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CAMI-NSTEMI评分对非ST段抬高型心肌梗死患者罪犯血管病变程度的评价

2020-09-17 328 上传者：管理员

摘要：目的:研究罪犯血管TIMI分级为闭塞病变相关的独立影响因子,探索CAMI-NSTEMI评分与非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者罪犯血管狭窄程度的相关性。方法:回顾性入选2016年1月-2018年12月期间贵州医科大学附属医院行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的NSTEMI患者211例,分为罪犯血管闭塞组(TIMI≤1)和非闭塞组(TIMI≥2),分析一般资料,采用多因素二分类Logistic回归模型分析罪犯血管闭塞的独立危险因素。分别以首次医疗接触(FMC)至PCI时长和CAMI-NSTEMI评分为标准,分为早期组(≤24h)、延迟组(>24h)和低危(≤79)、中危(80～101)、高危(≥102)3组,分析病变血管支数、罪犯血管的部位和狭窄程度。结果:NSTEMI患者的既往PCI史、肌钙蛋白峰值、脑钠肽(BNP)是罪犯血管闭塞的独立危险因素(P<0.05)。早期PCI和延迟PCI两组的病变血管支数、罪犯血管的分布及狭窄程度差异无统计学意义(P>0.05)。CAMI-NSTEMI评分低、中、高3组的病变血管支数、罪犯血管的分布差异亦无统计学意义(P>0.05)。CAMI-NSTEMI评分中、高危组罪犯血管的狭窄程度均高于低危组,差异有统计学意义(P<0.05)。而中、高危组间罪犯血管狭窄程度的差异无统计学意义(P>0.05)。结论:既往PCI史、肌钙蛋白、BNP均为NSTEMI患者罪犯血管闭塞的独立危险因子。CAMI-NSTEMI评分可以帮助临床早期对NSTEMI患者罪犯血管的狭窄程度进行评估。

关键词：
TIMI血流分级
心血管
狭窄程度
罪犯血管
非ST段抬高型心肌梗死
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CAMI-NSTEMI评分是基于中国急性心肌梗死注册研究构建的急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者住院期间死亡的风险预测模型。该评分将NSTEMI患者住院期间死亡风险分为低危(≤79)、中危(80～101)、高危(≥102)3个等级,且对于中国NSTEMI患者住院期间死亡风险的预测能力强于GRACE评分[1]。CAMI-NSTEMI评分等级与NSTEMI患者的罪犯血管病变程度是否存在相关性,目前尚无相关研究。

本研究通过回顾收集2016年1月-2018年12月于贵州医科大学附属医院心内科/CCU明确诊断为NSTEMI并行PCI的住院患者,分别依据TIMI分级、CAMI-NSTEMI评分和首次接触医疗至PCI时长,对NSTEMI患者进行分组,对入选者的基础资料、冠状动脉(冠脉)病变血管支数和罪犯血管的分布及狭窄程度进行对比,研究与罪犯血管病变程度相关的独立危险因子,探索该评分工具与罪犯血管狭窄程度的相关性。

1、对象与方法

1.1对象

回顾收集2016年1月-2018年12月于贵州医科大学附属医院明确诊断为NSTEMI并行PCI的住院患者共211例,其中男175例(82.9%),女36例。排除有引起非特异性ST-T改变的其他疾病者,如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、心包积液、严重电解质紊乱等。住院期间未行冠脉造影检查和患恶性肿瘤者均被排除。NSTEMI诊断标准以我国非ST抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2016)为准[2]。

1.2资料收集

收集入选患者的年龄、性别、BMI(kg/m2)、吸烟史、既往心肌梗死(MI)史、既往冠脉介入(PCI)史、冠心病家族史、糖尿病/糖耐量异常史、血脂异常、近1周内药物(阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、他汀类)接触史、发病至入院时长、入院时收缩压、心率、有无静态心电图ST段压低及入院时心功能分级(Killip)、CAMI-NSTEMI评分和GRACE评分。静脉血检测:血糖、白细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数、肌酐、D-二聚体、血钾,上述静脉血结果均取住院当日门/急诊或住院后首次的结果纳入研究范围。肌钙蛋白和脑钠肽(BNP)住院期间多次检验,以行PCI术时间为截点取峰值纳入研究范围。患者空腹8h以上,次日清晨取外周静脉血测定血脂和血糖值。患者FMC至PCI时长,冠脉造影显示罪犯血管的部位、TIMI血流分级、狭窄程度和病变血管支数,住院期间首次心脏彩超检查的左室射血分数(LVEF)均纳入研究范围。

