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血清PCSK9水平对急性心肌梗死患者PCI术后MACE预测价值

2024-06-28 57 上传者：管理员

摘要：目的:探讨血清前蛋白转化酶枯草溶菌素9 (PCSK9)水平对急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉介入(PCI)术后主要不良心血管事件(MACE)的预测价值。方法:将2016年5月～2020年8月本院收治的585例行PCI术的AMI患者纳入研究。收集患者一般资料和术前血清PCSK9水平。根据术后1年MACE发生情况,患者被分为MACE组(152例)与无MACE组(433例)。分析血清PCSK9水平与血脂的相关性,及AMI患者PCI术后1年发生MACE的影响因素,并分析血清PCSK9水平对AMI患者PCI术后1年发生MACE的预测价值。结果:术后随访1年,MACE发生率为25.98%(152/585)。与无MACE组比较,MACE组术前Gensini评分、年龄≥60岁、多个梗死部位、病变支数≥2支、高血压、糖尿病、高脂血症、LVEF<50%、术后慢血流/无复流比例、血清PCSK9水平[51.95 (46.82,56.58)ng/ml比72.24 (62.37,73.88)ng/ml]均显著升高,P均<0.01。Spearman相关性分析显示,AMI患者血清PCSK9水平与总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平呈显著正相关(r=0.728,0.784,P=0.014,0.008)。多因素Logistic回归分析显示年龄≥60岁、术前Gensini评分、多个梗死部位、病变支数≥2支、高血压、糖尿病、高脂血症、LVEF<50%、术后慢血流/无复流、血清PCSK9水平均为AMI患者PCI术后1年内发生MACE的独立危险因素(OR=2.757～6.888,P均<0.01)。ROC曲线分析显示,血清PCSK9水平预测AMI患者PCI术后1年内发生MACE的截断值为59.11ng/ml,灵敏度、特异度、AUC (95%CI)分别为88.72%、77.37%、0.871 (0.841～0.897),说明血清PCSK9水平对其具有较好的预测价值。结论:血清PCSK9高水平可增加AMI患者PCI术后MACE的发生风险,且对其具有较好的预测价值。

关键词：
冠状动脉
前蛋白转化酶枯草溶菌素9
动脉介入手术
心肌梗死
心肌缺血
气囊
血管成形术
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急性心肌梗死(AMI)起病急、病情凶险、预后差，死亡率为5%～10%[1]。临床常采取经皮冠状动脉介入手术(PCI)治疗此病，能够防止再发性心肌缺血和梗死相关动脉再闭塞，有效降低致死率，但仍有部分患者在PCI治疗后可能发生不同类型的主要不良心血管事件(MACE),阻碍疾病的恢复，影响患者生活质量和身体健康[2]。因此准确预测AMI患者PCI术后MACE发生的风险有重要意义。血清前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)是近年新发现的与胆固醇代谢相关的靶分子，对肝脏脂质代谢具有调节作用，从而参与冠状动脉粥样硬化的发生，且与冠状动脉粥样硬化性狭窄程度有关[3,4]。但血清PCSK9水平能否对AMI患者PCI术后发生MACE有所提示，尚需探索。本研究通过检测AMI患者的血清PCSK9水平，探讨PCSK9对AMI患者PCI术后发生MACE的预测价值，为临床筛选PCI术后发生MACE的高风险人群提供依据。

1、研究对象和方法

1.1入选标准和研究对象

纳入标准：①受试对象均符合《心血管内科疾病诊疗指南》[5]中AMI相关诊断标准；②初诊，具备急诊PCI指征，治疗时间窗不超过12h;③PCI术后治疗均采取抗血小板、扩张冠状动脉等常规治疗；④知情同意，方便随访。排除标准：①合并肺肝肾等脏器疾患；②癌症；③免疫、血液系统疾患；④严重器质性病变者；⑤电解质紊乱者；⑥无法耐受双联抗血小板治疗者；⑦妊娠、哺乳期妇女；⑧有认知障碍、沟通障碍及精神病者。

经医院伦理委员会批准后(编号2024019),将2016年5月～2020年8月在我院行PCI治疗的585例符合纳排标准的AMI患者纳入研究。其中男339例，女246例；年龄40～73(55.84±9.61)岁。所有患者于术后给予双联抗血小板治疗(氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d),维持1年，同时根据患者具体情况联合给予硝酸酯类、他汀类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂类等药物治疗。

