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炎症预后指标与老年急性心肌梗死患者住院结局的关系

2020-11-17 151 上传者：管理员

摘要：背景：炎性反应始终存在于动脉粥样硬化的形成及进展中，而急性心肌梗死（AMI）的发生、发展与氧化应激、炎性反应及凝血机制活化等多种因素有关。既往研究指出，C反应蛋白（CRP）、Glasgow预后评分（GPS）、预后指数（PI）及预后营养指数（PNI）等均与恶性肿瘤及心脑血管疾病患者预后密切相关，但炎症相关预后指标对于老年AMI患者预后的判断价值尚不明确。目的：分析炎症相关预后指标（GPS、PI评分和PNI评分）与老年AMI患者住院结局的关系。方法：回顾性选取2014年6月—2019年5月在南通大学附属吴江医院就诊的老年AMI患者150例。收集患者一般资料、左心室射血分数（LVEF）、实验室检查指标、GPS、PI评分、PNI评分及主要不良心血管事件（MACE）发生情况、住院期间死亡情况。根据患者MACE发生情况将其分为无MACE组和有MACE组；根据患者住院期间死亡情况将其分为生存组与死亡组。老年AMI患者发生MACE及住院期间死亡的影响因素分析采用单因素分析及多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）以评估GPS、PI评分、PNI评分对老年AMI患者MACE发生情况及住院期间死亡的预测价值。结果：150例老年AMI患者中，发生MACE37例（24.7%）；住院期间死亡23例（15.3%）。多因素Logistic回归分析结果显示，LVEF〔OR=0.639,95%CI（0.519,0.786）〕、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）〔OR=1.848,95%CI（1.114,3.064）〕、GPS〔1分：OR=1.952,95%CI（1.095,3.481）;2分：OR=2.428,95%CI（1.593,3.700）〕、PI评分〔2分：OR=1.799,95%CI（1.338,2.418）〕是老年AMI患者发生MACE的影响因素（P<0.05）；入院时Killip分级〔OR=1.799,95%CI（1.130,2.862）〕、LVEF〔OR=0.490,95%CI（0.250,0.957）〕、GPS〔1分：OR=1.343,95%CI（1.013,1.781）;2分：OR=1.859,95%CI（1.123,3.076）〕是AMI患者住院期间死亡的影响因素（P<0.05）。ROC曲线分析结果显示，GPS、PI评分和PNI评分预测老年AMI患者发生MACE的曲线下面积（AUC）分别为0.743〔95%CI（0.687,0.812）,P<0.001〕、0.701〔95%CI（0.624,0.763）,P<0.001〕、0.533〔95%CI（0.456,0.621）,P=0.235〕，最佳截断值均为1分，灵敏度分别为80.12%、60.06%、75.51%，特异度分别为56.06%、50.25%、55.41%。GPS、PI评分和PNI评分预测AMI患者住院期间死亡的AUC分别为0.687〔95%CI（0.605,0.763）,P<0.001〕、0.665〔95%CI（0.567,0.751）,P=0.001〕、0.532〔95%CI（0.445,0.626）,P=0.418〕，最佳截断值分别为2、2、1分，灵敏度分别为81.12%、75.56%、60.25%，特异度分别为51.36%、56.41%、48.81%。结论：相比于PI评分和PNI评分，GPS对老年AMI患者发生MACE和住院期间死亡有更好的预测价值，GPS可以作为判断老年AMI患者预后的简单、有效的指标。