1.3分组

依据罪犯血管TIMI血流分级,分为闭塞组(TIMI≤1)和非闭塞组(TIMI≥2)。以FMC至PCI时长分为早期PCI组(≤24h)、延迟PCI组(>24h)。依据CAMI-NSTEMI评分结果分为低危组、中危组和高危组。

1.4统计学处理

全部数据采用IBMSPSS26.0统计软件进行分析,正态分布的连续计量资料采用x±s表示,组间均数比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料采用M(Q1,Q3)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数和百分率表示,组间比较采用χ2检验。罪犯血管病变严重程度的危险因素分析采用多因素逐步二分类Logistic回归模型。假设检验均采用双侧检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1罪犯血管闭塞组和非闭塞组基础资料对比

纳入研究的211例患者中罪犯血管闭塞组97例(46.0%),男性83例(85.6%),年龄59(49,70.5)岁;罪犯血管非闭塞组114例,男性92例(80.7%),年龄62(53,72)岁。闭塞组的既往PCI史、入院时的白细胞计数、肌钙蛋白峰值、BNP峰值均高于非闭塞组,差异有统计学意义(P<0.05)。闭塞组的D-二聚体、LVEF及FMC至PCI时长均低于非闭塞组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1、2。

2.2Logistic回归分析罪犯血管闭塞的影响因素

对罪犯血管闭塞组赋值为2,非闭塞组赋值为1,以此为因变量,进行多因素二元Logistic回归分析。结果显示,既往PCI史(OR=4.765,95%CI1.185～19.165,P=0.028)、肌钙蛋白峰值(OR=1.264,95%CI1.102～1.450,P=0.001)、BNP(OR=1.000,95%CI1.000～1.000,P=0.043)是罪犯血管闭塞的独立危险因素,见表3。

表1基础资料比较

表2心功能指标比较

2.3冠脉病变血管支数和罪犯血管分布及狭窄程度的分析

全部病例中1支以上病变者126例(59.7%),左主干病变者7例(3.3%),冠脉造影未发现明显血管病变者2例(0.9%)。依据CAMINSTEMI评分将全部入选者分为低危组(赋值为1)、中危组(赋值为2)、高危组(赋值为3),其中低危组106例(50.2%)、中危组61例(28.9%),高危组44例(20.9%)。3组间罪犯血管狭窄程度的差异具有统计学意义(P<0.05)。进一步对3组罪犯血管狭窄程度进行两两比较,高危组和中危组的罪犯血管狭窄程度均高于低危组,差异有统计学意义(P<0.05)。高危与中危组罪犯血管狭窄程度间的差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。3组间冠状动脉病变支数、罪犯血管分布情况的差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。早期PCI与延迟PCI两组患者的冠脉病变支数、罪犯血管分布的差异亦无统计学意义(表6)。

表3罪犯血管病变程度影响因素Logistic回归分析

表4CAMI-NSTEMI评分组别间罪犯血管狭窄程度

表5CAMI-NSTEMI评分组别间病变血管分析

表6早期PCI和延迟PCI组病变血管分析

3、讨论

MI是临床工作中常见的心血管急症,分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTEMI。对明确诊断为STEMI的患者及时行血运重建,开通犯罪血管可减少心肌损伤,改善患者预后[3]。在中国随着经济水平的发展,MI患病率逐年升高[4]。临床上NSTEMI患者的比例为60%～75%[5,6],而NSTEMI患者的整体病死率自2010年以来无显著下降[7]。中国的冠脉介入治疗指南(2016)和欧洲的心脏协会2018年制定的心肌血运重建指南中均明确提出,根据NSTEMI患者的临床表现,包括胸痛、血流动力学、心电图ST-T变化、恶性心律失常、肌钙蛋白升高及GRACE评分进行危险分层,分为极高危、高危、中危和低危,对前三者分别采取紧急(2h以内)、早期(24h内)和延迟(72h以内)3种血运重建策略。对于低危者,指南建议先行非侵入性检查(首选心脏超声等影像检查),寻找缺血证据,再决定是否采用侵入策略[2,8]。

欧洲一项荟萃分析显示,部分急性NSTEMI患者冠脉造影结果显示病变血管为完全闭塞,而行冠脉造影检查或PCI时长平均为31.3h,显著超过24h,且此类患者有较高的病死率和主要不良心脏事件风险[9]。因此需要更好的风险分层工具来识别这类患者,以促进早期血运重建,进一步改善预后。临床发现部分急性完全闭塞的冠心病患者无典型心电图变化[10]。除影像学检查外,对明确诊断为NSTEMI的患者,早期如何有效评价罪犯血管的病变程度,临床缺少简便、可靠的评分工具。

