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药物涂层球囊治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的即刻效果及近期疗效

2020-06-20 235 上传者：管理员

摘要：目的：评价药物涂层球囊(DCB)治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的即刻效果及近期疗效。方法：符合入组条件的STEMI患者28例,收集患者DCB治疗后主要心血管事件及血管内超声等数据,分析患者术后即刻效果及近期预后。结果：28例STEMI患者DCB治疗后冠脉夹层的发生率为14.29%(4/28),术后即刻治疗效果靶病变血管直径较术前明显增大[(2.42±0.36)mmvs(0.78±0.31)mm,P<0.001]。所有患者随访12个月后,4例(14.29%)夹层完全愈合,1例(3.57%)发生再狭窄,靶病变血管直径较术后即刻治疗效果无明显差异[(2.39±0.44)mmvs(2.42±0.36)mm,P=0.322],所有患者无死亡、心肌梗死或靶病变血运重建发生。结论：STEMI患者行DCB治疗,临床观察显示术后即刻效果及近期疗效确切。

关键词：
心血管内科
急性ST段抬高型心肌梗死
药物涂层球囊
血管内超声
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现今，急诊置入药物洗脱支架已经成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死的优选策略，可改善患者临床预后，降低心源性及全因死亡率。但支架内急、慢性血栓形成影响了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的疗效。有研究表明，冠状动脉内的多聚物和金属残留可能增加炎症反应和血栓形成的风险、促进新生动脉粥样硬化形成或损伤冠状动脉血管舒缩反应[1]。近年来，在冠心病介入治疗中使用药物涂层球囊已成为一种新的手段[2]。DCB表面涂以3μg·mm-2紫杉醇，紫杉醇有很高的亲脂性，能够与细胞组织紧密结合，从而使用药局部达到很高的药物浓度。球囊扩张后能在局部提供抗增殖药物的情况下，不留下多聚物或金属支架。考虑到在STEMI患者DCB治疗后可能的不良事件，目前DCB治疗冠状动脉原位病变多局限于分叉病变、小血管病变、支架内再狭窄病变。本研究旨在探讨DCB在STEMI患者中的有效性、近期疗效及治疗时机。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2017年1月至2018年8月某医院收治的STEMI患者28例。所有患者均在24h内成功行直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI），术后梗死相关血管恢复前向血流，评级为TIMI3级，病变部位未发生C型及以上夹层。28例患者由于血栓负荷较重，不宜急症植入支架治疗或患者不同意植入支架治疗，因此行DCB术治疗。住院期间，先行对患者强化抗血小板药物治疗1周（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗），再对梗死相关病变使用DCB治疗。DCB选用德国贝朗公司紫杉醇涂层球囊（规格：直径2.0～3.5mm）。对于冠脉再狭窄、严重钙化、冠状动脉旁路移植术史及严重肾功能不全的STEMI患者予以排除，不纳入研究范畴。纳入的STEMI患者均在术前签署介入手术知情同意书（已通过南华大学附属长沙中心医院医学伦理委员会审批）。

1.2资料收集

收集入选患者的基线资料，包括年龄、性别、糖尿病史、高血压史、高脂血症史、吸烟史、冠心病家族史、心肌梗死史、PCI史、冠状动脉旁路移植术史、左心室射血分数和血肌酐值等。STEMI的诊断依据来自《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019)》[3]。

1.3DCB操作流程

手术过程遵循《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》的操作流程[4]。所有入组患者均进行标准的双联抗血小板治疗（入院时立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服或替格瑞洛180mg口服；之后阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，或阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid）。在实施DCB治疗前，对冠脉高度狭窄病变先用顺应性球囊进行预扩张，然后根据情况选用非顺应性球囊和/或切割球囊（美国波士顿科学公司）扩张病变，以减少残余狭窄及严重夹层的发生。在选择紫杉醇涂层球囊时，球囊-血管直径比为0.8～1.0。为确保DCB覆盖预处理部位，其长度要超出病变边缘各2～3mm。DCB在8～12atm（标准大气压，1atm=101.32kPa）下扩张并维持30～60s。DCB介入治疗成功的标准是DCB治疗后冠状动脉未见B型以上夹层及术后评级残余狭窄3级。如DCB术后冠状动脉发生B型以上夹层或残余狭窄>30%，则进行补救性支架置入（直径<2.5mm的血管则不植入支架）。

1.4随访及观察终点

所有入组患者在登记后的l、3、6和12个月，对其进行门诊或电话随访，并评估其主要心血管事件。患者在DCB术前、术后和12个月随访时行血管内超声（IVUS）检查。观察终点包括晚期管腔直径及主要的心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死和靶病变血运重建）。

1.5统计学分析方法

数据资料采用SPSS25.0软件进行统计学分析，计数资料用例表示，正态分布的计量资料用表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患者的基线特征

本研究共入选28例患者，年龄（45.60±11.30）岁，其中男性20例（71.43%），女性8例（28.57%）；糖尿病5例（17.86%），高脂血症19例（67.86%），高血压病7例（25.00%），吸烟12例（42.86%），早发心血管病家族史4例（14.28%）。血清肌酐（67.41±12.65）μmol·L-1，左心室射血分数（LVEF)(57.50±7.60）%。

