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早发与非早发ST段抬高型心肌梗死患者临床特征对比分析

2021-09-30 126 上传者：管理员

摘要：目的比较早发(年龄≤45岁)与非早发(年龄>45岁)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的临床特征,为探讨早发STEMI患者发病的影响因素、提高此类疾病的防治水平提供参考依据。方法选择2008年8月至2020年8月在中国科学技术大学附属第一医院接受急诊冠状动脉介入诊疗的早发STEMI患者160例纳入观察组,选择同期本院非早发STEMI患者320例纳入对照组。比较两组患者一般临床资料、实验室指标、冠状动脉介入诊疗资料和住院期间不良事件等差异。结果两组一般资料比较:观察组男性占比(95.62%vs64.69%)、吸烟率(66.87%vs44.69%)、高脂血症患者占比(46.88%vs25.00%)及冠心病家族史占比(4.38%vs1.25%)高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组实验室指标比较:观察组三酰甘油、低密度脂蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B等血脂指标均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组冠状动脉造影及介入治疗资料比较:观察组介入治疗前心肌梗死溶栓试验3级血流者占比(26.25%vs15.94%)高于对照组,多支病变患者占比(40.63%vs52.19%)、使用主动脉内球囊反搏占比(0.00%vs6.25%)低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组住院期间不良事件比较:观察组恶性心律失常占比(13.13%vs21.25%)及住院期间死亡率(0.63%vs3.75%)低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论早发STEMI患者入院时三酰甘油、低密度脂蛋白等多项血脂指标高于非早发STEMI患者,与早发STEMI患者血脂异常病史占比高相符,高脂血症、吸烟、男性等可能与早发STEMI发病有关;早发STEMI患者短期预后好于非早发患者可能与冠状动脉病变严重程度较低有关。

关键词：
ST段抬高型心肌梗死
心肌坏死
急性心肌梗死
早发
血脂代谢异常
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急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，按心电图有无ST段抬高可分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。AMI年轻患者在危险因素、病因学、临床表现、临床结局等多方面均与中年和老年患者不同，该群体中发生的AMI通常被称为早发心肌梗死。关于早发AMI年龄的界限国内外并无统一标准，但国外多数研究把45岁以前发生的AMI定义为早发AMI。研究表明，我国年龄≤45岁的AMI患者发病率逐年上升，与NSTEMI相比，STEMI的急性期死亡率更高，但目前对早发STEMI临床特征的了解并不充分。本文对比分析早发与非早发STEMI患者临床特征，旨在为加强动脉粥样硬化性疾病高风险年轻人群早期防治提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2008年8月至2020年8月在中国科学技术大学附属第一医院接受急诊冠状动脉介入诊疗的早发STEMI(年龄≤45岁)患者160例纳入观察组，采用随机数字表法按照1∶2比例抽取同期住院非早发(年龄>45岁)STEMI患者320例纳入对照组。纳入标准：①所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[6]中STEMI诊断标准；②入院时均接受了急诊冠状动脉造影检查。排除标准：①既往有冠心病史(稳定性冠心病、急性冠状动脉综合征、缺血性心肌病、已接受经皮冠状动脉介入治疗或冠状动旁路移植术);②临床资料不完整。

1.2观察指标

比较两组患者的一般临床资料、实验室指标、冠状动脉造影及介入治疗、住院期间不良事件等资料。一般临床资料主要包括基本人口资料、既往史、个人史、首份心电图心肌梗死部位、左室射血分数等；实验室指标包括入院时首次血糖、血脂指标、肾功能等；两组患者冠状动脉造影及介入治疗资料包括罪犯血管、病变血管数量、介入前后心肌梗死溶栓试验3级(TIMI3级)血流比例、慢性闭塞病变比例、主动脉内球囊反搏使用率等；住院期间不良事件包括恶性心律失常、死亡等资料。糖尿病、高血压病、血脂代谢异常分别采用1999年《WHO糖尿病诊断标准》[7]、《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[8]和《中国成人血脂异常防治指南》(2016版)[9]诊断，根据1997年世界卫生组织吸烟标准[10]将“每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月”的对象定义为吸烟者。

1.3统计学方法

利用SPSS25.0进行统计分析，正态分布计量资料以x¯±s表示，采用t检验，偏态分布计量资料用M(P25,P75)表示，采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料用率或构成比表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组一般临床资料比较

观察组男性、吸烟、高脂血症、有冠心病家族史占比均高于对照组，而高血压占比低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组实验室指标比较

观察组三酰甘油、低密度脂蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B高于对照组，而高密度脂蛋白、血糖、肌酐低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组冠状动脉造影及介入治疗资料比较

观察组多支病变患者占比低于对照组，罪犯血管介入治疗前TIMI3级血流者占比高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组住院期间不良事件比较

