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ST段抬高型心肌梗死患者应用直接经皮冠状动脉介入治疗和药物-侵入策略治疗新发心房颤动的研究

2020-06-15 240 上传者：管理员

摘要：目的:探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中新发心房颤动(NOAF)的发生率、危险因素和预后,并比较药物-侵入策略(PIS)和直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)2种不同治疗方法患者的NOAF发生率、危险因素和预后是否存在差异。方法:回顾性分析341例STEMI患者的临床资料,按照治疗方法分为PIS组(170例,进一步亚组分析按照患者是窦性心律(SR)或NOAF将PIS组分为PIS-SR组和PIS-NOAF组)和PPCI组(171例,同样进一步分为PPCI-SR组和PPCI-NOAF组),分析2组患者的一般临床资料、超声心动图指标和冠状动脉造影结果,并分别评估2组患者NOAF的发生率、危险因素和预后。结果:PIS组NOAF的发生率为11.2%,PPCI组NOAF的发生率为10.5%,2组比较差异无统计学意义(P>0.05),2组患者年龄、性别等一般临床资料、超声心动图指标和冠状动脉造影结果比较,差异无统计学意义(P>0.05),2组患者预后比较差异无统计学意义(P>0.05);PIS组的亚组分析显示,PIS-NOAF组患者较PIS-SR组患者高龄和高血压更多,左房容积指数(LAVI)更高,左室射血分数(LVEF)更低,右冠为责任血管者更多(P<0.05);PPCI亚组分析结果与PIS组相似,PPCI-NOAF组较PPCI-SR组患者高龄和高血压更多,LAVI更高,LVEF更低,右冠为责任血管者更多(P<0.05);对所有NOAF患者和SR患者进行单因素分析结果显示,NOAF患者中高龄和高血压患者较多,LAVI较高,LVEF较低,右冠为责任血管者更多(P<0.05);多元Logistic回归方程结果显示,PPCI组和PIS组STEMI患者NOAF的独立危险因素均为高龄、高血压、LAVI升高、LVEF降低和右冠为责任血管。结论:NOAF是STEMI的常见并发症,高龄、高血压、LAVI增大、LVEF降低和右冠为责任血管是NOAF的独立危险因素。PIS组与PPCI组在NOAF的发生率、危险因素和预后方面无明显差异。

关键词：
急性心肌梗死
新发心房颤动
直接经皮冠状动脉介入治疗
药物-侵入策略
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心房颤动是临床最常见的心律失常之一,影响着全世界约3350万患者,可导致卒中、心力衰竭等一系列不良临床后果[1]。同时,AF也是急性心肌梗死常见的并发症,其预后差,是AMI患者的主要心脑血管不良事件[2]。目前,急性ST段抬高型心肌梗死患者接受PCI治疗时的新发心房颤动(NOAF)发生率已下降至约为6.3%[3]。但并非所有患者均能及时得到直接经皮冠状动脉介入(PPCI)治疗,尤其是患者首诊于非PCI中心时,多先采用药物溶栓治疗,待转至PCI中心后,再行PCI治疗[4]。治疗方式的不同可能会影响STEMI患者并发症的发生率和预后[5],但目前国内外罕有关于2种治疗方式与NOAF的研究。本研究旨在探讨STEMI患者中NOAF的发生率、危险因素和预后,并比较接受药物-侵入策略(PIS)和PPCI2种不同治疗方法的患者之间NOAF的发生率、危险因素和预后是否存在差异,为临床提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

本研究回顾性分析2014年1月-2019年1月在我院心血管内科就诊的STEMI患者的病例资料,以探讨急性STEMI患者中NOAF的发生率、危险因素和预后,并将其按照接受的治疗方式分为PPCI组和PIS组(就诊的STEMI患者包括首诊患者及转院患者,其中接受PIS治疗的患者全部为下级非PCI中心溶栓后转入我院继续行PCI治疗的患者)。纳入标准:①患者为首次发作AMI且经心电图确诊为STEMI;②所有患者住院期间病历资料必须完整,且科室拥有患者出院后至少3个月的随访记录。排除标准:①未接受治疗前已合并AF或有过AF射频消融手术史;②伴有严重的各系统疾病。最终有341例患者被纳入本研究,其中PIS组170例,进一步按照患者是窦性心律(sinusrhythm,SR)或NOAF将PIS组分为PIS-SR组(SR患者)和PIS-NOAF组(NOAF患者);PPCI组171例,同样进一步分为PPCI-SR组(SR患者)和PPCI-NOAF组(NOAF患者)。本研究经过我院伦理委员会批准。

1.2方法

收集纳入患者的一般临床资料,包括性别、年龄、不良嗜好、BMI和合并的基础疾病(高血压、糖尿病、心力衰竭和血脂异常)。收集每例患者接受的治疗药物,所有患者均接受双重抗血小板治疗,其他药物包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物和抗凝治疗。收集患者入院后冠状动脉造影检查的结果,判断发生病变的责任血管。收集患者超声心动图检查结果,包括左房容积指数和左室射血分数。本研究的主要终点事件为NOAF的发生,次要终点为主要心血管不良事件的发生情况,包括死亡、大出血、心力衰竭、再梗死和脑梗死。患者院内发生的NOAF通过患者住院期间的心电图和心电监测数据来判断,心电监护或普通心电图中有任何一项检查显示患者为新出现AF心律,则可将该患者认定为NOAF患者。患者出院后进行3个月的随访,患者每月来我院复查心电图等检查,或患者在当地医院进行心电图等检查,我科则通过电话进行随访,判断患者有无NOAF的发生。

