合心血管病电子杂志,2022,10(28):100-102.

[13]史小玉.基于微信平台的个性化出院计划在青年男性急性心肌梗死患者中的应用[J].国际医药卫生导报,2019,25(15):2581-2584.

[14]曹燕.出院计划在急性心梗患者护理中的应用效果研究[J].智慧健康,2019,5(35):175-176.

[15]菅艳培.出院计划干预对青年急性心梗患者生活质量及急性心脏事件发生的影响[J].西藏医药,2019,40(1):135-137.

[16]刘青.基于LACE风险模型构建的出院干预计划在急性心肌梗死中的应用研究[D].南京:南京中医药大学,2017.

[17]孙红侠,张学萍,沈莹.出院计划在青年急性心肌梗死病人危险因素干预中的应用效果[J].护理研究,2017,31(15):1854-1857.

[18]胡桂丽.急性心肌梗死患者PCI术后出院准备度与非计划再入院的相关性研究[D].开封:河南大学,2021.

[19]吕世琴,祝玲娟,朱剑.急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后MACEs发生的危险因素分析[J].中国医学创新,2022,19(14):104-107.

[22]黄海韵,朱素花,孙红霞,等.出院准备服务在心血管疾病病人中的研究进展[J].全科护理,2023,21(17):2342-2346.

[24]燕芳红,刘欢,蒋文慧.ST段抬高型心肌梗死患者介入术后心血管不良事件危险因素的Meta分析[J].中华护理杂志,2020,55(4):542-548.

[25]高小培,王昭君.急性心肌梗死患者PCI术后心血管不良事件的风险因素分析及护理方案构建[J].淮海医药,2024,42(1):80-83.

[26]姚文森.急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI后因主要不良心脏事件再入院的相关影响因素及临床特征分析[D].长春:吉林大学,2019.

[28]李梦楠.首次冠状动脉支架植入患者出院准备服务模式的构建及应用[D].呼和浩特:内蒙古医科大学,2020.

[29]郑海平,苏方欣,王晓凯.冠心病急性心肌梗死患者PCI术后自我管理能力调查及其影响因素[J].中国卫生工程学,2023,22(5):630-632.

[30]翟亚美,刘新灿,唐荣欣,等.经皮冠状动脉介入术后病人出院准备服务模式的实践应用及其效果评价[J].全科护理,2023,21(35):4988-4990.

[31]王静.延续性护理干预对急性心肌梗死PCI术后患者自我效能､生活质量的影响[J].实用中西医结合临床,2023,23(11):114-116.

文章来源:朱晨阳,陈媛,张榕祥,等.出院计划对心肌梗死病人干预效果的Meta分析[J].循证护理,2024,10(17):3057-3064.