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分析急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后空腹的血糖变化规律及影响因素

2020-05-08 359 上传者：管理员

摘要：目的：分析急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后空腹的血糖变化规律及影响因素。方法：选取2017年11月—2019年2月收治的AMI患者120例为研究对象，均行PCI术，测定术前、术后1d、术后3d、术后7d、术后1个月、术后2个月、术后3个月FPG变化，并依据术后3d内FPG水平分为偏低组20例、正常组40例、偏高组60例，观察3组FPG变化规律，并分析其影响因素。结果：120例AMI患者术后FPG呈先上升后下降趋势(P<0.05)，其中术后1、3dFPG水平较高，在术后3d达峰值，术后7d开始下降并维持平稳(P<0.05)。支架置入数量≥2支、支架直径、术前肌酸激酶同工酶(CK-MB)与心肌肌钙蛋白T(cTnT)、术后左心室舒张末期内径(LVDd)为AMI患者PCI术后FPG水平升高的主要影响因素，而左心室射血分数(LVEF)为保护因素(P<0.05,P<0.01)。结论：AMI患者PCI术后FPG水平呈先上升后下降的趋势，支架置入数量与直径、术前CK-MB、cTnT及术后LVDd为导致FPG变化的影响因素，较高的LVEF可能有助于减少FPG波动。

关键词：
心肌梗死
空腹血糖
经皮冠状动脉介入治疗
肌酸激酶同工酶
肌钙蛋白T
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急性心肌梗死为冠心病最严重类型之一，其发生率与病死率均较高，流行病学研究发现其发病率呈逐年上升趋势[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗为目前治疗AMI的主要方式，其可在短时间内促进阻塞血管再通，恢复心肌缺血细胞血流供应，改善心血管结局事件[3]，但PCI术后再狭窄、血栓形成、心律失常等不良事件仍是目前临床亟待解决的问题。近年来研究结果显示，空腹血糖(FPG)与AMI患者PCI术后早期心血管不良事件发生密切相关[4]。本研究主要分析AMI患者PCI术后FPG变化规律及其影响因素。现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2017年11月—2019年2月我院收治的AMI患者120例。纳入标准:符合AMI诊断标准[5]，且满足PCI手术适应证，自愿接受该手术治疗;入院首次FPG为3.5～7.2mmol/L;本研究经我院伦理委员会批准，且患者了解并签署知情同意书。排除标准:稳定性心绞痛、心律失常或心力衰竭严重者;合并严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍及活动性溃疡、消化道出血、血液系统疾病、自身免疫性疾病者;近3个月曾行PCI术或支架置入术、服用过糖皮质激素或免疫抑制剂者。男75例，女45例;年龄40～76(58.43±5.97)岁;有吸烟史25例，高血压病36例，糖尿病20例，高脂血症6例。

1.2方法

1.2.1治疗方法:

均接受急诊PCI术治疗，术前予以阿司匹林肠溶片(国药准字H15020766，呼伦贝尔康益药业有限公司，100mg)300mg、硫酸氢氯吡格雷片(国药准字J20130007，赛诺菲杭州制药有限公司，75mg)600mg或替格瑞洛(国药准字J20171077，阿斯利康制药有限公司，90mg)180mg口服。术中完成穿刺后经鞘管静脉推注普通肝素100U/kg，并行左右冠状动脉造影，依据患者病变情况选择支架，完成血运重建。PCI术中操作依据穿刺路径不同暴露手术视野，常规消毒，铺无菌巾，穿刺局部予以1%利多卡因麻醉后，以穿刺针动脉穿刺，成功后放置动脉鞘，常规注入2500U肝素，在完成动脉造影后行PCI前追加肝素5000～7000U，手术每延长1h追加肝素2000U，依据病变部位选择不同导引导管、球囊及支架，血栓负荷重者静脉滴注替罗非班维持24h。术中常规予以血栓抽吸导管进行血栓抽吸，PCI治疗仅对罪犯血管进行干预，术后常规口服阿司匹林、氯吡格雷75mg/d，皮下注射低分子肝素5～7d，同时依据《2010年中华医学会急性心肌梗死诊断及治疗指南》，结合患者病情予以推荐的二级预防药物进行治疗，糖尿病者均皮下注射胰岛素。

1.2.2FPG测定方法:

于术前、术后1d、术后3d、术后7d、术后1个月、术后2个月、术后3个月采集空腹指尖血，应用Nova Biomedical UKSTATSTRIP血糖仪测定FPG水平。

1.2.3分组方法及影响因素分析:

依据术后3d内平均FPG水平将其分为偏低组(FPG≤3mmol/L)、正常组(5～7mmol/L)、偏高组(>7mmol/L)，对比其临床资料，包括性别、年龄、基础疾病病史、对比剂用量、心肌梗死位置、支架置入数量、支架直径、血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、血脂[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)，生化指标均采用全自动生化分析仪(美国BECKMANCOULTER公司，型号AU5800)进行测定。同时于术后采用PHILIPSEPIQ7C型彩色多普勒超声诊断仪进行测定，探头频率1.7～3.5MHz，测量同一心动周期的左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室射血分数(LVEF)。应用有序多分类Logistic回归分析分析其影响因素。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，行重复测量数据的方差分析、单因素方差分析、LSD-t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。采用有序多分类Logistic回归分析分析影响AMI患者PCI术后FPG变化的因素。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1FPG变化规律分析