关键词：
心肌梗死
炎症
老年人
预后
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急性心肌梗死是严重心血管疾病之一，具有病死率高的特点[1]，尽管近年来经皮冠状动脉介入治疗和其他血管重建策略的广泛应用使AMI患者死亡率明显降低，但其仍是全球范围内最主要的死亡原因之一[2]。VANHAVERBEKE等[3]研究表明，C反应蛋白是AMI患者继发左心室功能不全的独立预测因子。JIA等[4]研究表明，可以反映全身炎性反应的Glasgow预后评分与ST段抬高型心肌梗死患者病死率有关。但目前关于全身炎性反应与老年AMI患者预后的关系尚缺乏深入的研究。虚弱和营养不良在老年人群中更为常见，这也与其全身炎性反应密切相关[5]。目前已有多个以炎性反应为基础的预后评分系统，如以CRP和血浆白蛋白为基础的GPS对肿瘤等多种疾病的预后有预测价值[6]。此外，以CRP和外周血白细胞计数为基础的预后指数（prognosticindex,PI）也被认为与肺癌患者预后有关[7]，而以血浆白蛋白和淋巴细胞计数为基础的预后营养指数（prognosticnutritionalindex,PNI）与肝癌患者预后有关[8]。有研究表明，AMI患者PCI后可能合并心功能不全等多种并发症甚至出现死亡[9,10]，但这些炎症相关预后指标对于老年AMI患者预后的判断价值尚不明确。本研究拟探讨GPS、PI评分和PNI评分与老年AMI患者主要不良心血管事件（MACE）及其预后的关系，旨在改善老年AMI患者的住院结局。

1、对象与方法

1.1研究对象

回顾性选取2014年6月—2019年5月在南通大学附属吴江医院就诊的老年AMI患者150例。纳入标准：（1）年龄>75岁；（2）符合欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏病联盟（WHF）联合制定的AMI诊断标准[11]。排除标准：（1）血浆CRP、白蛋白、外周血白细胞计数和淋巴细胞计数资料缺失者；（2）合并恶性肿瘤、入院前有明确肺部或其他器官感染、活动性自身免疫系统疾病或仍接受糖皮质激素治疗的患者。本研究获得南通大学附属吴江医院伦理委员会审批同意，且患者均签署知情同意书。

1.2观察指标

1.2.1一般资料

收集患者年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、AMI病史或PCI史、症状发作至接受球囊扩张时间（symptom-onset-to-balloontime,S2B）、AMI类型[包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]和入院时Killip分级、心率、血压（包括收缩压和舒张压）及住院时间。

1.2.2左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF)

入院时采用飞利浦公司生产的HD11型心脏超声仪检测LVEF。

1.2.3实验室检查指标

患者入院后次日清晨抽取空腹静脉血，采用SysmexXE5000型全自动血细胞分析仪检测白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白；采用日本奥林巴斯全自动生化分析仪检测肌酐、白蛋白；采用酶联免疫吸附试验[试剂盒为乐普（北京）医疗器械股份有限公司生产]检测N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）；采用免疫透射比浊法（试剂盒购自宁波博泰生物技术有限公司）检测CRP。

1.2.4GPS

根据患者CRP及白蛋白进行评分，具体如下：CRP≤10mg/L且白蛋白≥35g/L记为0分，CRP≤10mg/L且白蛋白<35g/L记为1分，CRP>10mg/L且白蛋白≥35g/L记为1分，CRP>10mg/L且白蛋白<35g/L记为2分。GPS越高，表示炎性反应越严重。

1.2.5PI评分

根据患者CRP及WBC进行PI评分，具体如下：CRP≤10mg/L且WBC≤11×109/L记为0分，CRP≤10mg/L且WBC>11×109/L记为1分，CRP>10mg/L且WBC≤11×109/L记为1分，CRP>10mg/L且WBC>11×109/L记为2分。PI评分越高，表示炎性反应越严重。

1.2.6PNI评分

根据白蛋白和淋巴细胞计数计算PNI,PNI=白蛋白（g/L)+5×淋巴细胞计数（×109/L),PNI≥45记为0分，PNI<45记为1分。PNI评分越高，表示营养状况越好。

1.2.7MACE发生情况及住院期间死亡情况

通过电子病历系统获取患者MACE发生情况及住院期间死亡情况，MACE包括心源性死亡、心源性休克、AMI后机械并发症、脑梗死、再发AMI和全因死亡。根据患者MACE发生情况将其分为无MACE组和有MACE组；根据患者住院期间死亡情况将其分为生存组与死亡组。

1.3统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，正态分布计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以M(P25,P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；老年AMI患者发生MACE及住院期间死亡的影响因素分析采用单因素分析及多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC曲线）以评估GPS、PI评分、PNI评分对老年AMI患者MACE发生情况及住院期间死亡的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况