1.2资料收集

收集AMI患者资料，包括性别、年龄、发病至治疗时间、术前Gensini评分、病变支数、左室射血分数(LVEF)、合并症、PCI术后复流情况、梗死部位数、疾病类型、降脂药物使用情况、血脂指标[高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)]、血清PCSK9水平等。

1.3检测方法

①血清PCSK9水平检测：所有患者均于PCI术前采集静脉血3ml,加入离心管中(不含抗凝剂),4000rpm离心10min,留上清，放在-80℃冰箱保存待测。以酶联免疫吸附法对PCSK9水平进行测定，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司，严格按说明书操作；②血脂指标检测：均于发病24h内采集空腹(禁食10h)肘静脉血2ml,采用全自动生化分析仪(AU5800,贝克曼库尔特)、酶法测定HDL-C、TC、LDL-C、TG水平。

1.4随访

对AMI患者PCI术后进行电话/微信随访，或定期门诊复查，时间为1年，统计随访期间患者MACE发生情况，主要包括再发心肌梗死、复发心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常、靶血管血运重建或支架内血栓形成、卒中事件、心源性休克、心源性或全因死亡等。将发生MACE的患者归入MACE组，未发生MACE的患者归入无MACE组。

1.5统计学分析

用SPSS 26.0统计软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；若为非正态分布则以“M(Q1,Q3)”描述，比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。采用Spearman相关性分析法分析AMI患者血清PCSK9水平与血脂指标的相关性；多因素Logistic回归分析法分析AMI患者PCI术后1年内发生MACE的影响因素；用受试者工作特征曲线(ROC)分析血清PCSK9水平对AMI患者PCI术后1年内发生MACE的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1术后MACE发生情况

术后随访1年，发生MACE患者有152例，未发生MACE者有433例，MACE发生率为25.98%(152/585)。

2.2两组患者一般资料对比

与无MACE组比较，MACE组术前Gensini评分、年龄≥60岁、多个梗死部位、病变支数≥2支、高血压、糖尿病、高脂血症、LVEF<50%、术后慢血流/无复流比例、血清PCSK9水平均显著升高，P均<0.01;两组性别、发病至治疗时间、疾病类型、降脂药物使用情况及TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较

2.3血清PCSK9水平与血脂的相关性

Spearman相关性分析显示，血清PCSK9水平与TC、LDL-C水平呈显著正相关(r=0.728, 0.784,P=0.014, 0.008)。见表2。

表2血清PCSK9水平与血脂指标的相关性

2.4 AMI患者PCI术后发生MACE的影响因素分析

将年龄(≥60岁=1,<60岁=0)、术前Gensini评分(实测值)、梗死部位数(多个部位=1,单个部位=0)、病变支数(≥2支=1,<2支=0)、高血压(合并=1,未合并=0)、糖尿病(合并=1,未合并=0)、高脂血症(合并=1,未合并=0)、LVEF(<50%=1,≥50%=0)、PCI术后复流情况(慢血流/无复流=1,复流=0)及血清PCSK9水平(实测值)作为自变量，PCI术后发生MACE作为因变量(发生=1,未发生=0),进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、术前Gensini评分、多个梗死部位、病变支数≥2支、高血压、糖尿病、高脂血症、LVEF<50%、术后慢血流/无复流、血清PCSK9水平均为AMI患者PCI术后1年内发生MACE的独立危险因素(OR=2.757～6.888,P均<0.01)。见表3。

表3多因素Logistic回归分析

2.5血清PCSK9水平对AMI患者PCI术后1年内发生MACE的预测价值

血清PCSK9水平预测AMI患者PCI术后1年内发生MACE的最佳截断值为59.11ng/ml,灵敏度、特异度、曲线下面积(AUC)及其95%CI分别为88.82%(135/152)、77.37%(335/433)、0.871、0.841～0.897,见图1,说明血清PCSK9水平对AMI患者PCI术后1年内MACE的发生具有较好的预测价值。