120例AMI术前、术后1d、术后3d、术后7d、术后1个月、术后2个月、术后3个月FPG分别为(5.39±0.62)、(6.79±0.85)、(7.43±0.78)、(6.57±0.70)、(5.31±0.56)、(5.40±0.55)、(5.35±0.57)mmol/L。120例AMI术后1、3、7dFPG水平高于术前，术后3d高于术后1d，术后7d、术后1、2、3个月均低于术后1d，且术后1、2、3个月低于术后7d(P<0.05)。术后1、2、3个月FPG比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2影响AMI患者PCI术后FPG变化的单因素分析

120例AMI术后3d内FPG偏低、正常、偏高者分别为20、40、60例。经单因素分析发现，术后3d内不同FPG水平患者年龄、糖尿病病史、心肌梗死位置、支架置入数量、支架直径、SBP、DBP、术前CK-MB、cTnT、术后LVDd、LVEF比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)，其中FPG偏高者年龄、支架置入数量、支架直径、SBP、DBP、术前CK-MB、cTnT、术后LVDd较高，糖尿病病史、下壁心肌梗死占比高于偏低组和正常组，而术后LVEF低于偏低组和正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1影响AMI患者PCI术后FPG变化的单因素分析

2.3影响AMI患者PCI术后FPG变化的多因素分析

有序多分类Logistic回归分析显示，支架置入数量≥2支、支架直径及术前CK-MB、cTnT、术后LVDd为AMI患者PCI术后FPG水平升高的主要影响因素，而LVEF为保护因素(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表2影响AMI患者PCI术后FPG变化的多因素分析

3、讨论

PCI为在血管介入基础上促进阻塞血管部位血栓溶解，恢复血流再通，可在短期内促进缺血部位心肌细胞血流供应[6]。对于AMI患者而言，在无明显手术禁忌证情况下越早实现血管再通，行再灌注治疗能降低心血管不良事件发生率与病死率，改善患者预后[7]。但相关研究显示，在部分AMI患者中，PCI术后仍预后不佳，较多因素如高血压、糖尿病、血脂异常等均会导致术后风险增加，而血糖变化可能较严重[8]。张凯和许恒军[9]研究显示，AMI患者PCI术后支架内有血栓形成者入院时FPG较无支架内血栓形成者高，但目前关于AMI患者PCI术后变化规律及其影响因素的研究报道较少。

本研究结果显示，120例AMI患者PCI术后FPG呈先上升后下降趋势，其中术后1、3dFPG水平较高，在术后3d达峰值，至术后7d开始下降并维持平稳，术后1～3个月FPG比较差异无统计学意义，表明AMI患者在PCI术后FPG发生一定变化，尤其在术后3d内波动较大，高血糖可损伤内皮细胞，一方面会增加内皮素释放，减少一氧化氮与前列环素释放，使血管舒张功能受损，此外葡萄糖直接毒性作用会使内皮细胞复制减少，修复能力降低，最终引起内皮细胞损伤，促进动脉粥样硬化形成[10]，持续存在的血糖代谢异常可能导致AMI患者PCI术后预后不良，方雪娥等[11]研究也发现，血糖为AMI患者PCI术后住院期间发生心血管事件的危险因素。当然在PCI术后血糖升高也并非持续存在，如在病程过程中部分患者可通过适当管理及治疗而恢复，本研究也观察到在术后1周～1个月FPG开始恢复稳定。

有报道显示，352例AMI患者入院后次日FPG偏低58例，偏低率为16.47%[12]。本研究中120例术后3d内FPG偏低、正常、偏高分别为20、40、60例，FPG偏低率、偏高率分别为16.67%、50.00%，因此AMI患者PCI术后FPG呈升高趋势。有序多分类Logistic回归分析显示，支架置入数量≥2支、支架直径、术前CK-MB、cTnT与术后LVDd为AMI患者PCI术后FPG水平升高的主要影响因素，而LVEF为保护因素，表明支架置入数量、支架直径、术前CK-MB、cTnT及术后LVDd、LVEF是AMI患者PCI术后FPG波动的影响因素。支架因素可能导致内皮细胞变性坏死、胶原纤维暴露激活内源性凝血系统，此外内膜损伤会释放大量组织凝血因子，外源性凝血系统随之激活，置入支架数量越多、直径越大，会损伤较多血管，继而引起微血管病变，导致血糖波动[13]。国外有较多研究发现，LVEF降低可导致血液流速减慢，血液瘀滞形成血栓，而血液瘀滞后可引起组织与血管内缺氧损伤，促进凝血系统激活与血小板聚集活化[14-15]。本研究中FPG偏高组术后LVDd较高，而LVEF较低，说明较高的LVDd对AMI患者术后FPG也有一定影响，可能引起FPG波动，提高LVEF可能对缓解FPG异常有益。此外术前cTnT、CK-MB水平增高预示着心肌受损更严重[16]。本研究也存在一些不足之处，如AMI患者术前未进行严格的口服葡萄糖耐量试验，导致部分本已存在糖尿病基础状态的AMI患者在PCI术后更容易发生FPG波动，继而影响研究结论。

综上所述，AMI患者PCI术后FPG发生一定变化，呈先上升后下降并趋于稳定的趋势，术后3d内FPG波动较大，至术后1个月基本恢复稳定，而支架置入数量≥2支、支架直径、术前cTnT、CK-MB及术后LVDd是导致术后FPG波动的主要因素，而LVEF增加可能有助于减少FPG波动，应加以监测和识别。

参考文献：

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