150例老年AMI患者平均年龄（81.1±4.1）岁；男93例（62.0%），女47例（38.0%）；发生MACE37例（24.7%）；住院期间死亡23例（15.3%）。

2.2老年AMI患者发生MACE的影响因素

2.2.1单因素分析

无MACE组与有MACE组年龄、性别和有高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、AMI病史或PCI史者所占比例及STEMI发生率、入院时收缩压、入院时舒张压、住院时间、WBC、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、白蛋白、PNI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；有MACE组S2B≤12h者所占比例、LVEF、血红蛋白低于无MACE组，入院时Killip分级≥2级者所占比例、入院时心率、肌酐、NT-proBNP、CRP、GPS、PI评分高于无MACE组，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

2.2.2多因素Logistic回归分析

以AMI患者MACE发生情况为因变量，以单因素分析中有统计学差异的指标为自变量（由于CRP是GPS、PI评分的一部分，所以剔除CRP）（赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，LVEF、NT-proBNP、GPS、PI评分是老年AMI患者发生MACE的影响因素（P<0.05，见表3）。

2.3老年AMI患者住院期间死亡的影响因素

2.3.1单因素分析

生存组与死亡组年龄、性别，有高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、AMI病史或PCI史者所占比例及STEMI发生率、入院时舒张压、住院时间、WBC、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、白蛋白、PNI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；生存组S2B≤12h者所占比例、入院时收缩压、LVEF高于死亡组，入院时Killip分级≥2级者所占比例、入院时心率、肌酐、NT-proBNP、CRP、GPS、PI评分低于死亡组，差异有统计学意义（P<0.05，见表4）。

2.3.2多因素Logistic回归分析

以AMI患者住院期间死亡情况为因变量（赋值：是=1，否=0），以单因素分析中有统计学差异的指标为自变量（由于CRP是GPS、PI评分的一部分，所以剔除CRP）（入院时收缩压赋值为实测值，其余变量赋值同表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院时Killip分级、LVEF、GPS是老年AMI患者住院期间死亡的影响因素（P<0.05，见表5）。

表1老年AMI患者发生MACE影响因素的单因素分析

2.4GPS、PI评分和PNI评分对老年AMI患者发生MACE及住院期间死亡的预测价值

2.4.1GPS、PI评分和PIN评分对老年AMI患者发生MACE的预测价值

ROC曲线分析结果显示，GPS、PI评分和PNI评分预测老年AMI患者发生MACE的曲线下面积（AUC）分别为0.743[95%CI(0.687,0.812),P<0.001]、0.701[95%CI(0.624,0.763),P<0.001]、0.533[95%CI(0.456,0.621),P=0.235]，最佳截断值均为1分，灵敏度分别为80.12%、60.06%、75.51%，特异度分别为56.06%、50.25%、55.41%（见图1）。

2.4.2GPS、PI评分和PIN评分对老年AMI患者住院期间死亡的预测价值

ROC曲线分析结果显示，GPS、PI评分和PNI评分预测老年AMI患者住院期间死亡的AUC分别为0.687[95%CI(0.605,0.763),P<0.001]、0.665[95%CI(0.567,0.751),P=0.001]、0.532[95%CI(0.445,0.626),P=0.418]，其最佳截断值分别为2、2、1分，灵敏度分别为81.12%、75.56%、60.25%，特异度分别为51.36%、56.41%、48.81%（见图2）。

表2老年AMI患者发生MACE影响因素的多因素Logistic回归分析的变量赋值

表3老年AMI患者发生MACE影响因素的多因素Logistic回归分析

3、讨论

实际上炎性反应自始至终存在于动脉粥样硬化的形成及进展中，且AMI的发生、发展与氧化应激、内皮功能受损、炎性反应及凝血机制活化等多种因素均有关[10]，而目前缺乏完整的炎性评估指标来评估炎性反应与老年AMI患者预后的关系。本研究结果显示，有MACE组GPS、PI评分高于无MACE组，存活组GPS、PI评分低于死亡组；进一步行多因素Logistic回归分析，结果显示，GPS、PI评分是老年AMI患者发生MACE的影响因素，GPS是老年AMI患者住院期间死亡的影响因素，GPS、PI评分对老年AMI患者发生MACE及住院期间死亡均有一定预测价值。

