首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 急诊科论文 > 急性心肌梗死论文 > 急性心肌梗死应用瑞替普酶溶栓治疗的集束化护理

急性心肌梗死应用瑞替普酶溶栓治疗的集束化护理

2020-06-17 242 上传者：管理员

摘要：总结了集束化护理在瑞替普酶溶栓治疗36例急性心肌梗死患者中的应用效果,包括溶栓前准备、规范给药、溶栓后精细化护理、并发症的观察与预防,认为对急性ST段抬高型心肌梗死的患者选用瑞替普酶溶栓、集束化的护理措施,可提高血管再通率、减少并发症,提高治疗护理效果,值得在临床中推广应用。

关键词：
急性心肌梗死
溶栓
瑞替普酶
集束化护理
加入收藏

瑞替普酶(r-PA)是第三代溶栓药物,是重组人组织型纤溶酶原激酶(rt-PA)衍生物,它是rt-PA的单链非糖基化缺失变异体,因其缺失了rt-PA的指状结构区,而只保留了K2区,使瑞替普酶对纤维蛋白的亲和力较rt-PA弱,仅为其亲和力的1/5,同时具有很强的纤维蛋白选择性,优先激活与纤维蛋白相结合的纤维蛋白溶酶原,提高溶栓效果和速度,其血浆半衰期为14～16min,静脉给药方便。其药理作用是可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶,以降解血栓中的纤维蛋白、发挥溶栓作用,具有半衰期短,起效快,使用方便,溶栓作用强、再通率高、不良反应小的特点[1,2]。本文统计了2017年3月—2018年10月本科急性心肌梗死患者选用瑞替普酶溶栓治疗的36例病例,总结出规范的瑞替普酶溶栓方法与集束化护理措施,具体汇报如下。

1、临床资料

1.1一般资料

本组36例急性心肌梗死患者中,男25例,女11例;年龄39～76岁;前壁、前间壁心肌梗死19例、单纯下壁梗死11例、下壁合并右室、后壁心肌梗死6例;发病时间均在6h以内;病例的选择均符合急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准、符合溶栓标准、无绝对禁忌症;患者溶栓均在就诊30min内实施。

1.2给药方法

溶栓前给予拜阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服。静脉注射肝素钠3000～5000u(60～80U/kg)[3]后立即行溶栓治疗,瑞替普酶18mg+18mg分两次静脉注射,用10ml生理盐水溶解,静脉注射2min以上,两次间隔30min。单独的静脉通路给药,只有一组静脉通路时必须先用生理盐水冲管后给药。本组数据中有1例76岁的男性患者(未合并糖尿病)遵医嘱仅一次给药、溶栓成功。瑞替普酶说明书相对禁忌症有一项高龄,即年龄≥75岁,该病例胸痛时间在3h内、医生分析病情选择半量溶栓。本院心血管内科使用的是昂德生物药业有限公司生产的瑞替普酶、商品名为瑞通立、18mg/10ml/支。溶栓后继以肝素钠12U/(kg·h)微泵泵入,溶栓及溶栓后监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍(APTT为50～70秒),通常维持48h左右[4]。

1.3判断溶栓成功的标准

①胸痛症状2h内基本消失;②心电图抬高的ST段2h内回落>50%;③2h内出现再灌注心律失常;④cTnI或cTnT峰值提前至发病后12h内、血清CK-MB峰值提前至发病后14h内。上述4项中,②和④最重要,也可通过冠状动脉造影直接判断。

1.4结果

本组36例患者均遵医嘱完成溶栓治疗,溶栓再通33例、1例部分再通,溶栓再通率达到93.05%,与曾报导的再通率93.3%相当。同时并发症发生率低,其中仅牙龈出血2例、血尿1例,经过及时处理后均无严重出血并发症的发生。患者病情好转,部分患者后期酌情做了介入治疗,36例患者无一例死亡,均康复出院。

2、集束化护理

2.1溶栓前护理

2.1.1心理护理

急性心肌梗死患者发病后由于持续剧烈胸痛、甚至会产生濒死感,导致患者精神剧烈紧张、恐惧。护理人员应沉着冷静、用扎实的专业知识向患者做深入浅出的讲解、告知患者不要紧张、平和的情绪和卧床休息更有利于改善缺血心肌的血液供应,促进疼痛更快得到缓解。

2.1.2溶栓前监测与准备

告知患者绝对卧床休息。患者入院时胸痛剧烈、焦虑,为缓解心肌缺血缺氧及焦虑情绪,仍常规落实低流量给氧;如患者有呼吸困难或血氧饱和度下降等、遵医嘱加大氧流量鼻导管或面罩给氧。为患者行心电、血氧饱和度、血压、呼吸监测,描记体表十八导心电图。遵医嘱采集血标本以完成血常规、出凝血时间、心肌酶、肌钙蛋白等的检测。溶栓前嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg,准确应用肝素。密切观察病情变化,有异常立即告知医生。

