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急性心肌梗死患者创伤后应激障碍风险预测模型构建

2024-11-15 67 上传者：管理员

摘要：目的调查分析急性心肌梗死（AMI）患者创伤后应激障碍（PTSD）的发生率和主要危险因素，构建可视化的风险列线图预测模型并进行效能验证，为临床实践提供可操作的量化工具。方法采用单中心、回顾性队列观察的方法，选择2020年1月—2022年1月南通大学附属如皋医院诊断初发AMI患者224例为建模集，选择2022年4月—2023年4月初发AMI患者75例为验证集。出院后3个月将其分为PTSD组与无PTSD组，比较两组人口学资料和临床资料，采用多因素Logistic回归模型筛选PTSD的危险因素，并构建列线图模型。内部验证Bootstrap法重复抽样1 000次计算一致性指数，校准曲线和受试者工作特征（ROC）曲线分别进行内部和外部验证。结果建模集PTSD发生率为29.5%（66/224），验证集PTSD发生率为33.3%（25/75），比较无统计学差异（χ2=0.397,P=0.529）。建模集中PTSD组女性、吸烟和糖尿病史比例较无PTSD组明显增多，肌酸激酶同工酶（CK-MB）、失眠评分和对疾病进展的恐惧评分较无PTSD组显著升高，而有配偶和家庭人均月收入较无PTSD组减少，左心室射血分数（LVEF）较无PTSD组降低（P<0.05）。Logistic回归显示，女性（OR=2.815,95% CI=2.124～3.658,P<0.001）、糖尿病史（OR=1.385,95% CI=1.032～1.859,P=0.003）、CK-MB水平（OR=1.203,95% CI=1.009～1.756,P=0.006）、失眠评分（OR=2.125,95% CI=1.653～2.754,P<0.001）和对疾病进展的恐惧评分（OR=2.462,95% CI=1.856～2.936,P<0.001）均是影响AMI患者出院后3个月PTSD的独立危险因素。R软件建立列线图，总分220分。内部验证显示，建模集列线图的一致性指数为0.825。校准曲线显示，列线图预测PTSD的概率与建模集和验证集PTSD的实际发生率有较好的吻合度。ROC曲线分析显示，列线图预测PTSD的曲线下面积（AUC）在建模集和验证集分别为0.902（95% CI=0.823～0.936,P<0.001）和0.863（95% CI=0.812～0.923,P<0.001）。结论 AMI患者出院后3个月PTSD的发生率较高，女性、糖尿病史、CK-MB水平、失眠评分和对疾病进展的恐惧评分是PTSD发生的主要危险因素，构建的列线图模型预测PTSD发生有较好的应用潜能。

关键词：
列线图模型
创伤后应激障碍
危险因素
急性心肌梗死
肌酸激酶同工酶
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创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder,PTSD)是指个体经历重大身体或心理刺激后，出现创伤经历、警觉性增强、持续回避或麻木的临床症状[1]，包括心理障碍和治疗依从性降低，反过来还会影响患者的疾病预后[2]。调查显示[3]，我国急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者从急性期到出院后3个月PTSD发生率高达20.40%～33.10%。不同研究诊断PTSD的标准或者依赖的工具不同导致PTSD的报道率有差异[1]。PTSD增加了AMI的复发率、住院率和患者的病死率，已成为一项重大的公共卫生疾病[4]。因此，AMI患者PTSD风险的筛查和早期干预具有重要意义。先前研究表明[5],AMI患者PTSD可能与患者的年龄、性别和个性特征有关。海马损伤、血清皮质醇、C反应蛋白是PTSD的预测因素[6]。然而，目前没有指导临床人员用于早期识别和诊断AMI患者PTSD的指南或风险预测模型。基于此，本研究重点调查分析AMI患者PTSD的发生率和主要危险因素，构建可视化的风险列线图预测模型并进行效能验证，为临床实践提供可操作的量化工具。

