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急性心肌梗死患者院前应用急救医疗服务现状及影响因素探讨

2021-08-28 152 上传者：管理员

摘要：急性心肌梗死(AMI)起病危急,发病凶险,病情危重,进展迅速,是造成冠心病急性死亡的重要原因。AMI患者症状发生后2 h内是最佳抢救时间,在此期间呼叫急救医疗服务(EMS)快速转运患者,并采取急救措施,能为患者的再灌注治疗节省宝贵的时间,也为抢救患者打开了绿色生命通道。本文主要综述AMI患者院前应用EMS现状及影响因素,为提高其院前自我急救能力奠定证据基础,为临床开展AMI患者院前自我急救健康教育提供理论依据。

关键词：
心血管疾病
急性心肌梗死
急救医疗服务
抢救
胸痛
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急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的部分心肌急性坏死。AMI具有起病急骤、危险性大、病死率高的特点,是导致心源性猝死的主要原因。《中国心血管病报告2018》[1]概要显示:从2005年开始,中国AMI病死率呈现快速上升趋势。快速有效再灌注治疗可以降低死亡率和心功能不全发生率。然而再灌注治疗具有时间依赖性,《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》[2]显示:AMI症状发生2个小时内,是治疗的黄金时间。有研究[3]报道,急诊治疗每延迟30 min,AMI患者死亡率将增加7.5%。所以,AMI的再灌注治疗必须争分夺秒,确保在最佳抢救时间内挽救患者生命。

急救医疗服务(EMS)是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房(ICU)救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络[4]。EMS被认为是最快、最有效的转运和治疗急性胸痛的手段[5]。更多研究显示[6,7,8]:早期呼叫EMS,可及时抢救患者,有效缩短转运时间,减少院前延迟,降低病死率[9,10,11]。尽管如此,多数患者发病后往往选择自行就诊,未及时呼叫EMS。中国胸痛患者EMS使用情况远低于美国等一些欧美国家。现对AMI患者应用EMS现状及影响因素进行综述,为提高患者院前自我急救能力奠定证据基础,为临床开展AMI患者院前自我急救健康教育提供理论依据。

1、国内外AMI患者应用EMS现状

基于世界各国医疗体系和文化背景的不同,其使用EMS的情况也有所差异。总体来说,EMS的使用率不高。国外一项研究[9]调查了2014年美国EMS应用情况,研究显示胸痛患者对EMS使用率为16.1%。M?ller等[12]研究了2011年～2013年丹麦紧急医疗调度中心入院患者就诊原因,发现11%的胸痛患者呼叫EMS入院。瑞士学者Pittet等[13]研究了2001年～2010年患病人群对EMS的呼叫情况,发现胸痛患者对EMS的呼叫占15%。Boothroyd等[14]调查了加拿大82所医院1 956例AMI患者,发现62.5%的患者应用EMS入院。瑞典学者Ingela等[15]对445例AMI患者入院情况调查显示,应用EMS入院的比例为51%。意大利学者Pavesi等[16]调查了2013年2 793例AMI入院患者,其中对EMS应用只占21.6%。

目前,由于国内EMS体系发展较晚,其EMS应用率总体低于欧美发达国家。随永刚等[17]对我国107家医院13 549例AMI患者调查发现仅14.9%的患者呼叫EMS入院。张国明等[10]发现广州市AMI患者EMS的呼叫率为1.63%。Lo等[9]发现深圳市AMI患者EMS应用率为2.7%。

2、AMI患者应用EMS的影响因素

2.1认知因素

2.1.1对AMI的认知:

AMI的认知包括正确识别发病症状和认识其严重性。美国学者Ouellet等[18]对94家医院2 500例AMI患者的调查显示,一半以上的胸痛患者能迅速判断出其诱因为心脏病,而三分之一患者对症状的起因无任何了解。日本学者Yonemoto等[19]对1 200名群众在AMI症状发作时使用EMS情况的调查中发现:74.8%的患者不会呼叫EMS,原因是他们认为“自己的症状没有严重到要拨打EMS”。75.1%的患者有意识拨打EMS但不会立即执行,其原因是他们认为“这可能仅仅是肌肉痛,并不是心脏病”。刘纳新[20]认为,自觉症状较严重的AMI患者多数选择呼叫EMS,但自觉症状较轻的AMI患者很少呼叫EMS。因此对该类患者应普及EMS不仅是运输工具,同时也是及早诊断和治疗的生命线。我国学者调查了107家医院13 549例AMI患者发现:AMI患者EMS应用率较低的主要原因是缺乏对AMI症状识别和应对措施的能力[17],说明我国大多数AMI患者最需要的是AMI症状的认知,充分验证了多数学者呼吁对AMI患者普及健康教育的重要性。

2.1.2对EMS的认知:

汪雪玲等[21]对250例AMI患者调查显示:对EMS认知度低是预测患者未选用EMS入院的独立变量,患者认为:“没必要或用其他入院方式更好”。国外也有类似情况,马来西亚学者调查显示,部分患者不知道怎么呼叫EMS,有些甚至不知道EMS的存在[22]。也有些AMI患者认为相比呼叫EMS,自我运输更快且更方便,在病情发作后,首先考虑打电话联系家属,而不是呼叫EMS[22,23]。

2.2发病状况

发病状况包括发病地点、发病症状、发病时有无他人在场等。有研究[24]显示,未在家中发病的AMI患者,由于周围没有熟人,心理紧张,更容易呼叫EMS。农村发病患者很少呼叫EMS,随永刚等[17]认为可能与农村地区EMS资源配置不完善有关。近年来农村地区AMI死亡率已高于城市,故应加强对农村居民AMI的防治。在发病症状方面,AMI患者经历症状越典型,呼叫EMS可能性越大,应用率越高[23]。无配偶或子女的单身AMI患者发病后更倾向呼叫EMS,可能与独自生活对运输工具选择较少有关[23]。

