急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)危险性大，没有先兆，发病急骤，极易引起缺血性恶性心律失常，急性心脏泵功能衰竭、心源性休克等[1]，严重威胁患者的生命健康。STEMI临床治疗关键是恢复梗死区域的心肌灌注，挽救濒临死亡的心肌，缩小梗死面积[2]。目前主要采取静脉溶栓、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)[3],PCI可以使心肌得到及时有效的再灌注，缩小心肌梗死面积，保护左室收缩功能并改善临床预后。研究表明[4],STEMI患者理想再灌注时间窗是发病后3h内，但PCI限于我国医疗资源、地理位置、技术能力等因素，难于在我国基层医院广泛实施，因此我国大部分STEMI患者120min内不能得到PCI有效救治，错失再灌注治疗的关键时机。且数据表明[5],70%的患者首诊是就诊于基层医院，因此基层医院的反应速度对于STEMI患者的救治至关重要。且新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性，具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择，因此静脉溶栓成了目前基层单位治疗STEMI的最主要的手段。且有研究表明[6]，替奈普酶血管再通迅速，血栓溶解作用强，对形成较久的血栓具明显的溶栓效果，仅需单次静脉注射，加速再灌注速度，出血并发症较低，在众多溶栓药物中再通率较优，具有良好的应用前景[7]。故选取本院2018年5月～2020年5月本院收治的ST段抬高型心肌梗死患者61例，与重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)比较，探讨替奈普酶溶栓治疗STEMI临床效果，以期为临床应用提供科学依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取本院2018年5月～2020年5月本院收治的ST段抬高型心肌梗死患者61例，根据随机单盲方法分为对照组30例和观察组31例。其中对照组男20例，女10例；年龄53～74(64.17±9.05）岁，发病至溶栓时间213.01±108.04min，就诊至溶栓时间117.60±168.34min，舒张压79.09±11.41mmHg，收缩压125.88±16.19mmHg；伴吸烟史18例，高血压17例，糖尿病10例，血脂异常26例，冠心病家族史23例。观察组男19例，女12例；年龄52～74(63.59±9.21）岁，发病至溶栓时间217.01±87.04min，就诊至溶栓时间102.39±101.44min，舒张压76.25±10.53mmHg，收缩压124.69±15.19mmHg；伴吸烟史15例，高血压15例，糖尿病12例，血脂异常28例，冠心病家族史18例。本研究经过本院伦理委员会批准同意。两组性别、年龄、病程、发病至溶栓时间等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

符合2015年中华医学会心血管分会[8]其包括：(1)胸痛症状发作持续时间≥30min，舌下含服硝酸甘油或应用其他硝酸酯类药物症状不能解除；(2)12导联心电图表现符合典型STEMI心电图动态变化：相邻两个或以上对应导联ST段弓背向上、呈单向曲线型抬高，肢导ST段抬高≥0.1mV，胸导ST段抬高≥0.2mV，伴或不伴病理性Q波、R波减低；(3)超急期表现为T波高大且双支不对称；(4)新发的左束支传导阻滞。

1.3纳入标准

符合STMI诊断标准；符合溶栓指征；年龄<75岁，发病到入院时间<12h；若患者来院时已是发病后12h，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓；患者知情同意，并签署溶栓知情同意书。

1.4排除标准

存在溶栓绝对/相对禁忌症；排除冠状动脉搭桥术后患者；排除心源性休克患者；排除室性心动过速、心室颤动不能纠正的心律失常患者；排除凝血功能障碍患者；排除近2周应用肝素、血小板糖蛋白(GP)IIb/ma受体拮抗剂或其他抗凝剂；排除近6个月内有明显出血史；排除恶性肿瘤、脑卒中、或颅内手术患者；排除严重肝肾疾病患者；排除妊娠期、哺乳期妇女。

1.5方法

所有患者于入院后迅速询问患者病史，完成初步体格检查，同时于10min之内完成12导联（必要时18导联）心电图，予以生命体征监护（心电、血压、血氧饱和度监测）等。一旦确诊STEMI，患者入院后尽量于FMC20min内完成下列处置：开通静脉通道，并同时同步进行静脉采血完善血常规、血生化检查，心肌损伤标志物[CK-MB、肌钙蛋白I(cTnI)]等实验室相关检查。做好溶栓前吸氧、心理疏导、心电监护、除颤等相关准备。完善静脉溶栓筛查工作，判断FMC2B时间。

1.5.1溶栓前药物准备

(1)双联抗血小板负荷量治疗：肠溶阿司匹林片300mg、氯吡格雷300mg嚼服；(2)抗凝治疗：静脉注射普通肝素4000u(60～80u/kg）后继以12u/kg·h（最高不超于1000U/h）静脉持续滴注，监测APTT(50～70s）或者ACT为对照值的1.5～2倍，通常需要维持48h。

1.5.2溶栓药物[8,9]

