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分析在门急诊老年患者中潜在的不适当用药

2020-01-09 320 上传者：管理员

摘要：目的：分析在门急诊老年患者中潜在的不适当用药，为临床合理用药提供有价值的参考。方法：根据《中国老年人潜在不适当用药目录》，利用处方点评软件，选取该院2018年6月的老年患者门急诊处方21661例，评价PIM使用情况。结果：发生至少1种PIM3993例（18.4%）。A级警示处方3021例，其中高风险警示处方2例（0.1%）；B级警示处方1076例，其中高风险警示处方501例（46.6%）。疾病状态下PIMA级警示处方125例。结论：我院老年人门急诊潜在不适当用药的情况较为严重，应引起临床重视，以提高老年人用药安全。

关键词：
临床合理用药
潜在不适当用药
老年患者
门急诊处方
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老年人常伴多种疾病，需联用多种药物，同时多存在与年龄相关的药动学、药效学改变及各器官、系统功能下降，用药不安全因素较多，更易引发药物不良反应（ADR）。笔者分析我院老年人潜在不适当用药（PIM）情况，为促进老年患者合理用药提供依据。

1、资料与方法

1.1 资料来源利用我院合理用药系统，按年龄排序获取2018年6月老年患者门急诊处方共21661例。1.2评价方法与标准记录处方中患者基本信息，包括年龄、性别、处方日期、疾病、临床诊断、治疗药物及药物使用情况等，以《中国老年人潜在不适当用药目录》判断标准为依据，将遴选出的药物按照德尔菲专家评分的高低分为高风险与低风险，并按照用药频度（某药物年消耗总剂量/该药的限定日剂量）高低分为A级警示药物（用药频度≥3000）与B级警示药物（用药频度＜3000）及疾病状态下PIM，结合药学专业知识分析。

2、结果

2.1 一般资料：21661例患者中，门诊18962例，其中男9308例，女9654例；急诊2699例，其中男1387例，女1312例。年龄61～101岁，平均75岁；平均用药品种5种。

2.2 PIM警示分类：21661例处方中，发生至少1种PIM3993例（18.4%）。A级警示处方3021例，其中高风险警示处方2例（0.1%），为消旋山莨菪碱片；低风险警示3019例（99.9%），排名前十的药物见表1。B级警示处方1076例，其中高风险警示处方501例（46.6%），低风险处方575例（53.4%），各排前五的药物见表2。

2.3 疾病状态下PIMA级警示处方125例处方按疾病系统分布如下：①心血管系统73例，其中治疗高血压用药不当56例（洛索洛芬钠片19例，塞来昔布胶囊18例，依托考昔片10例，布洛芬缓释胶囊6例，双氯芬酸钠肠溶片2例，氟比洛芬酯注射液1例），风险是水钠潴留导致高血压，建议换用对乙酰氨基酚或阿司匹林，密切监测血压；治疗心力衰竭用药不当17例，其中阿司匹林肠溶片（100mg）14例，盐酸地尔硫卓片3例，风险是液体潴留加重心力衰竭，建议避免使用。②泌尿系统28例，治疗肾功能不全用药不当，其中阿司匹林肠溶片（100mg）22例，阿司匹林肠溶片（25mg）、依托考昔片各2例，布洛芬缓释胶囊、酚麻美敏片各1例，风险是水钠潴留加重或导致肾衰竭，建议避免使用。③神经系统10例，其中治疗痴呆或认知功能受损用药不当8例（艾司唑仑片、氯硝西泮片各3例，阿普唑仑片2例），风险是中枢神经系统不良反应，建议避免使用；治疗谵妄用药不当2例，艾司唑仑片、氯硝西泮片各1例，风险是诱发或加重谵妄，建议避免用于有谵妄风险者，停药需缓慢。④消化系统4例，治疗消化性溃疡用药不当，其中阿司匹林肠溶片（100mg）2例，洛索洛芬钠片、依托考昔片各1例，风险是加重原发溃疡或导致新溃疡，建议避免使用。⑤内分泌系统4例，治疗糖尿病用药不当，醋酸泼尼松片4例，风险是长期使用加重糖尿病，建议采用吸入糖皮质激素，密切监测血糖。⑥呼吸系统1例，治疗COPD用药不当，艾司唑仑片1例，有呼吸抑制风险，谨慎使用。⑦痛风5例，不当使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片3例，氯沙坦钾氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片各1例，有加重或导致痛风的风险，建议换其他降压药。按药品分类，其中非甾体抗炎药102例（81.6%）。