2.3心血管疾病史

有研[25]究显示:既往有心绞痛史的AMI患者,部分将其症状归因于心绞痛而不是AMI,认为症状发生时自行服药即可,没必要呼叫EMS。说明教会AMI患者区分心绞痛与AMI症状至关重要。具有心脏病史的老年患者因对AMI有准确的认识,凭借以往的治疗经验,在此类患者中更多人优先选择呼叫EMS入院[20]。我国学者认为:既往有心血管病史的患者对心脏病具有较熟悉的经验从而具备对AMI判断和处理的自信心,鼓励更多AMI患者把EMS的使用当成一种有价值的医疗运输形式[23]。马来西亚学者Chew等[22]研究得出不同观点:部分心脏病史患者仍自行入院而未呼叫EMS。从理论上讲,既往有心脏病史患者应更了解延迟治疗的重要性,并对疾病发作的警觉性更高,更应该呼叫EMS入院,之所以出现未呼叫EMS入院的原因可能与患者本人对EMS不了解或是对疾病的否定有关,在往后的研究中值得重点关注[26]。

2.4人口学因素

2.4.1年龄:

国内相关研究[20,27,28,29]显示:年龄较大的AMI患者更倾向应用EMS。刘纳新[20]发现:70岁以上的AMI患者应用EMS比例较高,可能的原因是其在选择就医方面主要是子女做决策[30]。伍满燕等[29]认为:一方面老年人行动不便,相对比青年患者缺乏其他运输工具的选择;另一方面,老年人合并更多并发症,呼叫EMS安全性更高,并且老年患者事先对自己的疾病有充分的了解,而年轻人往往缺乏对胸痛严重性的认识。王玉兰等[27]认为,是因为年龄大的人患严重疾病的概率更高,从而更倾向使用EMS。

2.4.2性别:

有关性别对AMI患者呼叫EMS的影响,一些研究[27,28,31,32]显示:女性患者较男性患者更不易选择EMS入院。谢拉[30]认为女性AMI患者首发症状多以非典型症状为主,增加了识别AMI症状的难度;同时由于雌激素对心血管的保护作用,使得女性首发AMI的年龄比男性患者大,再加上可能合并糖尿病、高血压等慢性疾病,干扰了患者对AMI症状的判断,导致其呼叫EMS的依从性不高。

2.4.3社会经济状况和医疗保险:

部分研究[17,31]显示,经济收入和医疗保险会影响EMS的使用。有学者发现:患者考虑到服务费用,当其认为病情危及到生命时,才会呼叫EMS[17]。相对于医保患者,自费患者由于支付能力有限,即使患者了解疾病的严重性,对呼叫EMS入院就医依然存在顾虑[31]。这表明支付救护车费用是经济收入较弱或无医保AMI患者应用EMS的阻碍因素,因此对这类患者应给予更多的社会支持和关注。

2.4.4受教育程度:

有关受教育程度对AMI患者使用EMS的影响,部分研究[20,31]显示:受教育程度较高的AMI患者发病后呼叫EMS的可能性更大。可能的原因是文化程度较低的患者因无法正确判断AMI症状,从而缺乏呼叫EMS的意识[31]。由此说明加强AMI患者健康教育,提高患者对AMI症状的识别能力,能有效增强AMI患者对EMS的呼叫意识。

2.5其他因素

2.5.1高危因素:

糖尿病患者容易发生神经病变,使患者对疼痛的敏感性减弱;低血糖症状与AMI症状部分相似,会干扰发病患者对AMI症状的判断,因此,具有糖尿病史且易发生低血糖症状的患者是影响EMS应用的预测因素[26]。

2.5.2心理因素:

有部分患者担心“误报”,害怕给医务工作人员增加负担[23,33],在呼叫EMS时存在顾虑,应帮助此类患者克服心理障碍,增强自信心,鼓励其积极应用EMS。

3、小结

综上所述,影响AMI患者应用EMS的因素主要是:患者缺乏对AMI症状识别能力、患者缺乏EMS认知、性别、既往有心绞痛或糖尿病史患者、患者经济收入较低或无医疗保险、农村地区EMS设施不完善、患者缺乏对AMI判断及处理的自信心。针对以上因素,要加强宣传教育,大力普及EMS相关知识,提高AMI患者对EMS的应用率。一方面,加强AMI患者健康教育,重点教会患者正确识别AMI症状,同时着重普及发病患者院前急救的重要性及意义,让公众了解EMS不仅是一种运输工具,更是一种院前诊断与治疗的生命线。另一方面,关爱女性、糖尿病史AMI患者,督促患者本人及家属多观察AMI症状,鼓励患者及家属危急时刻立即呼叫EMS;加强相关医疗政策支持力度及对心梗患者的社会关爱,呼吁社会各界对经济状况较差的AMI患者给予帮助;增加农村地区EMS资源配置。除此之外,加强患者心理认知和心理素质方面的教育,使患者感知到相应疾病或健康问题易感性和威胁性,加强患者的健康信念,增强患者对AMI判断及处理的自信心,帮助患者克服心理障碍。

参考文献：

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文章来源：王慧娟,许瑞.急性心肌梗死患者院前应用急救医疗服务现状及影响因素探讨[J].中西医结合护理(中英文),2020,6(10):477-480.