首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 急诊科论文 > 急性心肌梗死论文 > 血栓抽吸对STEMI患者预后影响研究的进展

血栓抽吸对STEMI患者预后影响研究的进展

2020-12-30 188 上传者：管理员

摘要：经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是目前急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者实现再灌注治疗最有效的方法。早期研究显示PCI术时应用血栓抽吸有助于改善预后。然而,一些新近研究得出了不同的结论。本文就PCI时应用血栓抽吸对STEMI患者预后影响的相关研究进行了综述。

关键词：
冠状动脉
心肌梗死
气囊
血栓清除术
血管成形术
加入收藏

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死患者实现再灌注的最有效方法。然而单纯的PCI治疗无法清除冠脉内血栓,可能造成远端血栓栓塞,造成心肌再灌注不良、微循环障碍、心肌梗死面积扩大,极大地增加了患者术后发生主要心血管不良事件(MACE)的风险。因此,人们提出血栓抽吸作为STEMI患者PCI期间降低血栓负荷和远端栓塞的策略,但是,新近的临床研究结果却显示其对临床预后并无明显获益。

1、早期研究

2008年单中心的急性心肌梗死PCI中血栓抽吸的研究将1071例STEMI患者随机分为两组:PCI前血栓抽吸组及急诊PCI组,在1个月随访后发现血栓抽吸适用于绝大多数STEMI患者,不管临床基线和血管造影特征如何,它都比传统的PCI治疗有更好的再灌注和临床疗效[1],经过1年的随访证实在PCI术前接受血栓抽吸的患者死亡率显著降低[2]。该试验成为了早期指南推荐PCI时应用血栓抽吸术的主要依据。

高血栓负荷及陈旧性血栓均是PCI治疗期间行血栓抽吸的STEMI患者远期死亡率的独立预测因子[3,4]。PCI梗死相关血栓抽吸[5]及在原发性和抢救性血管形成术中机械血栓抽吸对减少远端栓塞效果的随机研究[6]前瞻性随机试验表明与常规PCI相比在PCI之前手动血栓抽吸可显著改善心肌灌注等级,明显降低肌酸激酶-同工酶(CK-MB)水平、无复流及远端栓塞的风险。

基于以上试验,2010年欧洲心肌血运重建指南及2011年美国PCI治疗指南中,STEMI患者PCI术中常规应用血栓抽吸的推荐级别为ⅡA级[7,8]。至此,血栓抽吸逐渐成为PCI中辅助治疗的一部分,其使用率增长迅速。

2、目前研究

尽管早期大量临床研究得出了血栓抽吸能够显著改善术后心肌再灌注的结论,但是在临床预后方面仍然存有争议。

2013年STEMI血栓抽吸试验随机对照试验纳入7244例STEMI患者,研究结果支持PCI术前常规血栓抽吸与单独PCI相比并不能降低STEMI患者30d内的死亡率[9],也不能降低1年内的全因死亡率、再次心梗入院或支架内血栓造成的死亡率[10],这一结果使人们开始怀疑STEMI患者行常规血栓抽吸治疗的价值。多中心前瞻性STEMI行PCI患者常规抽吸取栓与单纯PCI的随机对照研究(ArandomizedtrialofroutineaspirationthrombectomywithPCIversusPCIaloneinpatienswithST-elevationmyocardialinfarctionundergoingprimaryPCI,TOTAL)试验(n=10732)表明,在接受急诊PCI的STEMI患者中,与单独PCI相比,术前常规手动血栓抽吸在180d内没有降低心血管死亡、再次心肌梗死、心源性休克或纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级IV级心力衰竭的风险,相反,其可使30d卒中的发生率增加(0.3%比0.7%,P=0.020)[11]。其使用光学相干断层成像技术(OpticalCoherenceTomography,OCT)的子研究显示,支架前血栓负荷在血栓切除组中为2.36%,而在单独PCI组中为2.88%(P=0.373),绝对支架前血栓体积没有统计学差异(2.99mm3比3.74mm3,P=0.329),也就证明了与单独的PCI相比,手动抽吸血栓切除术并没有降低梗死相关病变处的血栓负荷[12]。另一项使用血管造影的子研究通过测量心肌灌注分级方法(MyocardialBlushGrade,MBG)观察血栓抽吸是否改善微血管灌注情况,结果证实血栓抽吸并没有改善MBG或PCI术后心肌梗死溶栓(ThrombolysisInMyocardialInfarction,TIMI)血流分级,但减少了远端栓塞,且在多变量分析中,远端栓塞是死亡率的独立预测因子,而MBG不是[13]。

三项荟萃分析的结果也提示常规抽吸血栓切除术不会显著降低死亡率、再梗死或支架血栓形成,反而可能增加卒中风险[14,15,16]。英国的大型国家队列研究英国心血管干预学会/国家心血管结果研究所注册分析(AnAnalysisoftheBritishCardiovascularInterventionSociety/NationalInstituteforCardiovascularOutcomesResearch,BCIS-NICOR)调查了2006年至2013年间超过98000例STEMI患者,结果中未得到显著改善的临床指标与以上大型试验的结果是一致的,血栓抽吸组与急诊PCI组在30d、1年或任意时间点的死亡率比较均无显著差异[17]。