表1 A级警示低风险的PIM处方

表2 B级警示的PIM处方

3、讨论

本文结果显示，21661例处方中至少1种PIM检出率18.4%，略高于国内相关研究报道结果[1-2]，可能与患者身体状况、医师处方习惯、医院药品种类不同有关。从表1、2中可见，老年患者不适当用药在神经系统、血液系统，内分泌系统、呼吸系统、解热镇痛抗炎药物检出率较高，其中PIM检出率最高的艾司唑仑处方在方便门诊有412例，占全部709例艾司唑仑的58.1%；原因可能与方便门诊有一位年长的主任医师长期坐诊导致PIM处方较高，也可能与老年人失眠症状较常见而长期使用产生依赖性。因此，对于睡眠障碍的老年患者，应先考虑非药物治疗，培养良好的作息规律，再适当结合小剂量短效镇静催眠药物治疗。

本文疾病状态下PIMA级警示处方按药品分类，其中非甾体抗炎药占81.6%。非甾体抗炎药具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用。由于慢性疼痛的发病率随年龄增长呈上升趋势，半数以上老年人患有慢性疼痛病史，这类药物在老年人群中普遍使用。但该类药物会对肾血流产生影响，应避免用于慢性肾病及心力衰竭患者[3]；对胃肠道损伤作用强，部分患者会发生消化性溃疡甚至出血。老年患者应尽量避免长期使用该类药物，若必须使用同时用保护胃黏膜药物，以减少胃肠道不良反应。熊婷等[4]指出，疾病状态下PIM可增加老年人ADR的发生率。因此，医师选择药物时应分清轻重缓急，选择合理药物，且定期结合患者疾病状态对药物进行调整。

我院开展合理用药处方点评已多年，其中门急诊处方点评是减少门急诊不适当用药的重要手段之一。本文结果显示，我院老年门急诊患者PIM发生率较高，鉴于此医院可采取以下措施改善老年患者的用药品质，减少不良反应发生的风险。①临床药师应充分考虑我国老年患者的用药实际情况，合理应用老年人PIM判断标准及其他老年患者用药标准，认真审核老年患者用药处方，对不合理处方进行动态监测和有效干预，让医师及时了解并改进存在的问题，进一步提高处方质量。②临床医师要严格掌握药物的应用指征，结合老年患者用药特点，对疾病进行系统、个体化给药。规范处方，对不合理处方进行及时修正，避免使用具有PIM风险的药物。③开展以老年人临床药学为专题的处方点评工作，让临床医师和药师共同参与和探讨不合理处方，提高对老年人用药的认识。做到开方、审方与监管相结合，促进我国老年患者临床合理用药。

参考文献：

[1]蹇在金.老年人潜在不适当用药的Beers标准再次更新[J].医学新知杂志,2013,23(3):152.

[2]梁华玉,张兰,邢晓璇,等.中国六城市门急诊老年患者潜在不适当用药情况及影响因素分析[J].药物不良反应杂志,2017,19(1):22.

[3]沈闻文.非甾体抗炎药物用药的合理性及临床应用浅探[J].中西医结合心血管病电子杂志,2018,6(14):161.

[4]熊婷,吴方建.基于Beers标准的门诊老年慢性病患者潜在性不适当用药调查[J].药物流行病学杂志,2015,24(5):289.

曾婧婕,苏银法,翁约约.我院门急诊老年患者潜在不适当用药分析[J].中国乡村医药,2019,26(21):31-33.