图1血清PCSK9水平预测AMI患者PCI术后MACE的ROC曲线

3、讨论

PCI术是临床治疗AMI最常用的方法，可快速恢复冠脉血流，降低病死率。但PCI术后仍会出现术后室性心律失常、心肌梗死后心绞痛、心力衰竭等不良心血管事件，导致预后不良[6]。本研究中AMI患者PCI术后MACE发生率为25.98%,与陈雪斌[7]的研究结果(23.15%)接近，均表明AMI患者PCI术后有较高的MACE发生风险。因此，寻找能够早期预测PCI术后MACE发生的相关指标，准确预测PCI术后MACE发生风险以尽早采取防控措施，对改善患者生活质量意义重大。

本研究中，术后并发MACE的患者血清PCSK9水平较无MACE患者显著升高，且经多元Logistic回归分析发现，血清PCSK9水平是AMI患者PCI术后MACE发生的独立危险因素，提示血清PCSK9水平与AMI患者PCI术后MACE的发生存在密切关系，其水平升高可增加MACE发生风险。PCSK9是前蛋白转化酶家族成员之一，可阻碍血浆LDL-C向溶酶体转运，使得LDL-C在血浆中浓度升高，表现为高胆固醇血症[8]。相关研究表明，PCSK9与炎症存在紧密联系，是促进动脉粥样硬化的另一途径[9]。张闻多[10]等在研究中指出，AMI患者中血清PCSK9水平显著升高。PCSK降解LDL-C的同时导致血脂在体内恶性沉积从而引发高脂血症，这将间接促进血管动脉壁炎症反应诱发MACE,其作用机制可能为高水平的血脂刺激了全身和局限性炎性反应[11]。PCSK9单克隆抗体是PCSK9抑制剂，其通过抑制PCSK9来预防心血管事件，说明PCSK9在MACE发生中发挥重要作用[12]。相关研究结果显示，发生MACE的患者PCSK9表达水平高于未发生者，且经过生存分析发现PCSK9水平升高的患者无进展生存率较低[13],本研究与上述报道及相关分析相符。此外，本研究经过ROC分析显示血清PCSK9水平预测AMI患者PCI术后发生MACE的AUC为0.871,预测效能理想，推测其可能原因为：血清PCSK9可通过脂质调节、炎性反应等多种途径作用于AMI的发展过程，因而灵敏度高，预测效能好。

本研究还发现，经Spearman相关性分析表明AMI患者血清PCSK9水平与TC、LDL-C呈显著正相关，说明PCSK9基因可能参与调控脂质代谢。研究指出，功能缺失型突变的PCSK9基因可通过引起低密度脂蛋白受体(LDLR)水平升高而使得LDL-C水平降低；而功能获得型突变的PCSK9基因可通过强化LDLR降解使得LDL-C水平升高[14]。林润杰等[15]研究结果表明，冠心病患者PCSK9的水平与TC、LDL-C呈正相关，本研究结果与之相符。

另外，本研究在多因素Logistic回归分析中发现，年龄≥60岁、术前Gensini评分、多个梗死部位、病变支数≥2支、高血压、糖尿病、高脂血症、LVEF<50%、术后慢血流/无复流均为AMI患者PCI术后MACE发生的独立危险因素。年龄较大者，身体各器官机能衰退，且容易伴有各种并发症，PCI术难度增大，术后发生MACE的风险升高；Gensini评分与冠脉病变程度相关，分数越高，冠状动脉硬化狭窄程度越严重[16];梗死部位数、病变支数及LVEF均可反映病情严重程度，与PCI治疗效果息息相关[17];高血压、糖尿病以及高脂血症等均可加重血管损害，增加MACE发生风险[18];PCI术后慢血流/无复流，心功能减退，可增加MACE发生风险[19]。临床治疗中需充分考虑上述因素对患者预后的影响，以尽可能地预防MACE。

综上所术，AMI患者PCI术后发生MACE者血清PCSK9水平显著高于未发生MACE者，血清PCSK9水平与MACE的发生显著相关，且对PCI术后MACE发生的预测效能理想。另外，年龄≥60岁、术前Gensini评分、多个梗死部位、病变支数≥2支、高血压、糖尿病、高脂血症、LVEF<50%、术后慢血流/无复流均是AMI患者PCI术后MACE发生的独立危险因素，临床需注意对上述因素加强干预，以减少MACE的发生。

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