随着这些大型随机对照试验结果的公布,2014年指南将血栓抽吸在急性心肌梗死介入治疗中的使用改为Ⅱb类推荐,且不推荐常规使用,并且提出应当针对部分患者有选择性地应用该治疗策略[18,19]。

3、选择性血栓抽吸

在上述研究中可能存在血栓抽吸术后存在大量残留血栓负荷、干预前梗死相关病变处的血栓负荷较少或血栓负荷对梗死面积的影响较小等因素,因此,血栓切除术的潜在益处可能会被削弱。

2016年Higuma等人对接受PCI治疗的STEMI患者残余血栓负荷是否影响其预后进行了研究,该试验使用OCT测量残余血栓负荷,通过术后TIMI血流分级、MBG、CK-MB水平等指标进行评价,结果显示具有更高残余血栓负荷的STEMI患者具有更严重的微血管功能障碍及更大范围的心肌损伤[20]。应用血管内超声及心脏磁共振的研究也提示高血栓负荷的存在会增加PCI期间短暂无复流的风险,将导致更大的梗塞面积及透壁性坏死[21]。

在2010年至2013年的德国社区医院的PCI注册分析(ALKKPCI)前瞻性研究中,纳入了10755名接受单支血管急诊PCI的STEMI患者,根据PCI术前TIMI血流分级进行分组,总的来说,无论是否行血栓抽吸,各组间TIMI血流通畅率及短期预后均无明显差异,但在TIMI血流0级的亚组中行血栓抽吸的患者具有更高的TIMI3级血流比例[22]。但在2018年Hizoh等人前瞻性研究了选择性血栓抽吸对STEMI患者死亡率的影响,发现即使是对于初始TIMI为0至1级的患者,基于操作者判断的选择性抽栓并没有使TAPAS试验中患者的死亡率显著降低[23]。一项探讨高血栓负荷患者再灌注不足临床预测因素的试验,经多变量分析后显示年龄≥60岁、高血压、症状发生到PCI的时间≥4.8h和抽栓后TIMI帧数值>40与经血栓抽吸治疗的STEMI患者的再灌注不足独立相关[24]。

因此,对于改善STEMI患者PCI的预后,需要更加彻底地去除梗死相关病变处的血栓,充分识别危险因素,提高选择性血栓抽吸的有效性。

4、联合药物治疗

在冠状动脉内阿昔单抗联合血栓抽吸治疗大面积前壁心肌梗死(IntracoronaryAbciximabandAspirationThrombectomyinPatientsWithLargeAnteriorMyocardialInfarction,INFUSE-AMI)试验中对发病时间在4h内且病变部位在前降支近段或中段的STEMI患者进行了研究,应用心脏磁共振成像证实血栓抽吸联合冠状动脉内阿昔单抗治疗与未接受阿昔单抗治疗的患者相比,30d内梗塞面积显著减小[25],在随访的30d至1年之间,死亡率显著降低(1.4%比4.9%,P=0.040),主要不良缺血事件发生率显著降低(3.3%比7.8%,P=0.040)[26]。另一项随机对照试验也发现,血栓抽吸联合冠脉内给予替罗非班治疗在6个月后随访时,MACE发生率显著降低(P=0.038)[27],证明其是相对有效和安全的。同时,荟萃分析表明,冠脉内糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂与血栓抽吸治疗可能对降低短期死亡率、减少再梗塞发生和心脏功能恢复具有协同作用[28]。Niccoli等人的多中心随机对照血栓抽吸后冠脉内腺苷钠预防急性心肌梗死微血管阻塞的对照研究(EvaluationofIntracoronaryAdenosineorNitroprussideAfterThrombusAspirationDuringPrimayPercutaneousCoronaryInterventionforthePreventionofMicrovascularOstructioninAcuteMyocardialInfarction,REOPEN-AMI)研究,对接受PCI治疗的STEMI患者血栓抽吸后冠状动脉内应用腺苷或硝普钠是否优于单用血栓抽吸预防微血管阻塞进行了评估,主要终点是PCI后90min体表心电图ST段回落>70%的发生率,次要终点是血管造影的微血管阻塞发生率(MBG<2且TIMI血流分级2或3级)和30d时MACE的发生率,结果证实与单用血栓抽吸比较,血栓抽吸后冠状动脉内注射腺苷可显著改善微血管阻塞[29]。这些试验为如何改善血栓抽吸患者预后提供了新的可能性。

5、结论

血栓抽吸改善心肌灌注的事实不容置疑,随着一系列血栓抽吸试验结果的公布、血栓抽吸技术的不断成熟及联合冠状动脉内药物的使用,血栓抽吸在STEMI患者PCI治疗中的应用仍具有优势,同时意味着需要在临床实践中更加全面系统地对患者的病情进行评估,需要评估梗死相关血管血栓负荷以及操作相关的卒中风险,更加精准、有选择性地为患者选择合适的治疗策略。

高语博,于波.血栓抽吸对STEMI患者预后影响研究的进展[J].心血管康复医学杂志,2020,29(06):739-742.