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替格瑞洛用于急性心肌梗死PCI治疗中的影响

2021-01-12 152 上传者：管理员

摘要：目的探讨替格瑞洛用于急性心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)中对冠状动脉血流灌注及心率变异性的影响。方法选取2017年1月至2020年6月在溧阳市人民医院行急诊PCI治疗的50例急性心肌梗死患者作为研究对象,以随机数字表法分为观察组及对照组,每组25例。对照组应用氯吡格雷治疗,观察组应用替格瑞洛治疗,两组均持续治疗12个月,对两组治疗前、治疗后冠脉心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、心率变异性指标、不良反应进行比较。结果观察组TIMI血流分级与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前,两组全部R-R间期标准差(SDNN)、所有R-R间期平均值的标准差(SDANN)、相邻正常R-R间期超过50ms的百分比(PNN50)和相邻正常R-R间期差值均方根(RMSSD)比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组上述心率变异性指标均较本组治疗前明显升高,观察组上述指标高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组发生胃肠道反应1例,经对症处理后恢复正常,两组均未发生严重药物不良反应。结论替格瑞洛在急性心肌梗死急诊PCI治疗中应用价值较高,可改善冠状动脉血流灌注及心率变异性指标。

关键词：
心率变异性
急性心肌梗死
替格瑞洛
氯吡格雷
经皮冠脉介入治疗
血流灌注
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急性心肌梗死（AMI）为心血管内科常见疾病，是由于冠状动脉阻塞、供血不足所致的心肌坏死，具有较高的病死率[1]。血小板活化为AMI的病理生理核心，及时、持续、有效地开通阻塞的冠状动脉为抢救患者生命的关键[2]。经皮冠脉介入治疗（PCI）为目前开通梗死冠状动脉、重建冠状动脉血运最直接的手段，但急诊PCI术中无复流或冠状动脉慢血流会导致心肌得不到有效灌注，可增加病死率，减弱PCI治疗效果[3,4]。术后慢血流发生主要与心脏不良事件相关，有研究显示，术后应用替格瑞洛或氯吡格雷可有效减少AMI患者心血管不良事件的发生，替格瑞洛因起效迅速、抗血小板聚集作用显著，可促使冠状动脉血流更快恢复，显著降低各种心血管事件的发生风险[5]。本研究将替格瑞洛用于AMI患者急诊PCI治疗中，旨在观察其对冠状动脉血流灌注及心率变异性的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2020年6月在溧阳市人民医院行急诊PCI的50例AMI患者作为研究对象，以随机数字表法分为观察组及对照组，每组25例。观察组男14例，女11例；年龄30～75岁，平均（52.71±3.15）岁；合并基础疾病：高脂血症4例，高血压5例，糖尿病6例；发病至入院时间30min～5h，平均（2.76±0.49)h；梗死部位：前壁13例，前间壁5例，下壁7例；心功能分级Ⅰ级10例，Ⅱ级15例；受累冠状动脉：左前降支近端7例，右冠状动脉8例，左回旋支近端10例；梗死面积18%～22%，平均（20.13±2.15）%。对照组男15例，女10例；年龄31～74岁，平均（52.75±3.12）岁；合并基础疾病：高脂血症5例，高血压4例，糖尿病5例；发病至入院时间30min～4.5h，平均（2.71±0.45)h；梗死部位：前壁12例，前间壁6例，下壁7例；心功能分级Ⅰ级9例，Ⅱ级16例；受累冠状动脉：左前降支近端8例，右冠状动脉9例，左回旋支近端8例；梗死面积17%～23%，平均（20.17±2.19）%。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

(1)均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI诊断标准[6]，发病至入院时间不超过12h，或12～24h仍存在心肌缺血或血流动力学不稳定现象；(2)均符合急诊PCI手术指征；(3)患者及家属均对本研究知情，并签署同意书。

1.2.2排除标准

(1)凝血机制障碍者；(2)对研究用药过敏者，或有治疗禁忌证者；(3)合并严重肝肾功能不全者；(4)合并急慢性感染者；(5)既往存在出血性卒中病史者，或近期存在严重出血史者；(6)精神疾病者；(7)合并心源性休克或严重心力衰竭者；(8)临床资料不完整或丢失者。

1.3治疗方法

两组均行急诊PCI，行冠状动脉造影前，对照组给予负荷剂量阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格100mg/片）300mg+氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029，规格75mg/片]600mg，观察组给予阿司匹林300mg+替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20171077,规格90mg/片）180mg。两组均同时给予2000～10000IU肝素静脉注射行抗凝治疗。常规行急诊PCI术后，对照组于术后第2天口服氯吡格雷75mg,1次/d，观察组于术后第2天口服替格瑞洛90mg,2次/d。两组均持续用药12个月。两组同时给予β受体阻滞剂、抗栓、抗缺血、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物等治疗。