1、资料与方法

1.1一般资料

采用单中心、回顾性队列观察的方法，选择2020年1月—2022年1月南通大学附属如皋医院诊断初发AMI患者224例为建模集，选择2022年4月—2023年4月初发AMI患者75例为验证集。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)首次诊断AMI，根据指南推荐进行恰当的临床治疗；(3)坚持随访至少3个月；(4)临床和随访资料完整。排除标准：(1)严重的心脏、大脑或者肾脏并发症；(2)过去6个月内经历其他重大灾难性事件(如地震、严重疾病、家庭变化)；(3)呼吸系统、泌尿系统等严重感染性疾病、恶性肿瘤；(4)不能配合完成量表评估。本研究经过南通大学附属如皋医院伦理委员会审核批准(编号：RGRY-2020A006)。

1.2研究方法

出院后3个月根据PTSD诊断标准，参考《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》[7]意见将其分为PTSD组与无PTSD组。采用PTSD列表民用版本进行症状评估[8]，包含3个维度，分别为再体验症状、回避症状和高度警觉症状，单项评分≥3认为是阳性症状的临界值，再体验症状组满足至少1项是阳性，回避症状组和高度警觉症状组至少2项是阳性。总分17～85分，中文版以38分为分界标准，得分越高提示PTSD的风险越大。该量表的Cronbach'sα系数为0.884～0.943，复试相关系数为0.708～0.892。

通过查阅国内外文献，咨询5位心血管医学临床和护理专家，结合医院可行性分析，比较两组人口学资料和临床资料，其中人口学资料包括性别、年龄、婚姻状况、吸烟史、饮酒史和糖尿病史、文化程度、家庭人均月收入，临床资料包括血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isozyme,CK-MB)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、失眠评分和对疾病进展的恐惧评分。采用雅典失眠量表评估睡眠障碍[9]，共有8个项目，每个项目采用Likert 4级数值评分法，每个项目的累计得分为总分，总分小于4分为无睡眠障碍，4～6分为怀疑睡眠障碍，6分以上为睡眠障碍。Cronbach'α系数为0.887～0.896，复测相关系数为0.881～0.894。采用疾病进展恐惧问卷(Fear of Disease Progression Questionnaire,Fo P-Q-SF)的简化版[10]，有12个项目，采用Likert 5级评分法，总分12～60分，分数越高表示患者的恐惧感越严重。≥34分达到临床诊断水平，表明对疾病进展的恐惧心理功能障碍。

1.3质量控制方法

采按照《中国心肌梗死注意登记工作方案、培训方案、质控方案和漏报调查方案》进行质量控制工作，具体包括：通过查阅文献，咨询相关专家，结合本院可行性分析，利用雅典失眠量表、疾病进展恐惧问卷等来识别影响PTSD风险的独立预测因子。在模型构建阶段，采用逻辑回归等统计方法，并运用Hosmer-Lemeshow测试来评估模型的拟合优度，同时通过ROC曲线和AUC值来衡量模型的区分能力。最后，通过在独立的数据集上进行验证，确保模型的稳健性和可推广性。此外，对数据进行了严格的质量控制，包括批次效应校正和数据标准化，以提高模型的准确性。

1.4统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计量资料正态性检验采用Shapiro-Wilk检验，符合正态分布以表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布以[M(P25,P75)]表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。对单因素比较差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归模型筛选PTSD的危险因素，采用逐步后退法。采用R 4.1.0软件包及Rms程序包根据筛选的主要危险因素及对应权重值建立列线图模型。采用Bootstrap法重复抽样1 000次，计算一致性指数；绘制校准曲线评估列线图模型预测PTSD的概率与实际发生率的吻合度。受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线计算列线图模型预测PTSD的曲线下面积(area under the curve,AUC)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1建模集与验证集PTSD发生率与PTSD评分的比较

