摘要:目的:分析在门急诊老年患者中潜在的不适当用药,为临床合理用药提供有价值的参考。方法:根据《中国老年人潜在不适当用药目录》,利用处方点评软件,选取该院2018年6月的老年患者门急诊处方21661例,评价PIM使用情况。结果:发生至少1种PIM3993例(18.4%)。A级警示处方3021例,其中高风险警示处方2例(0.1%);B级警示处方1076例,其中高风险警示处方501例(46.6%)。疾病状态下PIMA级警示处方125例。结论:我院老年人门急诊潜在不适当用药的情况较为严重,应引起临床重视,以提高老年人用药安全。
老年人常伴多种疾病,需联用多种药物,同时多存在与年龄相关的药动学、药效学改变及各器官、系统功能下降,用药不安全因素较多,更易引发药物不良反应(ADR)。笔者分析我院老年人潜在不适当用药(PIM)情况,为促进老年患者合理用药提供依据。
1、资料与方法
1.1 资料来源 利用我院合理用药系统,按年龄排序获取2018年6月老年患者门急诊处方共21661例。1.2评价方法与标准记录处方中患者基本信息,包括年龄、性别、处方日期、疾病、临床诊断、治疗药物及药物使用情况等,以《中国老年人潜在不适当用药目录》判断标准为依据,将遴选出的药物按照德尔菲专家评分的高低分为高风险与低风险,并按照用药频度(某药物年消耗总剂量/该药的限定日剂量)高低分为A级警示药物(用药频度≥3000)与B级警示药物(用药频度<3000)及疾病状态下PIM,结合药学专业知识分析。
2、结果
2.1 一般资料:21661例患者中,门诊18962例,其中男9308例,女9654例;急诊2699例,其中男1387例,女1312例。年龄61~101岁,平均75岁;平均用药品种5种。
2.2 PIM警示分类:21661例处方中,发生至少1种PIM3993例(18.4%)。A级警示处方3021例,其中高风险警示处方2例(0.1%),为消旋山莨菪碱片;低风险警示3019例(99.9%),排名前十的药物见表1。B级警示处方1076例,其中高风险警示处方501例(46.6%),低风险处方575例(53.4%),各排前五的药物见表2。
2.3 疾病状态下PIMA级警示处方125例处方按疾病系统分布如下:①心血管系统73例,其中治疗高血压用药不当56例(洛索洛芬钠片19例,塞来昔布胶囊18例,依托考昔片10例,布洛芬缓释胶囊6例,双氯芬酸钠肠溶片2例,氟比洛芬酯注射液1例),风险是水钠潴留导致高血压,建议换用对乙酰氨基酚或阿司匹林,密切监测血压;治疗心力衰竭用药不当17例,其中阿司匹林肠溶片(100mg)14例,盐酸地尔硫卓片3例,风险是液体潴留加重心力衰竭,建议避免使用。②泌尿系统28例,治疗肾功能不全用药不当,其中阿司匹林肠溶片(100mg)22例,阿司匹林肠溶片(25mg)、依托考昔片各2例,布洛芬缓释胶囊、酚麻美敏片各1例,风险是水钠潴留加重或导致肾衰竭,建议避免使用。③神经系统10例,其中治疗痴呆或认知功能受损用药不当8例(艾司唑仑片、氯硝西泮片各3例,阿普唑仑片2例),风险是中枢神经系统不良反应,建议避免使用;治疗谵妄用药不当2例,艾司唑仑片、氯硝西泮片各1例,风险是诱发或加重谵妄,建议避免用于有谵妄风险者,停药需缓慢。④消化系统4例,治疗消化性溃疡用药不当,其中阿司匹林肠溶片(100mg)2例,洛索洛芬钠片、依托考昔片各1例,风险是加重原发溃疡或导致新溃疡,建议避免使用。⑤内分泌系统4例,治疗糖尿病用药不当,醋酸泼尼松片4例,风险是长期使用加重糖尿病,建议采用吸入糖皮质激素,密切监测血糖。⑥呼吸系统1例,治疗COPD用药不当,艾司唑仑片1例,有呼吸抑制风险,谨慎使用。⑦痛风5例,不当使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片3例,氯沙坦钾氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片各1例,有加重或导致痛风的风险,建议换其他降压药。按药品分类,其中非甾体抗炎药102例(81.6%)。
表1 A级警示低风险的PIM处方
表2 B级警示的PIM处方
3、讨论
