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急性非创伤性胸痛患者急诊分诊的干预措施及现状调查

2020-08-14 294 上传者：管理员

摘要：目的探究急性非创伤性胸痛患者急诊分诊的现状调查及干预措施。方法选取2019年1月—2019年9月番禺区何贤纪念医院急诊医学科就诊的1046例以胸痛为主诉的患者，调查胸痛患者急诊分诊现状，分析影响分诊准确度的原因及干预措施。结果 1046例以急性胸痛为主诉患者中，诊断结果以心源性疾病为主(476例，45.5%)，其次为骨骼肌肉源性疾病(232例，22.2%)和肺源性疾病(58例，5.5%);心血管不良事件概率为高危患者>中危患者>低危患者，差异具有统计学意义(P<0.05);单因素分析显示，患者文化程度越高、病史越全面、病情越严重，分诊的正确率越高，且白天就诊的分诊正确率高于夜晚，差异具有统计学意义(P<0.05);多因素logistic回归分析显示，病史欠缺或较差、病情中高危是影响分诊正确的独立危险因素(P<0.05)。结论急性非创伤性胸痛患者急诊以心源性疾病为主，全面性、病情严重程度是影响急性非创伤性胸痛患者分诊正确的独立危险因素，临床工作中应尽量取得全面的病史资料，采用更有效的病情分级方法，从而提高患者分诊准确度。

关键词：
分诊
分诊准确度
干预措施
急性非创伤性胸痛
急诊
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急性非创伤性胸痛是临床常见的主诉症状，目前已经成为急诊科第二大主诉症状[1]。急性胸痛患者病情严重程度不一，病因复杂多样，对其预后影响因素较多，因此对其进行有效、准确分诊能有效提高救治成功率和节约医疗资源[2,3]。目前临床上常采用Heart评分对胸痛患者进行严重程度分诊治疗，但无法判断不典型胸痛。相关研究发现，大多数医院胸痛中心的分诊成功率在40%～85%之间，分诊结果并不十分理想[4]。笔者在传统Heart评分基础上进行改良，将2019年1月—2019年9月我院收治的1046例以胸痛为主诉的患者作为研究对象，调查基于改良Heart评分下我院急性非创伤性胸痛患者急诊分诊现状，分析影响分诊准确率的因素及干预措施，以期为临床诊疗提供一定参考依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月—2019年9月番禺区何贤纪念医院急诊医学科就诊的10146例以胸痛为主诉的患者，纳入标准:(1)患者以胸痛为主诉症状;(2)年龄>18岁;(3)患者临床资料全面;(4)患者知情并签署知情同意书。排除标准:(1)患者中途转院、自动离院等原因造成的就诊中断;(2)有明确外伤;(3)合并严重肝肾功能不足或恶性肿瘤;(4)患者资料不全。护理人员将急诊分诊的结果与接诊医生的诊断结果进行比较，两者符合为诊断正确，否则为诊断不正确。在纳入10146例主诉为急性胸痛的患者中，按照是否分诊正确分为分诊正确组(n=907)和分诊不正确组(n=139)。分诊正确组中，男572例，女335例，年龄(56.2±8.4)岁，发病时间(10.7±3.2)h;分诊不正确组中，男70例，女49例，年龄(55.8±7.9)岁，发病时间(11.0±2.9)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

急诊分诊管理由我院10名医护人员实施，其中包括1名副主任医师，4名主治医师和5名护理人员，其中副主任医师负责急危重症诊疗，评估病情分级分科的效果和不足，并提出改进从事，主治医师负责普通急诊诊疗过程，护理人员负责接诊(询问症状和病史)、分诊和转科工作，按照病情严重程度不同分为高危、中危和低危患者，分别进行介入治疗、收住院、急诊留观等，记录诊断情况及不同病情患者心血管不良事件发生情况，同时分析影响分诊正确的相关因素及干预措施。

1.3观察指标及评价标准

统计不同病情严重程度患者30d内心血管不良事件发生概率，分析影响分诊准确度的因素及干预措施。收集患者临床资料，包括性别、年龄、就诊时间、文化程度、病史全面性及病情严重程度等，统计护理人员年资情况。就诊时间以8a.m.～6p.m.为白天，6p.m.～8a.m．为夜晚;患者文化程度分为低(小学及以下)、中(初中，中专及高中)、高(大专及以上);病史全面性以患者最终治疗结束后获取的病史资料为准，急诊分诊中获取的信息完整度，分为全面(完整度>80%)、欠缺(30%≤完整度≤80%)和较差(完整度<30%)[5];病情严重程度采用改良HEART评分分为低危(0～3分)、中危(4～6分)和高危(7分以上)三层，改良HEART评分在传统HEART评分[6]基础上增加D二聚体(D-Dimer)，外加病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白共6个因子，每个因子0～2分，共12分，分数越高病情越严重。