图1GPS、PI评分和PNI评分对老年AMI患者发生MACE预测价值的ROC曲线

图2GPS、PI评分和PNI评分对老年AMI患者住院期间死亡预测价值的ROC曲线

众所周知，全身炎性反应是动脉粥样硬化的一个关键危险因素，其还可导致动脉粥样硬化斑块不稳定[12]。另一方面，全身炎性反应也是AMI下游的病理生理反应之一，过度炎性反应又可导致AMI病情加重，从而进入恶性循环。既往研究显示，合并心源性休克、心功能不全和继发性感染等的患者炎症标志物明显升高[9,13,14]。因此较高的炎性反应可能反映了患者基线状况更差，可能与缺血再灌注后梗死范围增大和多器官功能损伤有关，从而导致临床结局不良。本研究结果与JIA等[4]的研究结果相似，但该项研究仅限于STEMI患者且未限制患者年龄，同时该项研究显示GPS对STEMI患者死亡的预测价值高于本研究（AUC:0.687比0.846）。笔者推测可能原因是本研究纳入的患者范围更广且均为老年患者，而虚弱、营养不良在老年患者中十分常见[15]，其与患者多种炎性因子水平升高有关[16]，从而导致生存组患者出现GPS偏高情况，导致GPS对STEMI患者死亡的预测价值有所下降。同时本研究结果显示，GPS、PI评分和PNI评分预测老年AMI患者发生MACE的AUC分别为0.743、0.701、0.533,GPS、PI评分和PNI评分预测老年AMI患者住院期间死亡的AUC分别为0.687、0.665、0.532，提示GPS对老年AMI患者发生MACE及住院期间死亡的预测价值优于PI评分和PNI评分，这可能与GPS是基于CRP和白蛋白，并且直接将白蛋白纳入评分系统有关，说明CRP和白蛋白可能与老年AMI患者预后相关性更大。XIA等[17]开展的一项纳入了2305例AMI患者的研究显示，对于首发AMI的患者，低血浆白蛋白水平（≤3.62g/dl）与患者全因死亡率和心血管相关死亡率均相关。GONZÁLEZ-PACHECO等[18]研究也表明，血浆白蛋白下降是急性冠脉综合征患者预后不良的独立预测因子。既往研究表明，AMI急性期炎性反应可诱导血管通透性明显增加，从而导致白蛋白渗出至血管外间质组织和血浆白蛋白水平下降[19]。同时低白蛋白血症也是患者营养不良的关键特征之一，亦是全身炎性反应和蛋白质及热量摄入不足的综合表现[20]。ALASERI等[21]研究结果显示，CRP升高与AMI患者术后心功能不全发生率增加明显相关。因此，GPS是综合反映患者全身炎性反应和营养不良的指标之一。

表4老年AMI患者住院期间死亡影响因素的单因素分析

表5老年AMI患者住院期间死亡影响因素的多因素Logistic回归分析

本研究尚存在一定局限性，研究对象均为老年AMI患者，因此研究结论仅适用于>75岁的老年AMI患者；且本研究纳入样本量相对较小，需要进一步扩大样本量验证本研究结论。

综上所述，相比于PI评分和PNI评分，GPS对老年AMI患者发生MACE和住院期间死亡有更好的预测价值，GPS可以作为判断老年AMI患者预后的简单、有效的指标。

参考文献：

[1]刘阳,万霞.天津市2007—2015年急性心肌梗死死亡发病比变化趋势分析[J].中华流行病学杂志,2018,39(4):510-513.

[9]宁国强,邱模昌,项志雄,等.急性心肌梗死患者医院感染危险因素分析及对策[J].中华医院感染学杂志,2017,27(3):580-582,704.

[10]魏小红,刘文娴,陈立颖,等.急性心肌梗死合并心源性休克患者急诊冠脉介入术后院内死亡危险因素分析[J].中华急诊医学杂志,2019,28(5):619-624.

廖健颖,朱蔚文,李又福,王娟.皮质下缺血性脑血管病患者不同脑区脑白质病变与血管性认知功能损伤的相关性研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2020(11):48-53.