1.4观察指标

(1)根据冠状动脉造影冠脉心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级对两组术后冠状动脉血流灌注情况进行评价，0级：冠状动脉闭塞，冠状动脉远端没有前向血流；1级：部分造影剂可通过闭塞区，但无法充盈冠状动脉远端；2级：造影剂可全部充盈冠状动脉远端，但充盈及清除速度与正常冠状动脉相比延迟超过3个心动周期；3级：造影剂可充盈冠状动脉远端，并且可在3个心动周期内清除完毕。(2)于治疗前、治疗后（术后24h）应用动态心电图对两组患者进行监测，记录心率变异性指标，包括全部R-R间期标准差（SDNN）、所有R-R间期平均值的标准差（SDANN）、相邻正常R-R间期超过50ms的百分比（PNN50）、相邻正常R-R间期差值均方根（RMSSD）。(3)记录两组药物不良反应发生情况。

1.5统计学处理

应用SPSS22.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较应用t检验；计数资料以例表示，等级资料比较应用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组TIMI血流分级比较

观察组TIMI血流分级与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1两组TIMI血流分级比较

2.2两组治疗前后心率变异性指标比较

治疗前，两组SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组上述心率变异性指标均明显高于本组治疗前，观察组上述指标较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2两组治疗前后心率变异性指标比较

2.3两组不良反应发生情况

观察组发生胃肠道反应1例，经对症处理后恢复正常。两组均未发生严重药物不良反应。

3、讨论

急诊PCI为治疗AMI最有效的手段之一，可恢复心肌灌注，对左室重构进行抑制，进而改善机体心功能，降低病死率[7]。但PCI属创伤性操作，可造成血管内皮损伤，进而诱发血管炎性反应，激活血小板，使得血小板大量聚集，容易引发支架内血栓、再梗死等心血管不良事件[8]。此外，PCI术后仍有部分心肌组织难以得到有效灌注，冠状动脉无复流为临床医师较难解决的一个问题。冠状动脉无复流可严重影响患者预后，导致左室扩大、心功能减弱等，可增加猝死、恶性心律失常等心血管不良事件发生风险[9]。故快速有效地抗血小板聚集对PCI救治成功十分重要。

氯吡格雷为临床常用的抗血小板聚集药物，在临床应用较为广泛，但其有起效慢、停药后血小板功能恢复慢等缺点，存在一定局限性[10]。近年来，氯吡格雷抵抗现象不断增多，有研究发现，即便术前给予负荷剂量600mg的氯吡格雷也难以达到理想的抗血小板抑制效果，且由于负荷剂量较大，部分患者服药后会出现呕吐等不良反应，一定程度上影响药物吸收，难以达到理想的治疗效果[11]。

替格瑞洛为一种选择性二磷酸腺苷受体拮抗剂（ADP），其作用机制与氯吡格雷较为相似，但其对受体亚基12(P2Y12)ADP受体结合作用为可逆性的，当其在体内清除后，血小板可自行恢复其活性，不会出现血小板损伤或功能下调[12]。研究表明，长时间应用替格瑞洛不会导致血小板功能异常，提示其长期应用不会增加血栓再形成的风险[13]。与氯吡格雷相比，替格瑞洛不需代谢激活，可对ADP引发的血小板聚集发挥明显的抑制作用，且口服后起效迅速，可使冠状动脉血流更快恢复[14]。本研究结果显示，观察组治疗后TIMI血流分级与对照组有显著差异，提示替格瑞洛可有效改善冠状动脉血流灌注，促使冠状动脉血流有效恢复。王加峰[15]的研究显示，替格瑞洛组治疗后SDNN、SDANN、PNN50和RMSSD各项指标水平均高于对照组。本研究结果显示，观察组上述指标亦高于对照组，与王加峰研究结果基本一致，提示替格瑞洛可有效改善机体心率变异性指标，改善心肌血供。

综上所述，替格瑞洛在急性心肌梗死急诊PCI治疗中应用价值较高，可改善冠状动脉血流灌注及心率变异性指标。

参考文献：

[1]刘纯丽,王彬,王怀希.通心络胶囊联合替罗非班对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉血流灌注和炎性因子的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(12):77-80.

[2]孙辉.替格瑞洛在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].河北医学,2017,23(1):135-138.

[3]敬锐,林文华.替格瑞洛在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].中国医药,2016,11(9):1279-1282.

[4]柳宁波,王冬梅,孙家安,等.替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死再灌注后冠状动脉血流的影响[J].第三军医大学学报,2016,38(17):1976-1981.

[5]周拥志,彭筱平,夏小鹏,等.替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠脉介入治疗患者冠脉血流及心肌灌注的影响[J].海峡药学,2017,29(6):96-98.

[6]石一夫,梁洁,韩荣丽,等.替格瑞洛对急性心肌梗死急诊PCI术后患者心肌损伤的影响[J].心血管康复医学杂志,2019,28(3):341-344.

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[8]白娟,闫卫军.负荷剂量替格瑞洛对急性心肌梗死患者介入治疗后冠脉血流､炎症反应及心肌酶谱的影响[J].临床和实验医学杂志,2018,17(7):757-760.

[9]何婷婷,庞丽霞,王桂云.前负荷剂量替格瑞洛对PCI后冠状动脉血流､炎症反应及心肌酶谱的影响[J].临床心血管病杂志,2019,35(4):330-334.

[10]曹清野,张桂珍.替格瑞洛与氯吡格雷对急性冠状动脉综合征患者PCI术后的疗效比较[J].慢性病学杂志,2019,15(5):660-662.