1.4统计方法

采用SPSS22.0统计软件包对数据进行统计分析，符合正态分布计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分率“%”表示，组间比较采用2检验。记P<0.05为差异有统计学意义。

2、研究结果

2.1患者诊断结果比较

1046例以急性胸痛为主诉患者中，诊断结果以心源性疾病为主(476例，45.5%)，其次为骨骼肌肉源性疾病(232例，22.2%)和肺源性疾病(58例，5.5%)，见表1。

表1患者诊断结果比较

2.2不同病情分层患者心血管不良事件发生概率

按照改良Heart评分将患者病情严重程度进行分层，发现不同危险分层患者30d内发生心血管不良事件概率为高危患者>中危患者>低危患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2不同病情分层患者心血管不良事件发生概率

2.3影响分诊结果的单因素分析

单因素分析发现，就诊时间、患者文化程度、护理人员年资、病史全面性、病情严重程度是影响分诊正确的相关因素(P<0.05)，其中患者文化程度和护理人员年资越高、病史越全面、病情越严重，分诊的准确度越高，且白天就诊分诊正确率高于夜晚，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4影响分诊结果的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析显示，病史欠缺或较差、病情中高危是影响分诊正确的独立危险因素(P<0.05)，见表4、表5。

表3影响患者分诊正确的单因素分析

表4赋值情况

表5影响分诊结果的多因素logistic回归分析

3、讨论

胸痛是急诊就诊患者常见的主诉症状，引发因素较为复杂，常见如炎症、外伤、肿瘤或理化因素等均可刺激肋间神经和脊髓后根神经，一级支配心脏和主动脉感觉兴奋，支气管、食管迷走神经、膈神经兴奋，引发胸痛[7,8]。急诊工作中可见引起胸痛的疾病较多，主要可分为心血管因素和非心血管因素，其中心血管因素中以冠状动脉综合征最为常见，对机体危害加大[9]。临床上心包炎、肌肉骨骼疼痛、消化道溃疡等疾病均可引发胸痛，目前仅有一半患者留院观察从而排除冠状动脉综合征，但此类患者病死率远高于早期诊断干预患者[10]。因此如何快速有效确诊心源性疾病患者并进行危险分层是急诊分诊最基本的要求，也是衡量医院综合应激处理能力的重要考察指标[11,12]。

HEART评分是临床评估胸痛患者病情的重要考察指标，对判断典型胸痛患者具有较好的准确度，但缺乏敏感度、特异度较高的血栓形成标记物，对不典型胸痛患者易造成漏诊[13,14]。D二聚体是反映机体凝血与纤溶状态的特异性指标，在冠状动脉综合征、主动脉夹层破裂脑卒中等病变中具有较高的应用价值，增加后可提高对疾病的诊断和预后预测水平[15,16]。本次研究中发现，将改良HEART评分对患者进行危险分层后高危患者心血管不良事件发生率远高于中危和低危患者，此举能促进急诊中对低危患者的快速排除，及时发现高危患者并进行干预治疗。本次研究中发现胸痛患者就诊最主要的原因为心源性疾病，其中最常见的为冠状动脉综合征。Nonnenmacher等人[17]在总结了217例胸痛患者常规门诊发现，就诊原因以急性冠状动脉综合征最为常见，这与本次研究结果相符。在分析可能影响分诊准确度的因素中发现，患者文化程度及护理人员年资越高、病史越全面、病情越严重，分诊的准确度越高，此外，白天就诊正确率高于夜晚，推测原因可能是:(1)白天时段相对夜晚在岗人员较多，能有利于医疗工作的顺利进行，同时对突发状况具有较好的应急处理资源，有利于患者快速分诊和救治[18]。(2)文化程度越高，患者对疾病了解程度和对自身关注程度越高，对病情描述及反馈更真实，有利于医护人员快速分诊[19]。(3)护理人员年资越高，急诊分诊的工作经验越丰富，对于多种复杂病情的判断更为精准。(4)对病史了解越全面，有助于患者进行HEART评分分级，从而筛选出危险程度高的患者，而危险程度高患者往往具有更为严重的症状表现，也能利于医护人员将其分离出来[20]。本次多因素logistic回归分析显示，病史欠缺或较差、病情中高危是影响分诊正确的独立危险因素，提示临床工作中需全面采集患者病史，采用更为有效的分诊标准，从而提高分诊的准确度[21]。此外，可在夜间适当增加人员，以应对突发状况。对急诊分诊人员进行培训，提高对多种疾病认知。临床工作中还发现，部分患者个人隐私问题隐瞒病情，或因语言不通、口音等问题造成沟通障碍，均会对分诊的准确度造成影响[22]。因此在分诊过程中需掌握好沟通技巧，并给予患者及家属更多的耐心和理解，尽量帮助解决其合理要求。

综上所述，病史全面性、病情严重程度是影响急性非创伤性胸痛患者分诊正确的独立危险因素，临床工作中应尽量取得全面的病史资料，采用更有效的病情分级方法，从而提高患者分诊准确度。

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