1.3统计学处理

采用SPSS24.0软件进行数据分析,计量资料用x¯±s表示,比较使用两独立样本的t检验或修正方差齐性后的t'检验;计数资料以例数和%表示,两样本比较采用χ2检验;使用多元Logistic回归方程分析STEMI患者发生NOAF的相关因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1PIS组和PPCI组患者临床资料的比较

PIS组NOAF的发生率为11.2%,PPCI组NOAF的发生率为10.5%,2组患者NOAF发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);2组患者年龄、性别等一般临床资料、超声心动图指标和冠状动脉造影结果比较差异无统计学意义(P>0.05);2组患者MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1PIS组和PPCI组患者临床资料的比较

2.2PIS组和PPCI组的亚组分析结果比较

PIS组的亚组分析显示,在一般临床资料方面,PIS-NOAF组患者的年龄明显高于PIS-SR组,合并高血压病史的患者更多,差异有统计学意义(P<0.05);超声心动图指标显示,PIS-NOAF组患者LAVI较PIS-SR组患者高,而LVEF则较低,差异有统计学意义(P<0.05);冠状动脉造影检查结果显示,PIS-NOAF组患者右冠为责任血管者较PIS-SR组患者更多,差异有统计学意义(P<0.05)。

PPCI组的亚组分析结果与PIS组相似,PPCI-NOAF组与PPCI-SR组患者相比,高龄和高血压患者较多,LAVI较高,LVEF较低,右冠为责任血管者较多,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3SR组和NOAF组患者临床资料的比较

对所有NOAF组患者和SR组患者进行单因素分析结果显示,NOAF组患者中高龄和高血压患者较多,LAVI较高,LVEF较低,右冠为责任血管者多,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2SR组和NOAF组患者临床资料的比较

2.4STEMI患者发生NOAF的多因素Logistic回归方程分析

多元Logistic回归方程结果显示,不论是在PPCI组还是在PIS组中,STEMI患者NOAF的独立危险因素均为高龄、高血压、LAVI升高、LVEF降低和右冠为责任血管,见表3。

表3PPCI组和PIS组STEMI患者发生NOAF的多元Logistics回归方程分析

3、讨论

AMI是目前人们面临的主要健康问题之一,其病死率高且预后差[6]。而且AMI常与AF同时出现。AMI患者并发AF并非罕见现象,其发生率高达20%[7]。然而,多数患者在未发生AMI时便伴有AF,NOAF的实际发病率约为5%[8]。研究表明,AF可导致脑卒中、心力衰竭及心脏骤停等严重并发症,可增加患者短期和长期的病死率[9,10]。本研究旨在探讨STEMI患者中NOAF的发生率和危险因素,并评估NOAF患者的预后。

AMI患者NOAF的发病机制可能是由于左室功能不全和迷走神经刺激增加而引起的左房压力升高导致的急性左房扩张[11]。临床环境中,由于心律失常的“沉默”性质,早期发现NOAF并非易事,大多数患者甚至没有注意到无症状AF的发生[12]。AF的发生通常与各种危险因素有关,如高龄、心力衰竭、高血压、心瓣膜病、肥胖、心肌病和甲状腺功能亢进等[13]。

本研究共纳入341例STEMI患者,按照接受的治疗方案不同,将其分为PIS组和PPCI组。研究发现,PIS组和PPCI组NOAF的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。多元回归分析结果显示,高龄、高血压病史、LAVI升高、LVEF降低和右冠为责任血管是STEMI患者发生NOAF的独立危险因素。此外,2组患者的短期预后包括死亡、大出血、发生再梗死、心力衰竭和脑梗死相似。

Vukmirovic等[14]研究发现,AMI患者中NOAF的发生率约为8%,危险因素为高龄和左房容积增大,这与本研究结论相符。但Vukmirovic等[14]发现NOAF患者的病死率高于SR患者,与SR患者相比,NOAF患者的死亡、再梗死和脑卒中的发生率更高。然而在本研究中,NOAF患者和SR患者的病死率、再梗死率和脑卒中发生率差异无统计学意义。Crenshaw等[15]研究结果显示,在接受纤溶治疗的STEMI患者中,出现NOAF的患者与SR患者相比,年龄较大,血压较高,LEVF较低。他们的研究结果与本研究的结论一致。Rhyou等[16]研究发现,STEMI患者接受PPCI治疗1年内NOAF的发生率约为15%,危险因素包括高龄、LAVI升高和LVEF降低,这与本研究结果相似。本研究发现NOAF患者中,右冠是最常见的病变血管。这可能是由于右冠闭塞导致窦房结动脉或房室结动脉供血不足,引起心房壁和窦房结缺血,从而导致AF的发生。

但本研究尚存在一定局限性,本研究样本量较少,而且纳入的PPCI组患者较少。此外多数患者在治疗过程中使用了β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂,这可能会影响NOAF的发生概率。今后还需进行多中心研究纳入更多的病例,用更大的样本量来研究STEMI患者与NOAF之间的关系,为临床医师提供更好的临床证据。

参考文献：

[1]马长生.2019年心房颤动治疗新进展[J].临床心血管病杂志,2019,35(11):967-971.

[6]马娜,顾明.介入治疗≥75岁的高龄急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床特征和预后分析[J].临床心血管病杂志,2019,35(12):1119-1123.

张智文,王山岭,刘静静,吴金涛,王婷,赵丹清,范宪伟,严丽洁,杨海涛.ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗和药物-侵入策略治疗下新发心房颤动的研究[J].临床心血管病杂志,2020,36(06):540-544.