本文结果显示,21661例处方中至少1种PIM检出率18.4%,略高于国内相关研究报道结果[1-2],可能与患者身体状况、医师处方习惯、医院药品种类不同有关。从表1、2中可见,老年患者不适当用药在神经系统、血液系统,内分泌系统、呼吸系统、解热镇痛抗炎药物检出率较高,其中PIM检出率最高的艾司唑仑处方在方便门诊有412例,占全部709例艾司唑仑的58.1%;原因可能与方便门诊有一位年长的主任医师长期坐诊导致PIM处方较高,也可能与老年人失眠症状较常见而长期使用产生依赖性。因此,对于睡眠障碍的老年患者,应先考虑非药物治疗,培养良好的作息规律,再适当结合小剂量短效镇静催眠药物治疗。
本文疾病状态下PIMA级警示处方按药品分类,其中非甾体抗炎药占81.6%。非甾体抗炎药具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用。由于慢性疼痛的发病率随年龄增长呈上升趋势,半数以上老年人患有慢性疼痛病史,这类药物在老年人群中普遍使用。但该类药物会对肾血流产生影响,应避免用于慢性肾病及心力衰竭患者[3];对胃肠道损伤作用强,部分患者会发生消化性溃疡甚至出血。老年患者应尽量避免长期使用该类药物,若必须使用同时用保护胃黏膜药物,以减少胃肠道不良反应。熊婷等[4]指出,疾病状态下PIM可增加老年人ADR的发生率。因此,医师选择药物时应分清轻重缓急,选择合理药物,且定期结合患者疾病状态对药物进行调整。
我院开展合理用药处方点评已多年,其中门急诊处方点评是减少门急诊不适当用药的重要手段之一。本文结果显示,我院老年门急诊患者PIM发生率较高,鉴于此医院可采取以下措施改善老年患者的用药品质,减少不良反应发生的风险。①临床药师应充分考虑我国老年患者的用药实际情况,合理应用老年人PIM判断标准及其他老年患者用药标准,认真审核老年患者用药处方,对不合理处方进行动态监测和有效干预,让医师及时了解并改进存在的问题,进一步提高处方质量。②临床医师要严格掌握药物的应用指征,结合老年患者用药特点,对疾病进行系统、个体化给药。规范处方,对不合理处方进行及时修正,避免使用具有PIM风险的药物。③开展以老年人临床药学为专题的处方点评工作,让临床医师和药师共同参与和探讨不合理处方,提高对老年人用药的认识。做到开方、审方与监管相结合,促进我国老年患者临床合理用药。
参考文献:
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2021-01-06处方是医师在诊疗过程中开具的具有法律、经济层面的书面凭证,其质量直接体现临床医师的医疗质量和合理用药水平。处方点评是推动医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分,提高临床药物治疗学水平的重要手段。为提升医院门急诊处方质量,更好地保障患者用药安全,医院一直坚持开展门急诊处方点评工作。
2020-07-29处方点评是通过对门诊、急诊用药处方合理性进行评价,了解临床医师用药情况、促进临床合理用药、改善医疗质量重要手段[1]。为督促临床医师用药规范化、合理化,提高处方质量,减少医疗纠纷,我院2017年8月开始实施新处方点评管理制度,有关部门采取一系列强有力的处罚措施,收效颇佳。
2020-07-29处方点评是持续改进医疗质量和药品临床应用管理的重要组成部分,是提高临床药物治疗学水平的重要手段[1]。处方合格率更是医院等级评审中药学方面的硬性指标之一[2]。处方在规范医疗活动、控制医疗质量、保障患者治疗效果和维护医患双方权益上发挥着极为重要的作用。
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2020-07-29急诊科作为医院接诊病人最多的科室之一[1],多数患者病情危急,通常需要经由静脉滴注输液给药,达到使药物快速生效、帮助患者尽快脱离危险期的目的[2]。急诊输液室接收患者病种较多,同时因接诊人数较多,护理人员工作繁忙,多种因素结合下,极易导致用药风险的发生,导致患者病情加剧[4]。因此,加强急诊输液用药管理,规避用药风险,非常必要[5]。
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