2.1.3建立静脉通路

用生理盐水准确快速建立留置针静脉通路,必要时建立两套静脉通路,尽量选择粗直、上肢静脉,以供快速实施静脉用药、更快速达到药效。

2.1.4解除疼痛

遵医嘱选用止痛剂如哌替啶50～100mg肌注或吗啡2～4mg静脉注射。用药期间注意观察防止呼吸功能抑制。硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量而降低心室前负荷。大多数急性心肌梗死患者有应用硝酸酯类药物指征,而在下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死或明显低血压的患者(收缩压低于90mmHg)不适合使用。

2.1.5备齐抢救药品和器械

除颤仪、呼吸气囊、吸引器、临时起搏,急救药品如多巴胺、阿托品备用。

2.2及时准确用药

能否及时准确给予溶栓药决定了溶栓的成败,护士在执行瑞替普酶溶栓时务必严格落实查对制度、口头医嘱执行制度,严格按照医嘱和正确的方法给药。为保证接诊后30min内迅速实施溶栓、心血管内科将瑞替普酶(2支)列为专科急救药、每班交接、随时取用,避免了去药房取药延误溶栓开始时间。急性心肌梗塞患者均收住在CCU、CCU两名护士落实双人核对,保证正确的药物、准确的剂量、对的给药时间和方法,落实给正确的患者,以做到迅速准确用药;如当时电子医嘱未下达,务必在给药前与医生再次核对后给药。瑞替普酶溶栓前后应遵医嘱应用肝素。

2.3溶栓后护理

2.3.1一般护理持续或间断鼻导管给氧、以增加心肌氧供应;心电、血氧饱和度、血压、呼吸监测;告知患者12h内绝对卧床休息,保持环境安静、限制探视,并告知患者和家属,卧床休息及有效睡眠可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性,有利于缓解疼痛;目前主张早期运动、实现早期康复,因此在病情稳定后应逐渐增加活动量、可促进侧支循环的形成,提高活动耐力[2]。若无并发症,可鼓励患者24h内在床上行肢体活动如踝泵运动、关节屈伸等[5]、若无低血压,第3d可在床边站立、走动等,由于患者需要持续观察心电监护,可待病情稳定一周后转出CCU再出室活动、活动遵循循序渐进的原则。

2.3.2遵医嘱按时描记溶栓后心电图,以观察ST段回落是否>50%,准确判断溶栓效果。临床路径要求溶栓后即刻、1h、2h、4h、8h、12h、24h各描记心电图一次(根据梗塞部位决定描记十二导心电图还是十八导心电图,下壁梗塞描记十八导心电图)。

2.3.3观察患者胸痛是否缓解,一般溶栓后2h内胸痛会明显缓解。溶栓治疗24h内可有再灌注心律失常的发生、尤其是溶栓2h内,应设专人落实床旁心电监测观察,如发现频发室性早搏、成对出现或呈非持续性室速,多源性或RonT现象的室性早搏及严重的房室传导阻滞、窦性停搏时,应立即通知医生,备齐急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等,做好抢救准备。急性心肌梗死患者易并发低血压、心力衰竭等并发症,除观察心率、心律外,还要密切观察血氧饱和度、血压的变化、有无呼吸困难等、及时发现潜在的风险及时处理、防止病情恶化。

2.3.4溶栓后要观察患者有无出血并发症的发生。遵医嘱采集血标本、监测凝血酶原时间。瑞替普酶溶栓出血主要有以下两种类型:①内脏出血,包括颅内、腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道;②浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位(如静脉切开插管部位、动脉穿刺部位、新近外科手术部位)。在护理患者的过程中要注意尽量避免不必要的反复穿刺、密切观察患者有无牙龈出血、穿刺点出血、血尿、黑便,同时还应警惕颅内出血的发生。颅内出血是静脉溶栓最凶险的并发症,如患者出现恶心呕吐、头痛等症状或者有意识、瞳孔、血压改变时应高度警惕颅内出血的发生,出现以上症状时应立即告知医生及时诊查。溶栓12h内患者应绝对卧床休息、限制探视,尤其是高龄、女性或者合并糖尿病患者应高度关注,尽量将出血并发症发生风险降到最低。

3、小结

瑞替普酶是第三代溶栓药,它属于特异性溶栓药、具有再通率高、不良反应小的特点[2]。在临床中通过对以上36例急性心肌梗死病例进行分析总结,发现溶栓前充足的准备、及时准确规范的给药以及溶栓后护理、并发症的预防与观察这几个环节缺一不可,任何一个环节的失误都可能影响到溶栓的效果。以上集束化护理措施落实到位才可以提高溶栓再通率,早期发现再灌注心律失常,及时发现出血、低血压等并发症、早期干预,为患者赢得时间,在提高治疗护理效果方面起着非常重要的作用,值得在临床中推广应用。

参考文献：

[1]王爱萍.瑞替普酶在急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中的有效性及安全性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2017,15(09):1081-1083.

[2]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第六版.北京:人民卫生出版社,2017:216-221.

[3]高红丽,沙晓红,于美红.瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效与护理[J].当代护士(上旬刊),2015,07:14-15.

[4]中国循证指南共识急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南[J].中国医学前言杂志,2016,8(08):28.

[5]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].第九版.北京:人民卫生出版社,2018:241.

王之华.瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死的集束化护理[J].当代护士(中旬刊),2020,27(05):33-35.