在此次研究中,罪犯血管闭塞组比例低于非闭塞组,与Baileul等[11]研究结果一致。临床研究证明MI患者的血清学除肌钙蛋白、BNP发生变化外,白细胞计数、D-二聚体、hs-CRP也会发生改变,且与患者的预后存在相关性[12,13]。部分NSTEMI患者的D-二聚体浓度升高,且D-二聚体与肌钙蛋白的比值对鉴别NSTEMI和肺动脉栓塞有重要意义[14],心肌梗死患者的D-二聚体升高可能与冠脉事件发生过程中微血栓形成与纤溶亢进有关。本研究显示,罪犯血管闭塞组的白细胞计数、肌钙蛋白及BNP的均值高于非闭塞组,而D-二聚体低。结合闭塞组的既往PCI史高,这是否说明闭塞病变为慢性病变,而非闭塞病变患者的微血栓形成与纤溶相对活跃,有待进一步研究证实。在心功能评价方面,两组的Killip分级差异无统计学意义,而非闭塞组的LVEF较高,说明闭塞病变对心脏舒张及收缩活动的影响大于非闭塞病变。BNP水平在闭塞组较高,说明冠脉血管的血流降低与BNP升高有一定联系。LVEF和BNP均是评价心功能的重要指标,与心肌梗死和心力衰竭患者的预后有密切关系[15,16]。在此次研究中,罪犯血管为闭塞病变患者的LVEF低、BNP高,是否预示着该组患者的临床预后差,需后期研究进一步证实。

随着全国范围内胸痛中心的建立及推广,急性心肌梗死患者诊治得到改进和优化,研究显示自发病至首次医疗接触时长与发病至球囊开通血管时长密切相关,在一定程度上影响患者的预后[17]。本研究显示,闭塞组和非闭塞组患者自发病到入院时长均超过12h,且两组间的差异不具有统计学意义,可能与NSTEMI发作时疼痛症状不明显有关,因此有必要加强对于冠心病防治知识的宣教及普及。虽然闭塞组FMC至PCI时长显著短于非闭塞组,但进一步比较两组的造影结果显示,病变血管支数、左主干病变、罪犯血管的分布情况及狭窄程度方面的差异,均无统计学意义。因此在临床上有必要创建可靠的工具,在遵循目前相关指南的基础上,进一步早期对NSTEMI患者血管病变程度进行评估,帮助临床早期制定并实施血运重建策略,最终改善患者预后。

本研究的局限性是单中心回顾性研究,存在选择偏倚。另外该项研究的样本量偏少,有待于后期进一步扩大样本量和对冠脉病变情况进一步细化分析。

综上所述,本研究表明NSTEMI患者的既往PCI史、PCI治疗前肌钙蛋白及BNP峰值为罪犯血管闭塞的独立危险因子。CAMI-NSTEMI评分对评估罪犯血管的狭窄程度有一定临床价值。

参考文献：

[2]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.

[12]朱红涛,邱林林,李斌义,等.冠状动脉急性完全闭塞的不典型心电图分析[J].临床心血管病杂志,2017,33(9):870-874.

[13]梁少兰,靳文,杜作义,等.hs-CRP､BNP及D-二聚体与ACS近期不良心血管事件的关系[J].临床心血管病杂志,2014,30(7):583-585.

[15]姜琳,宋莹,许晶晶,等.左心室射血分数小于50%的冠心病患者行冠状动脉介入治疗的预后[J].中华心血管病杂志,2017,45(12):1058-1066.

[16]曹娟,金雪娟,周俊,等.N末端B型利钠肽原对射血分数保留的心力衰竭患者全因死亡的预测价值[J].中华心血管病杂志,2019,47(11):875-881.

[17]刘璇,李树仁,杨国慧.胸痛中心模式下急性ST段抬高型心肌梗死救治现状研究[J].临床心血管病杂志,2019,35(5):420-424.

段宗刚,吴立荣,谢登海,韦波,沈正,梁金锋,吴代琴,司晓云,周纬,牛力,谌晶晶,熊国宝,李云鸿,李伟.CAMI-NSTEMI评分对非ST段抬高型心肌梗死患者罪犯血管病变程度的评价[J].临床心血管病杂志,2020,36(09):800-805.