对照组患者采用阿替普酶（rtPA，商品名：爱通立；规格：50mg/支；生产厂商：德国勃林格殷格翰药业有限公司；注册证号：国药准字S20110052），用法按加速给药法给予，总量不得超过100mg:15mg静脉推注；接着按0.75mg/kg，总量不超过50mg，静脉输注30min；然后0.5mg/kg，总量不超过35mg，静脉输注60min。观察组患者采用替奈普酶（TNK-tPA，规格：16mg/支，广州铭康生物工程有限公司），用法单次给药16mg,5～10s静脉推注

1.6观察指标[10]

1.6.1心电图ST段回落程度(STR)

在于溶栓开始后30min、60min、90min、120min各行18导心电图1次。在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%，表示心肌微循环灌注良好。

1.6.2血清心肌损伤标志物

溶栓后分别抽取静脉血进行心肌酶检测。记录肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白cTnI峰值及峰值出现时间，评估心肌坏死程度，判断心肌梗死面积。

1.6.3心功能

利用心脏超声心动图，检测两组左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)和左心室射血分数(LVEF)水平。

1.6.4梗死相关动脉再通情况

采用间接指标判断溶栓后再通情况：(1)胸痛自输入溶栓剂开始后2～3h基本消失；(2)CK-MB高峰提前在发病14h内或CK16h以内，CTnI酶峰值提前12h内；(3)2h内在抬高最显著的导联ST段回落超50%,(4)溶栓2h内出现再灌注心律失常；具备上述4项中2项或以上考虑再通，但第1与第4组合不能判定为再通。对发病后6～12h溶栓者第2条不适用。

1.6.5并发症及病死率

出血（脑、消化道、泌尿系、皮肤）、恶性心律失常、急性心衰等。

1.7统计方法

计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS19.0软件进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1心电图ST段回落程度(STR)

溶栓后2h各时间段，两组心电图ST段回落程度(STR)进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1两组患者溶栓后2hSTR情况比较

2.2心肌损伤标志物

两组患者CK-MB的峰值、cTnI峰值、CK-MB的峰值出现时间、cTnI的峰值出现时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2两组患者溶栓后心肌酶峰值情况比较

2.3梗死相关动脉再通情况

两组患者梗死相关动脉再通率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3两组患者梗死相关动脉再通情况比较

2.4心室功能

两组患者溶栓后LVEDD、LVESD、LVEF水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4两组溶栓后LVEDD、LVESD、LVEF水平比较

2.5并发症及病死率

观察组患者出血发生率低于对照组（P<0.05），两组患者恶性心律失常、急性心衰、病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5两组患者并发症及病死情况比较

3、讨论

急性ST段抬高型心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上发生的不稳定斑块破裂、急性血栓形成，造成冠状动脉急性闭塞，从而使相应区域的心肌缺血、坏死，是一种常见的心血管疾病[11]。据《中国心血管病报告2018》统计数据显示，我国目前心血管患病率处于持续上升阶段，据推算心血管现患病人数2.9亿，平均每5人中就有2人死于心血管疾病。其中急性心肌梗死(AMI)死亡率近年来呈不断上升的态势，STEMI是心肌梗死最严重的类型，农村居民的死亡率大幅上升，自2012年以来已经持续高于城市水平。因此，寻找高效、便捷、安全性高的治疗急性ST段抬高型心肌梗死方法迫在眉睫。针对急性ST段抬高型心肌梗死的治疗，临床倡导早发现，早住院，以及加强住院前的就地处理，并以维持心脏功能、防治梗死面积扩大、减小心肌缺血范围，及时处理各种并发症，减少猝死为治疗原则。临床上主要采取静脉溶栓治疗及PCI治疗，随着冠脉介入技术的发展，PCI的有效性和安全性得到了充分的验证，但是STEMI死亡率却未呈现下降趋势，这一态势严重威胁着我国广大人民群众的生命健康，给患者家庭和国家卫生系统造成了沉重的经济负担。那么如何发挥静脉溶栓时间便捷优势，尽快开通闭塞血管达到有效的心肌再灌注，在我国基层医疗单位中尤其具有重大意义。

3.1急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓药物选择

溶栓药物治疗，也称凝血破坏药物治疗，常用于冠脉血栓形成后促使纤维蛋白溶酶原转换为纤维蛋白溶酶，从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。且静脉药物溶栓在不具备直接PCI的医院里，应用方便、快速、价格便宜、容易操作，且有效的降低病死率、保护心功能等特点，是基层医疗机构广泛应用的方法。

阿替普酶[12]属于重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，第二代溶栓药物，主要通过选择性诱导血栓表面纤维蛋白酶原转变为纤溶酶，促进纤维蛋白的降解，从而溶解血栓，其主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，而对血浆中的纤维蛋白的降解作用较弱，但其半衰期短，很快从血液中清除，需要持续静脉注射，且有延迟血流再通并增加血管再次阻塞的风险，出血风险高，价格昂贵且应用繁琐。