建模集PTSD发生率为29.5%(66/224)，验证集PTSD发生率为33.3%(25/75)，比较无统计学差异(χ2=0.397,P=0.529)。建模集PTSD患者为PTSD组（n=66），未发生PTSD组为无PTSD组（n=158）。建模集PTSD组PTSD量表中再体验症状、回避症状和高度警觉症状评分以及总评分均显著高于无PTSD组(P<0.05)。见表1。

表1建模集两组PTSD量表评分比较

2.2建模集PTSD组与无PTSD组一船资料的比较

PTSD组女性、吸烟、饮酒和糖尿病史比例较无PTSD组明显增多，CK-MB、失眠评分和对疾病进展的恐惧评分较无PTSD组显著升高，有配偶和家庭人均月收入较无PTSD组减少，LVEF较无PTSD组降低(P<0.05)。见表2。

表2建模集PTSD组与无PTSD组一般资料比较

注：CK-MB：血清肌酸激酶同工酶；LVEF：左室射血分数

2.3 AMI患者出院后3个月PTSD危险因素的Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，女性、糖尿病史、CK-MB水平、失眠评分和对疾病进展的恐惧评分均是影响AMI患者出院后3个月PTSD的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 AMI患者出院后3个月PTSD的危险因素Logistic回归分析

注：CK-MB：血清肌酸激酶同工酶；LVEF：左室射血分数

2.4预测PTSD的列线图模型

R软件建立列线图，总分220分，见图1。如一位女性AMI患者，评分为60分；患有糖尿病，评分为32分；入院CK-MB水平为105 U/L，评分为26分；失眠评分为7，评分为46分；对疾病进展的恐惧评分为55分，评分为52分；各项相加得到总分为216分，对应风险大于0.999，提示罹患PTSD的概率极高。

图1预测AMI患者出院后3个月PTSD的列线图模型

2.5列线图模型的预测性能验证

内部验证显示，建模集列线图的一致性指数为0.825。校准曲线显示，列线图预测PTSD的概率与建模集和验证集PTSD的实际发生率有较好的吻合度，见图2。ROC曲线分析显示，列线图预测PTSD的AUC在建模集和验证集分别为0.902(95%CI=0.823～0.936,P<0.001)和0.863(95%CI=0.812～0.923,P<0.001)，见图3。

图2列线图模型预测AMI患者出院后3个月PTSD的校准曲线

图3列线图模型预测AMI患者出院后3个月PTSD的ROC曲线

3、讨论

PTSD能够影响AMI患者的身心健康，并降低生活质量。患有PTSD或者抑郁症、焦虑症的患者可能因心脏疾病而降低约20.0%的健康相关生活质量评分[11]。一项国际研究发现[12]，睡眠障碍和精神疾病之间存在潜在的因果关系，异常的睡眠模式可能是精神疾病的征兆。本研究显示，AMI患者康复出院后3个月PTSD的罹患率为29.5%(建模集)和33.3%(验证集)，与既往报道数据基本一致。不同研究由于患病群体、评估工具和随访时间的不同可能出现PTSD发生率有所波动。

本研究显示，PTSD组女性比例更高。女性由于生理结构、内分泌激素、社会环境等因素的影响，在面对疾病压力时可能更易罹患PTSD，与Fonkoue等[13]和Kobayashi等[14]的研究结果相似。研究表明[15]，当个体受到压力时杏仁核的大小与PTSD之间存在显著相关性。与男性相比，女性的杏仁核对负面刺激的反应更持久、更敏感，更容易产生恐惧等强烈情绪，对持续的负面刺激也更有反应。这表明，当受到同样的负面刺激时，女性更有可能表现出更高的情绪障碍。有研究显示，女性出现PTSD的可能性是男性的2倍，原因可能是性激素和应激肽之间的相互作用。此外，由于性激素的差异，女性对疼痛刺激更敏感，更容易感知疾病带来的身心伤害[16]。医务人员应关注女性AIM患者的心理问题，积极与有心理问题的患者沟通，减少负面情绪，降低PTSD的发生风险。