2.2患者DCB术的基线特征

在给予DCB治疗前，28例患者均使用顺应性球囊，13例患者还使用了非顺应性球囊，4例患者使用了切割球囊，对病变部位进行预处理。病变多为回旋支，其次为右冠状动脉。DCB直径为2.0～3.5mm。DCB扩张前，冠状动脉无夹层，DCB扩张后冠状动脉夹层的发生率为14.29%(4/28），其中C型夹层1处（血管直径<2.5mm），其余均为A、B型夹层，无因DCB术后严重夹层而进行补救性支架置入。术后即刻靶病变血管直径较术前明显增大[（2.42±0.36)mmvs(0.78±0.31)mm,P<0.001]。围术期均使用双联抗血小板、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和他汀类药物。详见表1。

表1患者28处病变行DCB术的特征

2.3临床随访结果

随访12个月，28例患者全部完成IVUS检查。较基线比较，有5例患者戒烟，7例患者未戒烟，血肌酐和LVEF未见明显变化。随访期间，无院内急性缺血事件，DCB治疗后无患者发生死亡、心肌梗死或靶病变血运重建。IVUS显示4例（14.29%）术后即刻发生的夹层完全愈合，1例（3.57%）血管再狭窄，靶病变血管直径较术后即刻治疗效果无明显差异[(2.39±0.44)mmvs(2.42±0.36)mm,P=0.322],见表2。

表228例患者的IVUS分析结果(x±s)

3、讨论

目前各大指南均推荐冠状动脉支架内再狭窄作为DCB临床应用的Ⅰa类指征[5,6],DCB的作用机制包括[7,8]:(1)通过球囊扩张向靶病变血管输送抗细胞增殖药物，从而抑制内膜增生性炎症反应；(2)血管壁对药物的吸收具有均一性，微小的药物载体覆盖在血管壁上，保证药物持续的释放；(3)球囊预扩张可以形成微型夹层，从而通过内膜和夹层促进药物的运输。随着DCB临床应用的不断深入，人们发现对于非STEMI患者的冠状动脉原位原发病变DCB治疗也有很好的效果[9,10]。然而由斑块破裂继发的STEMI病变，均伴有不同程度的血栓负荷[11]。而血栓的存在可能会影响DCB抗增殖药物快速、有效地进入到冠状动脉病变内膜下，所以对于DCB的临床应用来说，STEMI属于比较特殊的一种原位病变。国际上对于DCB治疗STEMI的有效性存在不一致的结论[12]。在本研究纳入的28例患者中，DCB扩张后冠状动脉夹层的发生率为14.29%(4/28），其中C型夹层1处（血管直径<2.5mm），其余均为A、B型，无因DCB术后严重夹层而进行补救性支架置入。随访12个月，没有发生不良心血管事件，没有靶病变血运重建，说明DCB在STEMI患者中的应用是安全的。狭窄病变处，DCB术后即刻最小管腔直径较术前明显增大[（2.42±0.36)mmvs(0.78±0.31)mm,P<0.001]，考虑与靶病变充分预扩张和药物球囊的直径与参考血管直径匹配（参考直径比率为0.8～1.0）有关，提示DCB在STEMI患者中的即刻治疗效果明显。随访12个月，靶病变管腔直径与术后即刻比较差异无统计学意义[（2.39±0.44)mmvs(2.42±0.36)mm,P=0.322]，有1例患者发生冠脉内再狭窄（3.57%），这与以前在非STEMI患者中使用DCB治疗的研究结果一致[13]。本研究结果显示DCB治疗STEMI患者近期疗效确切。

因STEMI患者病变处大量血栓的消除需要一定的时间，较其他类型原位原发病变，DCB处理STEMI病例的特殊之处还在于手术时机的把握。何时选择DCB治疗以发挥最大疗效和减少主要的心血管事件，目前尚不清楚。本研究选择在急诊球囊扩张或血栓抽吸恢复血流后，强化抗血小板治疗1周，再给予DCB治疗，主要原因在于：(1)急性期反复的球囊扩张预处理易增加慢血流、无复流的发生风险，特别是对于血栓负荷重和脂质核心大的病变；(2)DCB释放的药物可能渗入血栓内，进入管壁的药物量减少，直接影响DCB的临床疗效；(3)强化抗血小板治疗1周后，绝大多数病变处的血栓可能消失。本试验初步显示：对于STEMI患者强化抗血小板治疗1周时行DCB治疗，没有发生院内急性缺血事件、靶病变血运重建和主要的心血管事件。该研究为临床医师选择手术时机提供了新的思路。当然，抗血小板治疗时间越长，消除血栓越彻底，但PPCI时仅使用小球囊预扩张或血栓抽吸恢复前向血流的STEMI患者，随着时间的延长，将面临冠脉再次急性闭塞和再狭窄的风险[14]。因此，何时选择DCB治疗以发挥最大疗效并减少不良事件，需要更多更大的临床研究提供更多的证据。

参考文献：

[3]《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》专家组.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J].中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783.

[4]《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》专家组.药物涂层球囊临床应用中国专家共识[J].中国介入心脏病学,2016,24(2):61-67.

[5]《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》专家组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.

[12]王申,李东宝.药物涂层球囊在急性ST段抬高型心肌梗死治疗中的作用研究进展[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(11):1434-1435.

[13]翟东东,高炬,张萌,等.药物涂层球囊在冠状动脉分支开口病变中的应用[J].中国介入心脏病学杂志,2017,25(7):390-394.

赵扬程,文丹丹,席兰艳,谢和宾,程艳,高利臣.药物涂层球囊在急性ST段抬高型心肌梗死患者的即刻效果及近期疗效研究[J].中南药学,2020,18(06):1072-1075.