观察组住院期间恶性心律失常发生率及死亡率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3、讨论

从心血管危险因素到心血管疾病发生通常有五到十年甚至更长的间隔时间，早发STEMI的危险因素可能在青少年时就已出现，但往往未得到应有的重视。早发STEMI的心血管事件链管理常常在心肌梗死发生后才启动，提高对早发STEMI临床特征的认识，有助于及时启动更有针对性、更为有效的防治策略[1,2,3,11]。本文比较早发STEMI患者与非早发STEMI患者临床特征差异，旨为提高对早发STEMI的认识及为探讨早发STEMI的病因提供参考依据。

本组资料显示，观察组男性、吸烟、高脂血症、有冠心病家族史比例均高于对照组，高血压病比例低于对照组(P均<0.05)。高血压病等慢性疾病的患病率随年龄增长逐渐增加，对照组高血压病比例更高符合预期。绝经期前女性患冠心病的风险低于男性早已成为共识，其原因可能与雌激素具有保护血管内皮功能、预防动脉粥样硬化的发生发展有关，同时还可能与年轻男性人群吸烟等不健康生活方式流行有关[12]。本组资料中观察组吸烟率明显高于对照组，提示早发STEMI可能与青少年人群高吸烟率有关。2015年中国成人烟草调查[13]显示，与2010年相比，中国男性吸烟率仍处于高水平，其中15岁以上人群的标化现在吸烟率为27.7%(男性52.1%,女性2.7%),短短5年时间内现在吸烟者人数增加了1500万。2014年完成的中国青少年烟草调查[13]显示，中国青少年的现在烟草使用率为6.9%。两组患者冠心病家族史占比差异显著，但两组记录有明确冠心病家族史的患者绝对比例均较低，考虑到冠心病家族史存在被病史记录者低估的可能，推测实际有冠心病家族史患者比例应该更高。

观察组不仅高脂血症病史患者比例更高，住院期间首次三酰甘油、低密度脂蛋白、载脂蛋白A和载脂蛋白B也高于对照组，而高密度脂蛋白低于对照组，进一步支持早发STEMI可能与血脂代谢异常存在关联。研究[12]表明，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%,并且近年来我国儿童青少年高三酰甘油血症患病率也有明显升高趋势，预示未来若干年中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。血脂异常与动脉粥样硬化关系非常密切，鼓励民众采取更为健康合理的生活方式，有效控制血脂异常，是防治血脂异常和动脉粥样硬化性心血管疾病的基本策略。鉴于我国儿童肥胖发病率逐年升高的趋势以及其与血脂异常的密切关系，尤其是血浆三酰甘油的水平增加较为显著，因此儿童血脂异常应得到更多关注并采取相应的预防和干预措施。青少年是祖国的未来，重视青少年血脂异常防治工作，将对我国动脉粥样硬化性心血管疾病的防治特别是扭转我国早发AMI发病率呈逐年上升趋势产生重要影响。脂蛋白(a)是一类可以进行修饰干预，且与心血管疾病密切相关的脂蛋白，脂蛋白(a)在冠心病一级预防中有助于风险预测，与AMI发病密切相关。本研究发现观察组和对照组患者脂蛋白(a)超过30mg/dL者比例分别达19.30%、23.90%,但是两组差异不显著，提示脂蛋白(a)与早发STEMI之间的关系需要进一步研究探讨[18]。

STEMI患者在进行首次冠状动脉造影时出现梗死相关动脉的自发再通现象约占10%～30%,研究[16]表明这些患者预后显著好于IRA完全阻塞的患者。本研究中观察组首次冠状动脉造影时TIMI3级血流占比为26.25%,多支(含双支)病变患者占比低于对照组，表明观察组患者冠状动脉病变严重程度低于对照组。术后即刻TIMI3级血流是衡量冠状动脉急诊介入质量的重要指标，两组患者术后即刻TIMI3级血流占比差异无统计学意义，表明年龄因素未对患者冠状动脉急诊介入质量产生明显影响。

对照组住院期间发生恶性心律失常患者比例、IABP使用率高于观察组，显示对照组患者血管病变、临床表现更重。早发STEMI患者住院期间死亡率低于对照组，考虑可能与早发STEMI患者冠状动脉病变程度相对较轻、罪犯血管自通比例高等因素有关。研究[17]表明，急性冠脉综合征患者接受经皮冠状动脉介入治疗1年后的主要心血管事件累计发生率为13.2%,接受经皮冠状动脉介入治疗后3年内MACE累计发生率为20.4%。因此，规范冠心病二级预防对于减少ACS患者术后MACE再发率非常重要，更不能因为早发STEMI影像学表现、临床表现相对较轻而忽视此类患者慢性期管理。