本研究显示，有糖尿病史的患者出现PTSD的风险是没有糖尿病史患者的1.385倍(OR值)。PTSD与糖尿病的痛苦加剧、频繁运动和血糖监测活动等有关，与Arigo等[17]的研究结果相似。PTSD有2个主要的应激源：创伤诊断(急性应激源)和创伤相关的医疗活动(慢性应激源)。糖尿病是一种慢性压力源，长期高血糖和胰岛素抵抗会加速糖脂代谢紊乱，导致患者出现全身组织器官功能障碍，增加了罹患PTSD的经济和心理负担[18]。研究表明[19],PTSD与糖尿病的严重程度有较好的相关性。糖尿病患者更容易出现PTSD，糖尿病会加重PTSD的症状，主要是因为稳定的血糖水平对大脑代谢和神经元活动至关重要。糖尿病患者的高血糖和快速血糖波动会导致神经元损伤、不良的心理波动以及其他神经和认知缺陷，很容易表现为PTSD[20]。因此，临床医生应持续监测和控制血糖，尤其是糖尿病患者，减少身体和心理损伤，降低PTSD的发生，提高生活质量。本研究还发现，PTSD组CK-MB水平显著高于无PTSD组，CK-MB是AMI的典型生物标志物，其水平可以反映心肌损伤的程度，一定程度上代表病情的严重程度。在持续的临床治疗过程中，当身体健康与执行能力发生冲突时，很容易产生心理压力[21]。因此，有必要加强CK-MB的监测和治疗，预防PTSD的发生，改善患者的身心健康。

本研究还显示，睡眠障碍是AMI患者PTSD的独立风险因素，失眠评分较高的患者出现PTSD风险较高。睡眠对包吃正常的认知功能很重要。睡眠障碍和昼夜节律障碍的发生将从根本上影响神经内分泌、免疫和自主神经系统，导致生物行为适应机制崩溃，增加压力敏感性和脆弱性[22]。因此，睡眠可能在PTSD的发展中起着因果作用。此外，睡眠障碍往往与PTSD同时出现，睡眠质量差的患者容易出现PTSD。临床工作中有必要关注患者的睡眠情况，提供针对性的指导措施改善患者的不良情绪和睡眠障碍，加强睡眠管理。此外，对疾病进展高度恐惧的患者容易出现PTSD。一项针对763例心脏病患者的国际研究发现[23]，对疾病恐惧度较高的患者1个月的随访中出现了更严重的PTSD，原因考虑为AMI是一种潜在的危及生命的疾病，对患者造成主观的恐惧和威胁感，表现为强烈的恐惧和无助的创伤后感知，增加了心脏病患者出现PTSD的风险。对疾病进展的恐惧与社会压力密切相关，更高水平的疾病进展恐惧可以反映未来的疾病风险。因此，医务人员应关注AMI患者对疾病复发的恐惧程度，尽快进行干预有效预防PTSD的发生。

本研究还开发了一款列线图模型，并经内部和外部验证显示有良好的预测潜能。综上所述，AMI患者出院后3个月PTSD的发生率较高，影响其发生的危险因素包括：女性、糖尿病史、CK-MB水平、失眠评分和对疾病进展的恐惧评分，因此构建的列线图模型预测PTSD发生有较好的应用潜能。同时临床应制定防治对策预防AMI患者PTSD的发生，以提升AMI患者的疗效。

参考文献:

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[18]董建秀,王建辉,杨慧,等.急性心肌梗死患者疾病进展恐惧在心脏不适症状与创伤后应激障碍间的中介作用[J].中华行为医学与脑科学杂志,2021,30(9):806-810.

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基金资助:江苏省“六大人才高峰”高层次人才选拔培养资助项目(编号:WSN-062);

文章来源:陈培培,李雯,沙飞燕.急性心肌梗死患者创伤后应激障碍风险预测模型的构建及验证[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2024,19(11):1413-1417.