替奈普酶(TNK-tPA)是组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)的多点变异体，阿替普酶（注射用重组人组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA）的DNA改构体，是FDA批准上市的第六个新型溶栓剂。其特点为F区特异性增强且比阿替普酶提高10-14倍，因此更为精准的作用在血栓部位，降低人体全身的纤维蛋白原的消耗，大大地减少出血风险，并且药物的抗PAI-1的拮抗能力在原有基础上增强80倍，血管再通迅速,在肝中代谢，随尿排出。STEMI患者TNK-tPA给予单次静脉注射后其血浆清除呈双相性[13]，初始半衰期为20～24min，终末半衰期为90～130min，平均血浆清除率（99～119)mL/min，因此，能够在药物注入人体后维持一定的药物浓度，实现5～10s的单次静脉推注的给药方式，从而告别第二代溶栓药物如阿替普酶静脉推注后仍然需要长时间的药物滴注来维持体内的药物浓度的给药方式，更加符合临床中患者桥接治疗和院间转运的需求。而体重、年龄明显影响其血浆清除和分布率，体重每增加10kg，其血浆清除率增加9.6mL/min，故TNK-tPA体重调整剂量的给药法可获得最佳的再灌注疗效。阿替普酶(rt-PA)半衰期为5min，较TNK-tPA半衰期相对过短，且血浆清除率较替奈普酶快2～4倍，故只能采取加速给药法，给药剂量大。且替奈普酶价格也更为便宜，有研究证明[14]，替奈普酶治疗急性STEMI急性期30天和长期10年的总成本更低，效果更优。另外阿替普酶长达1h的给药时间，替奈普酶可在10s内推注，为临床操作带来许多便利。

3.2指标选取与结果分析

心肌损伤标记物增高的水平与的STEMI梗死范围及预后存在关系[15]。其中肌钙蛋白I(CTnI）仅分布于心肌组织中，因而具有高度的特异性及灵敏性。CTnI心肌细胞内的心肌肌钙蛋白中的亚单位之一，于正常时在外周血的浓度极低，当心肌细胞受损且不断加重时，CTnI不断释放入血，导致血中CTnI持续升高，其释放量与心肌损伤程度成正比。CtnI于心肌损伤后3～4h后升高，并于11～24h达高峰，7～10d降至正常。CK-MB是诊断AMI和其它心肌损伤的经典指标。其不仅存在于心肌组织中同时也存在于骨骼肌中，故灵敏度及特异性较CTnI差，但仍作为早期诊断及评价疗效和愈后的指标之一。它在起病后4h内增高16～24h达高峰，3～4d回复正常。两种心肌损伤标志物，在溶栓后，如果IRA开通，由于再灌注冲刷作用，使它们更多的从损伤的心肌组织中被分解出来，导致酶峰值提前，可用于判断IRA是否再通。其中CK-MB酶峰值提前于14小时出现，CTnI则提前与12小时内出现并成双方曲线。CK-MB及CTnI酶峰值越高表明心肌损伤越严重，IRA开通效果越差，影响愈合的发展。同时它们与梗死范围的大小有良好的相关性[16]。在本研究中，两组患者CK-MB的峰值、cTnI峰值、CK-MB的峰值出现时间、cTnI的峰值出现时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但峰值均有降低趋势，峰值出现时间缩短趋势，表明TNK-tPA、阿替普酶均能减少心肌损伤，缩小梗死面积，保护心脏功能。

二维超声心动图等影像学检查对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层有较大作用。且综合大规模临床试验[17]，表明溶栓后LVEF与闭塞冠脉的开通率具有良好的相关性。本研究中两组患者溶栓后LVEDD、LVESD、LVEF水平比较无差异（P>0.05）。由此表明，TNK-tPA、rt-PA均能开通相关梗死血管强，能缩小心肌梗死面积，减轻心肌损害，抑制心室重构及左室扩张，改善患者预后，提高生活质量。

出血为溶栓药物的主要副反应之一。其中脑出血可导致致命，是评价溶栓药物临床安全性的重要指标之一。本研究结果显示，两组患者病死率相当，但使用替奈普酶，非脑内出血并发症较少，输血需求较少，其安全性更优于阿替普酶。且2017年发表在柳叶刀上关于溶栓药物的荟萃分析，分析了40个研究涉及12万多的病例，并包含铭复乐（替奈普酶）的II期临床研究，结果显示：替奈普酶+肠外抗凝，是全因死亡率最低，大出血风险最低的溶栓体系。由上可知，替奈普酶安全性略称一筹。

3.3局限性

由于本试验研究为单中心，样本量过少，入选患者存在个体差异，对各种溶栓药物的反应不一样，判断再通率为临床的间接指标与90min冠脉造影所得到的直接指标相比存在局限性，且未对心肌损伤标志物、心功能等指标进行动态观察，可能会对结果产生误差及偏倚，未来有待多中心、多样本，结合冠脉造影进一步扩大研究。

综上，替奈普酶、阿替普酶在再通率、心功能及心肌损伤、住院期并发症及病死率、出血方面疗效及安全性相当，但由于TNK-tPA可在10秒内推注，给药方便，使溶栓治疗的操作更简便，血管再通更迅速，更加符合临床中患者桥接治疗和院间转运的需求，值得临床推广运用。

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