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治疗急性心肌梗死合并心源性休克患者的主动脉内球囊反博的预后相关因素

2020-09-09 139 上传者：管理员

摘要：目的：探讨影响应用主动脉内球囊反博（intraaorticballooncounterpulsation,IABP）辅助直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）的急性心肌梗死合并心源性休克患者预后的相关因素。方法：选取应用IABP辅助PCI的急性心肌梗死合并心源性休克患者90例，根据患者术后30d的生存情况，将患者分为存活组（n=51）和死亡组（n=39）。比较两组患者临床资料。结果：logistic回归分析显示，罪犯血管、有创机械通气是急性心肌梗死合并心源性休克应用IABP辅助直接PCI治疗后影响预后的独立因素（P<0.05）。结论：罪犯血管、有创机械通气是急性心肌梗死合并心源性休克患者应用IABP辅助治疗后影响预后的危险因素，临床治疗中应充分考虑患者具体情况，对于合并危险因素的患者应提前干预。

关键词：
IABP
PCI
心源性休克
心血管系统
急性心肌梗死
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急性心肌梗死合并心源性休克病情危重、进展迅速、病死率较高，是心血管系统常见的急危重症疾病。及时、有效的综合抢救措施可提高患者生存率。目前，直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）是急性心肌梗死合并心源性休克的最有效的治疗方法。但尽管如此，急性心肌梗死合并心源性休克病死率仍居高不下，预后较差。主动脉内球囊反博（intraaorticballooncounterpulsation,IABP）是一种创伤性左心室机械辅助循环装置，可通过物理作用，改善血流动力学状态，增加冠状动脉血流灌注和心排血量，改善心肌供氧，提高心功能，常用于心衰、心源性休克等疾病的循环支持治疗[1]。然而，目前临床上对于IABP辅助直接PCI对心肌梗死合并心源性休克患者的预后仍存争议。

本文回顾性分析我院应用IABP辅助直接PCI的急性心肌梗死合并心源性休克患者的临床资料，探讨影响患者预后的相关因素。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2017年6月—2019年6月收治并应用IABP辅助PCI的急性心肌梗死合并心源性休克患者90例，所有患者均符合急性心肌梗死合并心源性休克诊断标准[2]，行急诊PCI治疗时置入IABP。其中男62例，女28例，年龄35～84岁，平均年龄（58.3±11.7）岁。排除其他原因所致的心源性休克，合并腱索断裂、室间隔穿孔等急性机械心并发症以及存在IABP置管禁忌证患者。

1.2 方法

对90例出院患者进行30d的跟踪随访，根据患者术后30d的生存情况，将患者分为存活组（n=51）和死亡组（n=39）。回顾性分析患者的临床资料，比较两组患者在年龄、性别等一般情况；高血压、糖尿病、高脂血症等合并疾病；入院时血压、心率、空腹血糖、肌酸激酶同功酶（creatinekinaseisoenzyme-MB,CK-MB）、心肌肌钙蛋白I(cardiactroponinI,cTnI）、血肌酸酶、病变血管支数等检查指标；术中（罪犯血管、TIMI血流）和术后各CK-MB、cTnI、心电图变化、再发心梗、并发急性肾损伤、有创机械通气等方面的差异。

1.3 统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件，采用t检验、卡方检验、多因素logistic回归分析等统计学方法；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 临床资料比较

存活组和死亡组在年龄、合并糖尿病、入院时血压、入院时cTnI水平、病变血管支数、罪犯血管、术后24hCK-MB和cTnI水平、ST回落>50%、术后再发心梗、并发急性肾损伤、有创机械通气、住院时间等方面差异有统计学意义（P<0.05），其余方面差异无统计学意义(P>0.05，表1）。

表1临床资料比较/例

2.2 IABP辅助直接PCI的急性心肌梗死合并心源性休克患者预后因素的多因素logistic回归分析

logisti回归分析显示，罪犯血管、有创机械通气是急性心肌梗死合并心源性休克应用IABP辅助直接PCI治疗后影响预后的独立因素（P<0.05），前降支与其他罪犯血管比较差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

3、讨论

IABP是目前临床上急性心肌梗死合并心源性休克患者最常使用的机械辅助装置，通过反搏原理，可降低心脏后负荷，增加冠脉血流灌注和心排血量[3]。在PCI术前置入IABP，可降低PCI手术的风险，减少PCI术后急性并发症的发生。但是对于IABP辅助直接PCI治疗，能否如理论所推断的降低急性心肌梗死合并心源性休克患者的病死率，目前仍存在较大争议。

表2危险因素logistic回归分析结果

较多科研工作者对影响应用IABP辅助直接PCI治疗的急性心肌梗死合并心源性休克患者预后的相关因素进行了探讨。Kamiński等[4]研究显示，年龄>65岁、女性、合并高血压、左室射血分数低于31%是急性心肌梗死合并心源性休克应用IABP辅助直接PCI治疗患者死亡的危险因素。王元等[5]研究显示，罪犯血管开通与否是急性心肌梗死合并心源性休克行IABP辅助直接PCI治疗患者预后的独立影响因素。本文对IABP辅助直接PCI治疗的心肌梗死合并心源性休克患者30d内死亡的相关因素进行了logistic回归分析，结果显示，罪犯血管、有创机械通气是急性心肌梗死合并心源性休克应用IABP辅助直接PCI治疗后影响预后的独立因素（P<0.05）。

当患者出现严重的低氧血症和肺水肿时，常需进行机械通气，后者可提示心源性休克的严重程度。机械通气可暂时性地挽救患者的生命，但其存在的高感染风险、呼吸机依赖等不利因素又可影响患者预后，使其近、远期死亡风险增高[6]。

不同罪犯血管所致的急性心肌梗死合并心源性休克患者应用IABP辅助直接PCI治疗，对其预后的影响存在差异。左主干负责整个左心室系统的血液供应，左主干病变严重损伤左心室功能，导致心肌收缩力明显下降，心输出量显著降低，患者血流动力学紊乱易引起全身炎症反应，继而出现全身重要脏器衰竭，最终导致死亡[7]。置入IABP虽可改善患者血流动力学状态，增加冠脉血流灌注和心排血量，但此作用的发挥需一定水平的左心室功能或收缩压超过50mmHg[8]。左主干病变所致的急性心肌梗死合并心源性休克患者，左心室功能严重受损，应用IABP辅助直接PCI治疗亦难以改善其预后。与左主干病变相比，前降支病变所致的心肌坏死面积较小，左心室仍具有一定的收缩功能，置入IABP可发挥其作用，从而改善患者预后。而右冠状动脉病变对左心室心肌损害程度较轻，左心室收缩力无明显下降，因此，置入IABP也很难发挥作用[9,10]。

综上所述，罪犯血管、有创机械通气是急性心肌梗死合并心源性休克患者应用IABP辅助治疗后影响预后的危险因素，临床治疗中应充分考虑患者具体情况，对于合并危险因素的患者应提前干预。

参考文献：

[1]牟文均,邢坤.主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死伴心源性休克患者中的应用进展[J].心血管康复医学杂志,2016,25(5):554-558.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.

[3]彭博,王海,李颖,等.急性心肌梗死危重症患者应用主动脉内球囊反搏辅助治疗的预后观察[J].世界复合医学,2019,5(4):112-114.

[5]王元,肖华,张金霞,等.急性心肌梗死合并心源性休克或血流动力学紊乱患者应用主动脉内球囊反搏术后影响临床疗效的危险因素分析[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22(11):681-684.

[6]汪浩,贾绍斌,张政军,等.主动脉内球囊反搏术辅助治疗急性心肌梗死的生存率研究[J].中国医科大学学报,2013,42(6):545-550.

[7]王学斌,赵良平,姚彪,等.单支架术在冠状动脉左主干病变治疗中的应用评价[J].安徽医药,2019,23(4):683-687;850.

[8]吕晓,牛兆倬,生伟,等.预防性应用主动脉球囊反搏在高危左主干病变冠状动脉移植手术中的作用[J].心肺血管病杂志,2018,37(1):42-45.

[10]高好考,陈根锐,程亮,等.体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏在高危经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].中国介入心脏病学杂志,2019(8):433-439.

马玉茹,杨春霞.应用主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死合并心源性休克预后因素分析[J].上海医药,2020,41(17):28-30.